Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими грипп и ОРВИ с поражениями нервной системы
Нервно-психические изменения у детей после гриппа отмечены многими авторами. Частота возникновения и полиморфизм указанных нарушений у детей, возможно, объясняются анатомо-физиологическими особенностями первой системы, необычайно чувствительной к инфекционно-токсическим воздействиям.
Основным нарушением, возникающим у детей после гриппа, является астения, имеющая свои особенности в зависимости от возраста. У маленьких детей астенические состояния чаще проявляются астено-гипердинамическим синдромом, у старших - астено-апатическим состоянием. Т. Н. Симпсон указывает, что для церебральной астении ребенка характерны истощаемость, раздражительность, проявляющиеся аффективными вспышками, а также двигательная расторможенность, суетливость, подвижность. Указанные изменения наблюдали после гриппа Е. О. Горелик, И. К. Пашквер, З. М. Французова.
Длительные астенические состояния, развивающиеся у детей после гриппа, могут привести к нарушениям памяти, задержке психического развития и снижению умственных способностей.
В ряде работ имеются указания на появление после гриппа анорексии, повышенной потливости, сосудистой лабильности, длительного субфебрилитета, расстройств сна. Перечисленные симптомы позволили исследователям говорить о поражении диэнцефальной области. К аналогичным выводам приходит на основании своих исследований В. С. Маницына, отметившая у детей после гриппа диэнцефальную патологию в форме нейроэндокринных и вегетативно-сосудистых симптомов, диэнцефальной эпилепсии, нейромышечных и нейродистрофических синдромов. О диэнцефальной эпилепсии писала еще Л. В. Панфиленкова, наблюдавшая у детей после гриппа развитие своеобразных кризов с приступами страха с насильственно-ипохондрическими переживаниями и вестибулярными нарушениями.
Об эндокринных нарушениях, развивающихся после гриппа у детей, имеются указания лишь в отдельных работах.
В значительной степени после гриппа страдает эмоциональная сфера ребенка. Д. Н. Исаев отмечал у детей послегриппозные осложнения в форме психозов, в которых на первый план выступали эмоциональные расстройства. Об этом же говорят данные Ф. Я. Кацнельсон, описавшей у детей после гриппа расстройство настроения с преобладанием депрессии. Отмечено развитие аментивно-делириозного синдрома, психосенсорных изменений, нарушения восприятия окружающего с недостаточной ориентацией.
Помимо психических изменений, после гриппа возникают неврологические расстройства: нарушения слуха, зрения, речи, движений, судорожные приступы.
Большинство перечисленных работ принадлежит психоневрологам, к которым обращались больные с тяжелыми резидуальными явлениями, развившимися после гриппа. К сожалению, такое изучение не всегда давало возможность правильно судить о непосредственной связи тяжелых резидуальных явлений с перенесенным гриппом, так как у большинства больных этот диагноз не был подтвержден вирусологически. Кроме того, о характере изменений нервной системы в острую фазу болезни большинство авторов судили только на основании анамнестических данных. Наконец, такое изучение создавало ложное впечатление о большой частоте и тяжести неврологических поражений, связанных с гриппом, так как в основном к психоневрологам обращались больные с серьезными последствиями, а более легкие формы поражения не учитывались.
Более ценными являются работы последних лет, построенные на основе непрерывных наблюдений как в острую фазу болезни, так и в катамнезе. Н. М. Златковская у больных с поражениями нервной системы при гриппе и энтеровирусной инфекции обнаружила в катамнезе функциональные нарушения в виде астении, вялости, снижения аппетита, рассеянности. Тяжелых резидуальных явлений не отмечалось. Об аналогичных результатах исследований сообщают Р. М. Пратусевич и Н. Н. Бурмистрова. Явления астении, вегетативной лабильности и эмоциональной неуравновешенности отметила Ж. М. Минасян, наблюдая детей в катамнезе после перенесенного гриппа с менингеальными явлениями. Частота возникновения указанных синдромов стояла в прямой зависимости от тяжести течения заболевания в острый период и преморбидных особенностей организма.
О длительных вегетативных расстройствах после гриппа говорят наблюдения Л. А. Поповой, отметившей сердечно-сосудистые дисфункции и изменения электрокардиограммы, а также исследования Н. И. Кудашова, показавшего отсутствие нормализации нейромедиаторов крови. Вегетативные дисфункции также зависели от тяжести заболевания в остром периоде и преморбидных особенностей организма.
Преморбидному состоянию ребенка в развитии постгриппозных остаточных явлений со стороны нервной системы придается огромное значение. Установлена важная роль преморбидного состояния в развитии острого периода заболевания, в исходе болезни и, наконец, в формировании резидуальных явлений.
Е. О. Горелик большое значение в неблагоприятном течении постгриппозного репарационного периода придает ранней церебральной недостаточности (судороги, рахитическая гидроцефалия, повышенная возбудимость, черепные травмы в анамнезе). Д. Н. Исаев при описании постгриппозных психозов подчеркивает значение наследственной отягощенности.
Большинство изменений нервной системы развивается у больных гриппом. При аденовирусной и парагриппозной инфекции они возникают редко, поэтому и катамнестические наблюдения проводились исследователями в основном за больными, перенесшими грипп. Работы, посвященные развитию детей после парагриппозной и аденовирусной инфекции, единичны и противоречивы.
З. М. Французова и М. В. Горячина обращают внимание на развитие более глубокого и продолжительного астенического синдрома у детей, перенесших аденовирусную инфекцию. После гриппа явления астении были менее длительные. В то же время Ж. М. Минасян, наблюдавший развитие менингеальных явлений у детей в острую фазу гриппа, парагриппа и аденовирусной инфекции, не удалось проследить в катамнезе зависимость частоты остаточных явлений от этиологии заболевания.
С целью изучения функционального состояния центральной нервной системы у больных с постгриппозными осложнениями некоторыми авторами проводились электроэнцефалографические исследования. Нарушения, выявленные на электроэнцефалограмме больных после гриппа, чаще всего указывали на явления торможения в центральной нервной системе.
Эти изменения в основном регистрировались у больных с постинфекционной астенией.
С целью изучения состояния здоровья и особенностей развития ребенка после выписки из стационара нами проведено катамнестическое обследование 200 детей. Наблюдения велись спустя 1-2 месяца после выписки из стационара и в дальнейшем на протяжении 1-7 лет.
Из 200 детей, обследованных в катамнезе, в острую фазу болезни отмечались следующие синдромы: нейротоксический - у 75, нейротоксический синдром с судорогами- у 61, менингеальный - у 30, энцефалитический- у 21, энцефалит - у 13 детей. Этиологический диагноз был следующий: грипп А2 - у 101, грипп В - у 20, парагриппозная инфекция - у 19, аденовирусная - у 10, смешанная инфекция - у 29 детей. У 21 ребенка диагноз респираторной вирусной инфекции установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.
В дальнейшем нормально развивались 126 детей (63%). Никаких изменений со стороны нервной системы, отклонений в поведении и развитии у них не отмечалось. У 74 детей (37%) обнаружены нарушения, которые у большинства носили функциональный характер; только у двоих выявлены тяжелые органические поражения нервной системы. Непродолжительные и слабо выраженные функциональные нарушения в виде астении, эмоциональной и вегетативной лабильности отнесены к группе легких изменений.
Функциональные нарушения, носившие более выраженный и продолжительный характер, считались изменениями средней тяжести. У части детей этой группы функциональным нарушениям сопутствовали легкие неврологические синдромы (высокие сухожильные рефлексы, клонус стоп и т. д.).
При анализе наших исследований выявлено, что частота и выраженность изменений нервной системы в катамнезе зависели от тяжести поражения нервной системы в острую фазу болезни.
Из 80 детей с тяжелыми изменениями нервной системы в острую фазу болезни почти у половины наблюдались изменения в катамнезе. Из 120 детей, перенесших заболевание средней тяжести, в катамнезе у 1/3 отмечены нарушения, протекавшие чаще в легкой форме. Нарушения в нервно-психическом статусе встречались примерно с одинаковой частотой как у детей, перенесших изменения нервной системы в возрасте до 3 лет, так и у детей более старшего возраста.
Большого внимания заслуживает анализ данных о роли преморбидных особенностей организма в исходе заболевания. Сложность решения этого вопроса очевидна, ибо трудно правильно оценить состояние ребенка до болезни. Не всегда просто решить, какой из факторов в анамнезе является неблагоприятным. В каждом отдельном случае мы приходили к определенному заключению только после тщательных сопоставлений данных анамнеза, клиники и длительных катамнестических наблюдений.
Из 74 детей, у которых при катамнестическом обследовании наблюдались те или иные остаточные явления, неблагоприятное влияние различных факторов, по данным анамнеза, предполагалось у 40 (более чем у половины). Из 126 детей, развивавшихся после заболевания нормально, подобные анамнестические данные отмечены у 39, т. е. приблизительно у 1/3.
Особенно отчетливо проявлялась роль преморбидной отягощенности в формировании резидуальных явлений в группе детей, перенесших респираторную вирусную инфекцию с судорогами. У подавляющего большинства из них (у 17 и 23) отмечался неблагоприятный преморбидный фон (судороги, появлявшиеся при гипертермии, патология во время родов и др.).
Мы обратили внимание на зависимость частоты остаточных явлений в катамнезе от характера поражения нервной системы в остром периоде заболевания. Меньше, всего остаточных явлений наблюдается у детей, перенесших респираторную вирусную инфекцию с нейротоксическими симптомами, что, очевидно, связано с более легким характером неврологических нарушений у больных этой группы. С наибольшим постоянством остаточные явления встречались у детей, имевших в остром периоде заболевания нейротоксический синдром с судорогами и менингеальный синдром, а также у больных, перенесших энцефалит. Более частое обнаружение остаточных явлений у больных с судорожным синдромом, по-видимому, связано с преморбидными особенностями этой группы, детей.
Остаточные изменения, выявляемые довольно часто у больных с менингеальным синдромом, могут быть объяснены особенностями острого периода заболевания. Менингеальный синдром, как правило, возникал при тяжелой интоксикации и сопровождался выраженной ликворной гипертензией. Очевидно, именно в результате тяжелой интоксикации и высокого внутричерепного давления, которое держится довольно долго, и возникают в дальнейшем частые нарушения функционального состояния нервной системы.
Как было сказано выше, остаточные явления довольно часто отмечаются у детей, перенесших энцефалит, и нередко носят тяжелый характер. В последние годы благодаря мощной комплексной терапии с включением гормонов, антигистаминных препаратов, энергичной дегидратации, дезинтоксикационных средств исходы энцефалитов стали гораздо благоприятнее. Из 6 детей с тяжелым энцефалитом, находившихся в последние годы в инфекционной клинике Института педиатрии АМН, в дальнейшем нормальное развитие отмечено у 4, легкие нарушения - у 2 детей. Из 7 больных, лечившихся в клинике в прошлые годы и не получавших современную комплексную терапию, нормально развивались 2, нарушения средней тяжести наблюдались у 3 и тяжелые - у 2 детей.
Определить частоту нервно-психических нарушений в катамнезе в зависимости от этиологии заболевания нам не удалось из-за численной неравноценности групп с различными инфекциями, а также невозможности выделить этиологический фактор из всех факторов, влияющих на формирование резидуальных явлений. Характер нервно-психических нарушений в катамнезе был различен.
Наиболее часто отмечалась церебральная астения (у 49 детей из 74 с остаточными явлениями). Церебральная астения проявлялась разнообразными симптомами (резкая истощаемость, вялость, легкая утомляемость, неспособность к длительному сосредоточенному напряжению, беспричинные капризы, рассеянность, изменение поведения). У школьников отмечались снижение успеваемости, медлительность в приготовлении уроков, плохое запоминание прочитанного. У детей в возрасте до 3-5 лет имелись определенные особенности в проявлении этого синдрома (повышенная раздражительность, возбудимость, излишняя подвижность, частые капризы).
Вторым по частоте синдромом были эмоциональные нарушения. Они заключались в быстрой смене настроения, обидчивости, излишней впечатлительности, приступах агрессивности, злости, сменявшихся угнетенностью и плаксивостью.
У 30 детей отмечены выраженные вегетативные нарушения. Постоянными симптомами были лабильность пульса, колебания кровяного давления, бледность, легкая игра вазомоторов лица, гипергидроз, холодные конечности. Отмечались также плохой аппетит, склонность к рвоте при насильственном кормлении. У 12 детей был длительный субфебрилитет при отсутствии каких-либо воспалительных процессов. Все эти симптомы косвенно указывали на поражение диэнцефальной области. Длительность указанных нарушений 1-3 месяца, реже до 4-6 месяцев.
У 32 детей (16%) наблюдался гипертензионный синдром, проявлявшийся упорными жалобами на головную боль, особенно при умственном напряжении, физическом утомлении. Иногда головная боль сопровождалась тошнотой и рвотой. На рентгенограммах черепа у части детей обнаружены изменения, заключавшиеся в появлении пальцевых вдавлений. Гипертензионный синдром в основном имелся у детей, перенесших грипп с менингеальными симптомами. Длительность гипертензионного синдрома была различной: в основном 3-6 месяцев, реже 1-2 года. У 12 детей указанные симптомы появились лишь спустя 1-2 месяца после выписки из отделения. Возможно, здесь сыграло роль изменение режима. После длительного щадящего режима дети были переведены на общий режим (ежедневное посещение школы, физические упражнения, излишние развлечения, сопровождавшиеся усталостью, и т. д.). У 8 детей указанные симптомы возникли после повторного легкого респираторного заболевания.
У 8 из 28 детей, перенесших судороги в остром периоде респираторного вирусного заболевания, в дальнейшем отмечены повторные судороги. У 5 детей судороги развились на высоте гипертермии, сопровождавшей различные заболевания, у 3 характер судорог (был несколько иной. Вое трое были из группы больных, у которых еще в остром периоде был заподозрен эпилептиформный синдром. Приступы протекали тяжело: носили генерализованный характер, сопровождались цианозом, непроизвольным мочеиспусканием и последующим сном. За время катамнестических наблюдений (2-5 лет) значительно изменилась личность этих больных; развились упрямство, злобность, агрессивность. При исследовании электроэнцефалограммы выявлены острые волны, гиперсинхронные разряды. На основании динамики заболевания, характера приступа и электроэнцефалографических данных у этих детей установлен диагноз эпилепсии. В таких случаях нет оснований связывать появление эпилепсии с перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Однако можно предполагать, что последняя обострила патологию, имевшую место до болезни.
Неврологические симптомы, обнаруженные при катамнестическом обследовании, в большинстве своем держались недолго и заключались в легкой слабости какой-либо пары черепно-мозговых нервов, высоких сухожильных рефлексах, анизорефлексии, клонусе стоп, треморе рук. Упорными и длительными неврологические симптомы были только у детей, перенесших энцефалит.
Частота остаточных явлений была значительно ниже в той группе детей, у которых дома соблюдался правильный режим и выполнялись все указания, данные родителям перед выпиской. В периоде репарации необходимо создать оптимальные условия. Должны быть продуманы все практические советы в отношении каждого ребенка.
Дети с изменениями, выявленными при катамнестическом обследовании, получали необходимые рекомендации по организации правильного режима и лечения. При церебральной астении важное значение придавалось созданию необходимого режима: удлинение ночного и дневного сна, длительное пребывание на воздухе, уменьшение школьной нагрузки (дополнительный свободный день в неделю), временное освобождение от усиленных занятий физкультурой с (рекомендацией ежедневной утренней гимнастики, назначение витаминов, особенно группы В, препаратов, содержащих фосфор, усиленное, полноценное питание.
При выраженной эмоциональной лабильности и вегетативной неуравновешенности, помимо общеукрепляющего лечения, давались препараты валерианы, брома.
При гипертензионном синдроме проводился курс лечения диакарбом или назначались сернокислая магнезия, щадящий режим, общеукрепляющая терапия.
При повторных судорогах и выраженных изменениях электроэнцефалограммы детей направляли к психоневрологам, ставили на специальный учет и проводили противоэпилептическое лечение. Больных с тяжелыми последствиями помещали в специализированные стационары. Всех детей, перенесших грипп и другие респираторные вирусные инфекции с неврологическими расстройствами, на 6 месяцев освобождали от профилактических прививок.
Патогенез остаточных явлений сложен. Очевидно, большое значение имеет степень повреждения функции нервных клеток в остром периоде заболевания. Об этом говорит факт, отмеченный нами и другими исследователями: функциональные явления более часто обнаруживаются у больных, перенесших тяжелые нервные расстройства в острой фазе болезни.
Повреждение нервной системы в остром периоде заболевания зависит как от тяжести интоксикации, так и от степени нарушения обменных процессов, расстройств гемо- и ликвородинамики, гипоксии, возникающих в ответ на внедрение вируса. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции изменяют иммунобиологические особенности организма: снижаются функции неспецифического иммунитета, повышается сенсибилизация организма и нарушаются функции симпатоадреналовой системы, что, несомненно, способствует развитию постинфекционных осложнений.
В исходе заболевания немаловажную роль играет степень компенсаторных возможностей организма. Прежде всего необходимо учитывать преморбидное состояние организма. Здоровый ребенок, несмотря на тяжесть первоначальной интоксикации, путем мобилизации всех компенсаторных механизмов справляется с инфекцией. Дети с преморбидной отягощенностью, у которых нарушены компенсаторные механизмы, переносят инфекцию гораздо хуже. В их организме долго не нормализуются нарушенные функции, следствием чего и являются резидуальные расстройства.
Степень компенсации нарушенных функций зависит также от условий режима и среды, в которые ребенок попадает после болезни. При создании оптимальных условий внешней среды частота остаточных явлений значительно снижается. Несомненную помощь в нормализации организма оказывает правильная комплексная терапия, примененная в остром периоде заболевания.
Мы уже говорили о том, что особенно часто и длительно при респираторных вирусных инфекциях повреждается диэнцефальная область. На основании катамнестических наблюдений можно также отметить, что повреждения в этой области держатся длительно. Выраженные симптомы вегетативно-сосудистых нарушений, отсутствие нормализации минерального обмена и нейромедиаторов крови в репарационном периоде, длительная регистрация на электроэнцефалограмме соответствующих нарушений подтверждают это положение.
В результате длительных нарушений в диэнцефальной области, очевидно, происходят расстройства гемо- и ликвородинамики, выражающиеся как клинически, так и электроэнцефалографически. Ликворная гипертензия имеет немаловажное значение в патогенезе резидуальных явлений.
Из сказанного вытекают следующие выводы. Для уменьшения резидуальных явлений необходимо усилить терапевтические мероприятия в остром периоде заболевания, особо обратить внимание на группу детей с преморбидной отягощенностью, четко продумать режим и создать оптимальные условия внешней среды в репарационном периоде, проводить длительное диспансерное наблюдение с целью правильной оценки состояния ребенка и в случае необходимости своевременного терапевтического вмешательства.
В связи со сказанным возникает вопрос о целесообразности создания санаториев, специальных лесных школ и дошкольных учреждений для детей, перенесших респираторно-вирусные и другие заболевания с поражением центральной нервной системы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо
Основным нарушением, возникающим у детей после гриппа, является астения, имеющая свои особенности в зависимости от возраста. У маленьких детей астенические состояния чаще проявляются астено-гипердинамическим синдромом, у старших - астено-апатическим состоянием. Т. Н. Симпсон указывает, что для церебральной астении ребенка характерны истощаемость, раздражительность, проявляющиеся аффективными вспышками, а также двигательная расторможенность, суетливость, подвижность. Указанные изменения наблюдали после гриппа Е. О. Горелик, И. К. Пашквер, З. М. Французова.
Длительные астенические состояния, развивающиеся у детей после гриппа, могут привести к нарушениям памяти, задержке психического развития и снижению умственных способностей.
В ряде работ имеются указания на появление после гриппа анорексии, повышенной потливости, сосудистой лабильности, длительного субфебрилитета, расстройств сна. Перечисленные симптомы позволили исследователям говорить о поражении диэнцефальной области. К аналогичным выводам приходит на основании своих исследований В. С. Маницына, отметившая у детей после гриппа диэнцефальную патологию в форме нейроэндокринных и вегетативно-сосудистых симптомов, диэнцефальной эпилепсии, нейромышечных и нейродистрофических синдромов. О диэнцефальной эпилепсии писала еще Л. В. Панфиленкова, наблюдавшая у детей после гриппа развитие своеобразных кризов с приступами страха с насильственно-ипохондрическими переживаниями и вестибулярными нарушениями.
Об эндокринных нарушениях, развивающихся после гриппа у детей, имеются указания лишь в отдельных работах.
В значительной степени после гриппа страдает эмоциональная сфера ребенка. Д. Н. Исаев отмечал у детей послегриппозные осложнения в форме психозов, в которых на первый план выступали эмоциональные расстройства. Об этом же говорят данные Ф. Я. Кацнельсон, описавшей у детей после гриппа расстройство настроения с преобладанием депрессии. Отмечено развитие аментивно-делириозного синдрома, психосенсорных изменений, нарушения восприятия окружающего с недостаточной ориентацией.
Помимо психических изменений, после гриппа возникают неврологические расстройства: нарушения слуха, зрения, речи, движений, судорожные приступы.
Большинство перечисленных работ принадлежит психоневрологам, к которым обращались больные с тяжелыми резидуальными явлениями, развившимися после гриппа. К сожалению, такое изучение не всегда давало возможность правильно судить о непосредственной связи тяжелых резидуальных явлений с перенесенным гриппом, так как у большинства больных этот диагноз не был подтвержден вирусологически. Кроме того, о характере изменений нервной системы в острую фазу болезни большинство авторов судили только на основании анамнестических данных. Наконец, такое изучение создавало ложное впечатление о большой частоте и тяжести неврологических поражений, связанных с гриппом, так как в основном к психоневрологам обращались больные с серьезными последствиями, а более легкие формы поражения не учитывались.
Более ценными являются работы последних лет, построенные на основе непрерывных наблюдений как в острую фазу болезни, так и в катамнезе. Н. М. Златковская у больных с поражениями нервной системы при гриппе и энтеровирусной инфекции обнаружила в катамнезе функциональные нарушения в виде астении, вялости, снижения аппетита, рассеянности. Тяжелых резидуальных явлений не отмечалось. Об аналогичных результатах исследований сообщают Р. М. Пратусевич и Н. Н. Бурмистрова. Явления астении, вегетативной лабильности и эмоциональной неуравновешенности отметила Ж. М. Минасян, наблюдая детей в катамнезе после перенесенного гриппа с менингеальными явлениями. Частота возникновения указанных синдромов стояла в прямой зависимости от тяжести течения заболевания в острый период и преморбидных особенностей организма.
О длительных вегетативных расстройствах после гриппа говорят наблюдения Л. А. Поповой, отметившей сердечно-сосудистые дисфункции и изменения электрокардиограммы, а также исследования Н. И. Кудашова, показавшего отсутствие нормализации нейромедиаторов крови. Вегетативные дисфункции также зависели от тяжести заболевания в остром периоде и преморбидных особенностей организма.
Преморбидному состоянию ребенка в развитии постгриппозных остаточных явлений со стороны нервной системы придается огромное значение. Установлена важная роль преморбидного состояния в развитии острого периода заболевания, в исходе болезни и, наконец, в формировании резидуальных явлений.
Е. О. Горелик большое значение в неблагоприятном течении постгриппозного репарационного периода придает ранней церебральной недостаточности (судороги, рахитическая гидроцефалия, повышенная возбудимость, черепные травмы в анамнезе). Д. Н. Исаев при описании постгриппозных психозов подчеркивает значение наследственной отягощенности.
Большинство изменений нервной системы развивается у больных гриппом. При аденовирусной и парагриппозной инфекции они возникают редко, поэтому и катамнестические наблюдения проводились исследователями в основном за больными, перенесшими грипп. Работы, посвященные развитию детей после парагриппозной и аденовирусной инфекции, единичны и противоречивы.
З. М. Французова и М. В. Горячина обращают внимание на развитие более глубокого и продолжительного астенического синдрома у детей, перенесших аденовирусную инфекцию. После гриппа явления астении были менее длительные. В то же время Ж. М. Минасян, наблюдавший развитие менингеальных явлений у детей в острую фазу гриппа, парагриппа и аденовирусной инфекции, не удалось проследить в катамнезе зависимость частоты остаточных явлений от этиологии заболевания.
С целью изучения функционального состояния центральной нервной системы у больных с постгриппозными осложнениями некоторыми авторами проводились электроэнцефалографические исследования. Нарушения, выявленные на электроэнцефалограмме больных после гриппа, чаще всего указывали на явления торможения в центральной нервной системе.
Эти изменения в основном регистрировались у больных с постинфекционной астенией.
С целью изучения состояния здоровья и особенностей развития ребенка после выписки из стационара нами проведено катамнестическое обследование 200 детей. Наблюдения велись спустя 1-2 месяца после выписки из стационара и в дальнейшем на протяжении 1-7 лет.
Из 200 детей, обследованных в катамнезе, в острую фазу болезни отмечались следующие синдромы: нейротоксический - у 75, нейротоксический синдром с судорогами- у 61, менингеальный - у 30, энцефалитический- у 21, энцефалит - у 13 детей. Этиологический диагноз был следующий: грипп А2 - у 101, грипп В - у 20, парагриппозная инфекция - у 19, аденовирусная - у 10, смешанная инфекция - у 29 детей. У 21 ребенка диагноз респираторной вирусной инфекции установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.
В дальнейшем нормально развивались 126 детей (63%). Никаких изменений со стороны нервной системы, отклонений в поведении и развитии у них не отмечалось. У 74 детей (37%) обнаружены нарушения, которые у большинства носили функциональный характер; только у двоих выявлены тяжелые органические поражения нервной системы. Непродолжительные и слабо выраженные функциональные нарушения в виде астении, эмоциональной и вегетативной лабильности отнесены к группе легких изменений.
Функциональные нарушения, носившие более выраженный и продолжительный характер, считались изменениями средней тяжести. У части детей этой группы функциональным нарушениям сопутствовали легкие неврологические синдромы (высокие сухожильные рефлексы, клонус стоп и т. д.).
При анализе наших исследований выявлено, что частота и выраженность изменений нервной системы в катамнезе зависели от тяжести поражения нервной системы в острую фазу болезни.
Из 80 детей с тяжелыми изменениями нервной системы в острую фазу болезни почти у половины наблюдались изменения в катамнезе. Из 120 детей, перенесших заболевание средней тяжести, в катамнезе у 1/3 отмечены нарушения, протекавшие чаще в легкой форме. Нарушения в нервно-психическом статусе встречались примерно с одинаковой частотой как у детей, перенесших изменения нервной системы в возрасте до 3 лет, так и у детей более старшего возраста.
Большого внимания заслуживает анализ данных о роли преморбидных особенностей организма в исходе заболевания. Сложность решения этого вопроса очевидна, ибо трудно правильно оценить состояние ребенка до болезни. Не всегда просто решить, какой из факторов в анамнезе является неблагоприятным. В каждом отдельном случае мы приходили к определенному заключению только после тщательных сопоставлений данных анамнеза, клиники и длительных катамнестических наблюдений.
Из 74 детей, у которых при катамнестическом обследовании наблюдались те или иные остаточные явления, неблагоприятное влияние различных факторов, по данным анамнеза, предполагалось у 40 (более чем у половины). Из 126 детей, развивавшихся после заболевания нормально, подобные анамнестические данные отмечены у 39, т. е. приблизительно у 1/3.
Особенно отчетливо проявлялась роль преморбидной отягощенности в формировании резидуальных явлений в группе детей, перенесших респираторную вирусную инфекцию с судорогами. У подавляющего большинства из них (у 17 и 23) отмечался неблагоприятный преморбидный фон (судороги, появлявшиеся при гипертермии, патология во время родов и др.).
Мы обратили внимание на зависимость частоты остаточных явлений в катамнезе от характера поражения нервной системы в остром периоде заболевания. Меньше, всего остаточных явлений наблюдается у детей, перенесших респираторную вирусную инфекцию с нейротоксическими симптомами, что, очевидно, связано с более легким характером неврологических нарушений у больных этой группы. С наибольшим постоянством остаточные явления встречались у детей, имевших в остром периоде заболевания нейротоксический синдром с судорогами и менингеальный синдром, а также у больных, перенесших энцефалит. Более частое обнаружение остаточных явлений у больных с судорожным синдромом, по-видимому, связано с преморбидными особенностями этой группы, детей.
Остаточные изменения, выявляемые довольно часто у больных с менингеальным синдромом, могут быть объяснены особенностями острого периода заболевания. Менингеальный синдром, как правило, возникал при тяжелой интоксикации и сопровождался выраженной ликворной гипертензией. Очевидно, именно в результате тяжелой интоксикации и высокого внутричерепного давления, которое держится довольно долго, и возникают в дальнейшем частые нарушения функционального состояния нервной системы.
Как было сказано выше, остаточные явления довольно часто отмечаются у детей, перенесших энцефалит, и нередко носят тяжелый характер. В последние годы благодаря мощной комплексной терапии с включением гормонов, антигистаминных препаратов, энергичной дегидратации, дезинтоксикационных средств исходы энцефалитов стали гораздо благоприятнее. Из 6 детей с тяжелым энцефалитом, находившихся в последние годы в инфекционной клинике Института педиатрии АМН, в дальнейшем нормальное развитие отмечено у 4, легкие нарушения - у 2 детей. Из 7 больных, лечившихся в клинике в прошлые годы и не получавших современную комплексную терапию, нормально развивались 2, нарушения средней тяжести наблюдались у 3 и тяжелые - у 2 детей.
Определить частоту нервно-психических нарушений в катамнезе в зависимости от этиологии заболевания нам не удалось из-за численной неравноценности групп с различными инфекциями, а также невозможности выделить этиологический фактор из всех факторов, влияющих на формирование резидуальных явлений. Характер нервно-психических нарушений в катамнезе был различен.
Наиболее часто отмечалась церебральная астения (у 49 детей из 74 с остаточными явлениями). Церебральная астения проявлялась разнообразными симптомами (резкая истощаемость, вялость, легкая утомляемость, неспособность к длительному сосредоточенному напряжению, беспричинные капризы, рассеянность, изменение поведения). У школьников отмечались снижение успеваемости, медлительность в приготовлении уроков, плохое запоминание прочитанного. У детей в возрасте до 3-5 лет имелись определенные особенности в проявлении этого синдрома (повышенная раздражительность, возбудимость, излишняя подвижность, частые капризы).
Вторым по частоте синдромом были эмоциональные нарушения. Они заключались в быстрой смене настроения, обидчивости, излишней впечатлительности, приступах агрессивности, злости, сменявшихся угнетенностью и плаксивостью.
У 30 детей отмечены выраженные вегетативные нарушения. Постоянными симптомами были лабильность пульса, колебания кровяного давления, бледность, легкая игра вазомоторов лица, гипергидроз, холодные конечности. Отмечались также плохой аппетит, склонность к рвоте при насильственном кормлении. У 12 детей был длительный субфебрилитет при отсутствии каких-либо воспалительных процессов. Все эти симптомы косвенно указывали на поражение диэнцефальной области. Длительность указанных нарушений 1-3 месяца, реже до 4-6 месяцев.
У 32 детей (16%) наблюдался гипертензионный синдром, проявлявшийся упорными жалобами на головную боль, особенно при умственном напряжении, физическом утомлении. Иногда головная боль сопровождалась тошнотой и рвотой. На рентгенограммах черепа у части детей обнаружены изменения, заключавшиеся в появлении пальцевых вдавлений. Гипертензионный синдром в основном имелся у детей, перенесших грипп с менингеальными симптомами. Длительность гипертензионного синдрома была различной: в основном 3-6 месяцев, реже 1-2 года. У 12 детей указанные симптомы появились лишь спустя 1-2 месяца после выписки из отделения. Возможно, здесь сыграло роль изменение режима. После длительного щадящего режима дети были переведены на общий режим (ежедневное посещение школы, физические упражнения, излишние развлечения, сопровождавшиеся усталостью, и т. д.). У 8 детей указанные симптомы возникли после повторного легкого респираторного заболевания.
У 8 из 28 детей, перенесших судороги в остром периоде респираторного вирусного заболевания, в дальнейшем отмечены повторные судороги. У 5 детей судороги развились на высоте гипертермии, сопровождавшей различные заболевания, у 3 характер судорог (был несколько иной. Вое трое были из группы больных, у которых еще в остром периоде был заподозрен эпилептиформный синдром. Приступы протекали тяжело: носили генерализованный характер, сопровождались цианозом, непроизвольным мочеиспусканием и последующим сном. За время катамнестических наблюдений (2-5 лет) значительно изменилась личность этих больных; развились упрямство, злобность, агрессивность. При исследовании электроэнцефалограммы выявлены острые волны, гиперсинхронные разряды. На основании динамики заболевания, характера приступа и электроэнцефалографических данных у этих детей установлен диагноз эпилепсии. В таких случаях нет оснований связывать появление эпилепсии с перенесенной респираторной вирусной инфекцией. Однако можно предполагать, что последняя обострила патологию, имевшую место до болезни.
Неврологические симптомы, обнаруженные при катамнестическом обследовании, в большинстве своем держались недолго и заключались в легкой слабости какой-либо пары черепно-мозговых нервов, высоких сухожильных рефлексах, анизорефлексии, клонусе стоп, треморе рук. Упорными и длительными неврологические симптомы были только у детей, перенесших энцефалит.
Частота остаточных явлений была значительно ниже в той группе детей, у которых дома соблюдался правильный режим и выполнялись все указания, данные родителям перед выпиской. В периоде репарации необходимо создать оптимальные условия. Должны быть продуманы все практические советы в отношении каждого ребенка.
Дети с изменениями, выявленными при катамнестическом обследовании, получали необходимые рекомендации по организации правильного режима и лечения. При церебральной астении важное значение придавалось созданию необходимого режима: удлинение ночного и дневного сна, длительное пребывание на воздухе, уменьшение школьной нагрузки (дополнительный свободный день в неделю), временное освобождение от усиленных занятий физкультурой с (рекомендацией ежедневной утренней гимнастики, назначение витаминов, особенно группы В, препаратов, содержащих фосфор, усиленное, полноценное питание.
При выраженной эмоциональной лабильности и вегетативной неуравновешенности, помимо общеукрепляющего лечения, давались препараты валерианы, брома.
При гипертензионном синдроме проводился курс лечения диакарбом или назначались сернокислая магнезия, щадящий режим, общеукрепляющая терапия.
При повторных судорогах и выраженных изменениях электроэнцефалограммы детей направляли к психоневрологам, ставили на специальный учет и проводили противоэпилептическое лечение. Больных с тяжелыми последствиями помещали в специализированные стационары. Всех детей, перенесших грипп и другие респираторные вирусные инфекции с неврологическими расстройствами, на 6 месяцев освобождали от профилактических прививок.
Патогенез остаточных явлений сложен. Очевидно, большое значение имеет степень повреждения функции нервных клеток в остром периоде заболевания. Об этом говорит факт, отмеченный нами и другими исследователями: функциональные явления более часто обнаруживаются у больных, перенесших тяжелые нервные расстройства в острой фазе болезни.
Повреждение нервной системы в остром периоде заболевания зависит как от тяжести интоксикации, так и от степени нарушения обменных процессов, расстройств гемо- и ликвородинамики, гипоксии, возникающих в ответ на внедрение вируса. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции изменяют иммунобиологические особенности организма: снижаются функции неспецифического иммунитета, повышается сенсибилизация организма и нарушаются функции симпатоадреналовой системы, что, несомненно, способствует развитию постинфекционных осложнений.
В исходе заболевания немаловажную роль играет степень компенсаторных возможностей организма. Прежде всего необходимо учитывать преморбидное состояние организма. Здоровый ребенок, несмотря на тяжесть первоначальной интоксикации, путем мобилизации всех компенсаторных механизмов справляется с инфекцией. Дети с преморбидной отягощенностью, у которых нарушены компенсаторные механизмы, переносят инфекцию гораздо хуже. В их организме долго не нормализуются нарушенные функции, следствием чего и являются резидуальные расстройства.
Степень компенсации нарушенных функций зависит также от условий режима и среды, в которые ребенок попадает после болезни. При создании оптимальных условий внешней среды частота остаточных явлений значительно снижается. Несомненную помощь в нормализации организма оказывает правильная комплексная терапия, примененная в остром периоде заболевания.
Мы уже говорили о том, что особенно часто и длительно при респираторных вирусных инфекциях повреждается диэнцефальная область. На основании катамнестических наблюдений можно также отметить, что повреждения в этой области держатся длительно. Выраженные симптомы вегетативно-сосудистых нарушений, отсутствие нормализации минерального обмена и нейромедиаторов крови в репарационном периоде, длительная регистрация на электроэнцефалограмме соответствующих нарушений подтверждают это положение.
В результате длительных нарушений в диэнцефальной области, очевидно, происходят расстройства гемо- и ликвородинамики, выражающиеся как клинически, так и электроэнцефалографически. Ликворная гипертензия имеет немаловажное значение в патогенезе резидуальных явлений.
Из сказанного вытекают следующие выводы. Для уменьшения резидуальных явлений необходимо усилить терапевтические мероприятия в остром периоде заболевания, особо обратить внимание на группу детей с преморбидной отягощенностью, четко продумать режим и создать оптимальные условия внешней среды в репарационном периоде, проводить длительное диспансерное наблюдение с целью правильной оценки состояния ребенка и в случае необходимости своевременного терапевтического вмешательства.
В связи со сказанным возникает вопрос о целесообразности создания санаториев, специальных лесных школ и дошкольных учреждений для детей, перенесших респираторно-вирусные и другие заболевания с поражением центральной нервной системы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо