Принципы лечения больных с изменениями нервной системы при гриппе и ОРВИ
Лечение больных с изменениями нервной системы при респираторной вирусной инфекции сложно и ответственно, Нередко приходится прибегать к экстренным, неотложным терапевтическим мероприятиям. Лечебное воздействие должно быть четко намечено, и его следует проводить в строгой последовательности. Большую помощь в определении лечения при этих состояниях оказывают данные, полученные при изучении патогенеза. В основу лечения больных с поражением нервной системы при респираторных вирусных инфекциях должен быть положен принцип комплексного воздействия, направленный на нормализацию нарушенных функций организма.
Прежде всего в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить этиотропную терапию. К сожалению, методы противовирусной терапии находятся в стадии разработки. В настоящее время из методов специфической терапии нашли практическое применение только некоторые средства. Как один из первых методов специфической терапии было предложено лечение противогриппозной сывороткой, полученной от иммунизированных вирусом гриппа лошадей. Противогриппозная сыворотка применяется в различных модификациях (в жидком виде для закапывания в нос, сухая поливалентная, гипериммунная сыворотка с антибактериальным компонентом). Первые многочисленные испытания сыворотки свидетельствовали об ее эффективности при условии применения в ранние сроки, когда вирус гриппа еще не полностью проник внутрь клетки. Однако в дальнейшем появились разноречивые мнения. Многие исследователи высказываются о нецелесообразности применения этой сыворотки в силу ее неэффективности, затруднительной методики, а также наличия в ней чужеродного белка, способствующего аллергизации организма. Вместе с тем часть авторов считают указанное мнение необоснованным и приводят данные, свидетельствующие о положительных результатах при использовании противогриппозной сыворотки.
Более ценным методом специфической терапии больных тяжелыми формами. гриппа является применение противогриппозного гамма-глобулина с повышенным титром антител к вирусу гриппа А2 и В. Введение в первые 2 дня заболевания гриппом 3-6 мл специфического гамма-глобулина способствует быстрому снижению температуры и уменьшению интоксикации у большинства больных.
В последние годы появилось большое количество химиотерапевтических препаратов, оказывающих положительное действие при лечении вирусных инфекций. Эти препараты используются с целью предотвращения проникновения вируса в клетку и биосинтеза его.
Из большого числа химиотерапевтических средств практическое применение у взрослых в основном получил амантадин.
Более перспективным методом специфической терапии является использование видоспецифического интерферона. Работами Isaacs и Lindenmann, З. В. Ермольевой и соавторов, В. Д. Соловьева и Т. А. Бектемирова, А. А. Смородинцева было показано, что различные ткани организма способны вырабатывать интерферон. Последний тормозит развитие различных вирусов путем нарушения синтеза вирусной нуклеиновой кислоты. Согласно данным большинства исследователей, при использовании интерферона для лечения больных респираторными вирусными инфекциями в первые дни заболевания получен выраженный терапевтический эффект. Интерферон вводится интраназально 6-8 раз в день (от 3000 до 8000 единиц). Имеются также сведения о большей терапевтической ценности интерферона при сочетании его с амантадином.
В комплексном лечении больных с поражением центральной нервной системы нередко приходится прибегать к антибиотикотерапии. Однако показания к назначению антибиотиков должны быть четко определены и строго ограничены. Антибиотикотерапия показана при тяжелом течении процесса у детей раннего возраста, у которых бактериальные осложнения могут появиться рано и нередко развиваются незаметно, при наличии сопутствующих хронических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, пневмония и др.), появлении осложнений, назначении гормональной терапии.
Патогенетическая терапия. Основные черты клинической картины болезни и характер неврологических расстройств определяются не столько видом возбудителя, вызвавшем заболевание, сколько теми нарушениями, которые возникли в организме. Патогенетическая терапия приобретает основное значение и складывается в основном из следующих направлений:
1. Устранение неадекватной, сверхсильной рефлекторной реакции нервной системы, возникающей при внедрении в организм патогенного агента.
2. Корригирование нарушений, возникающих в различных органах и системах организма (урегулирование водно-солевого равновесия в системе клетка - внеклеточная жидкость, устранение сердечно-сосудистых нарушений, уменьшение аллергической настроенности организма и т. д.).
3. Поднятие защитных сил организма.
Одним из наиболее частых синдромов при тяжелом течении респираторной вирусной инфекции является нейротоксикоз, характеризующийся избыточно выраженной разлитой и сверхсильной защитной реакцией макроорганизма, возникающей в ответ на внедрение инфекционного агента. В основе нейротоксикоза лежат нейровегетативные сдвиги, сопровождающиеся нарушением деятельности ряда органов и систем (сосудистые расстройства, нарушение водно-минерального обмена, активизация деятельности коры надпочечников и др.).
На основании многолетних наблюдений в инфекционной клинике Института педиатрии АМН с учетом литературных данных был разработан комплекс лечебных мероприятий для таких больных. Прежде всего больному с явлениями нейротоксикоза необходимо обеспечить полный покой и свести к минимуму травмирующие мероприятия.
Для борьбы с гипертермией ребенка следует поместить в отдельную, хорошо проветриваемую палату, над головой укрепить пузырь со льдом, положить холод на бедренные артерии. Внутримышечно вводится 1% раствор амидопирина из расчета 0,5 г на 1 кг веса в смеси с анальгином из расчета 0,1 мг 50% раствора на 1 год жизни. Показаны также прохладное питье, внутривенное введение охлажденного 5-10% раствора глюкозы, клизмы (температура воды 15°). При возбуждении, судорогах, беспокойстве, рвоте одновременно назначаются нейроплегические средства. Чаще применяется аминазин из расчета 2-6 мг на 1 кг веса, 4-6 раз в сутки. Нейроплегические вещества вводятся в основном внутримышечно, реже внутривенно. Так как нейроплегические вещества вызывают расширение сосудов, их применение должно осуществляться под строгим контролем артериального давления.
Введение аминазина обычно комбинируется с назначением антигистаминных препаратов, применяемых для усиления седативного и гипотермического действия аминазина, а также для уменьшения проницаемости клеточных мембран. Обычно готовится литическая смесь, состоящая из 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 2,5% раствора аминазина, 0,2-0,4 мл 1% раствора промедола и до 10 мл 0,5% раствора новокаина. Расчет дозы литической смеси проводится по аминазину.
Сверхсильная ответная реакция организма на внедрение вируса проявляется не только гипертермией. Нередко на фоне последней возникают судороги, особенно у детей с так называемой судорожной готовностью (наличие судорог при предшествующих заболеваниях, сопровождающихся гипертермией). Следующим мероприятием является противосудорожная терапия. В связи с тем что судороги обычно возникают при гипертермии, прежде всего проводятся мероприятия по снижению температуры.
В основе генеза судорожного синдрома лежат нарушения ликворо- и гемодинамики, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, поэтому таким больным назначается усиленная дегидратационная терапия. Она включает в себя назначение 25% раствора сернокислой магнезии (внутримышечно) из расчета на 1 год жизни, внутривенного введения 20% раствора глюкозы в количестве 10-30 мг, концентрированных растворов плазмы крови (20-40 мл). У больных с судорожным синдромом в центральной нервной системе отмечаются явления разлитого возбуждения. Им необходимы средства, снижающие эту возбудимость. Внутрь дается фенобарбитал в возрастной дозировке. В случае отсутствия эффекта назначаются нейроплегические препараты, мочегонные средства. По показаниям в некоторых случаях приходится прибегать к люмбальной пункции, которая производится с осторожностью. Количество выпускаемой жидкости при люмбальной пункции не должно превышать 10-15 мл. Эффект применения хлоралгидрата в клизмах, по нашим данным, невелик. Кроме того, препарат оказывает неблагоприятное действие на сосудистый и дыхательный центры. У больных с явлениями гипотонии и дыхательной недостаточности его вводить не следует.
При изучении минерального обмена у больных с судорожным синдромом отмечено повышение в сыворотке крови уровня калия и снижение уровня кальция. Для покрытия дефицита кальция и урегулирования калиево-кальциевого коэффициента таким больным показаны препараты кальция внутрь или внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция в количестве 3-5 мл. Особое внимание необходимо обратить на больных, в анамнезе которых имелись гипертермические судороги. При заболевании респираторной вирусной инфекцией, сопровождающейся подъемом температуры выше 38°, им с профилактической целью назначают жаропонижающие и противосудорожные средства.
Вторым направлением патогенетической терапии являются прежде всего мероприятия, направленные на нормализацию нарушенного водно-минерального обмена. В результате гипертермии, одышки, усиленного потоотделения, рвоты происходят избыточная отдача воды и сгущение крови. Наряду с этим при тяжелом течении респираторных вирусных инфекциях имеет место нарушение сосудистой и клеточной проницаемости, в результате которой происходят набухание и отек клетки. Все это приводит к гипоксии тканей. Мероприятия заключаются в восполнении объема крови и в клеточной дегидратации. Эти два противоположных направления терапии осуществляются следующим образом. Для восстановления массы циркулирующей крови назначаются обильное питье, сладкий чай с лимоном, 5% раствор глюкозы. Суточная потребность в жидкости у детей до 1 года составляет 120 мл, 1-2 лет - 100 мл и старше 3 лет - 80 мл на 1 кг веса в сутки. Тяжелобольным показано капельное введение жидкости через зонд в желудок или при помощи ректальной капельницы. Скорость введения жидкости колеблется от 60 до 150 мл в. час, длительность - от 2 до 4 часов. В зависимости от тяжести состояния введение осуществляется 2-3 раза в сутки. При гипертермии вводимые растворы охлаждаются до 4-8°, что приводит к снижению температуры тела через 30-60 минут от начала вливания. Внутривенно изотонические растворы следует вводить с большой осторожностью. Быстрое и избыточное введение жидкости в условиях нарушенной внутриклеточной проницаемости и избыточного удержания солей натрия у тяжелобольных с выраженными изменениями может привести к усилению отека клеток и ухудшению состояния.
Для осуществления дегидратационной терапии показано внутривенное введение концентрированной плазмы, 20% раствора глюкозы, кеокомпенсана. С целью уплотнения мембран назначаются препараты кальция и рутин.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо
Прежде всего в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить этиотропную терапию. К сожалению, методы противовирусной терапии находятся в стадии разработки. В настоящее время из методов специфической терапии нашли практическое применение только некоторые средства. Как один из первых методов специфической терапии было предложено лечение противогриппозной сывороткой, полученной от иммунизированных вирусом гриппа лошадей. Противогриппозная сыворотка применяется в различных модификациях (в жидком виде для закапывания в нос, сухая поливалентная, гипериммунная сыворотка с антибактериальным компонентом). Первые многочисленные испытания сыворотки свидетельствовали об ее эффективности при условии применения в ранние сроки, когда вирус гриппа еще не полностью проник внутрь клетки. Однако в дальнейшем появились разноречивые мнения. Многие исследователи высказываются о нецелесообразности применения этой сыворотки в силу ее неэффективности, затруднительной методики, а также наличия в ней чужеродного белка, способствующего аллергизации организма. Вместе с тем часть авторов считают указанное мнение необоснованным и приводят данные, свидетельствующие о положительных результатах при использовании противогриппозной сыворотки.
Более ценным методом специфической терапии больных тяжелыми формами. гриппа является применение противогриппозного гамма-глобулина с повышенным титром антител к вирусу гриппа А2 и В. Введение в первые 2 дня заболевания гриппом 3-6 мл специфического гамма-глобулина способствует быстрому снижению температуры и уменьшению интоксикации у большинства больных.
В последние годы появилось большое количество химиотерапевтических препаратов, оказывающих положительное действие при лечении вирусных инфекций. Эти препараты используются с целью предотвращения проникновения вируса в клетку и биосинтеза его.
Из большого числа химиотерапевтических средств практическое применение у взрослых в основном получил амантадин.
Более перспективным методом специфической терапии является использование видоспецифического интерферона. Работами Isaacs и Lindenmann, З. В. Ермольевой и соавторов, В. Д. Соловьева и Т. А. Бектемирова, А. А. Смородинцева было показано, что различные ткани организма способны вырабатывать интерферон. Последний тормозит развитие различных вирусов путем нарушения синтеза вирусной нуклеиновой кислоты. Согласно данным большинства исследователей, при использовании интерферона для лечения больных респираторными вирусными инфекциями в первые дни заболевания получен выраженный терапевтический эффект. Интерферон вводится интраназально 6-8 раз в день (от 3000 до 8000 единиц). Имеются также сведения о большей терапевтической ценности интерферона при сочетании его с амантадином.
В комплексном лечении больных с поражением центральной нервной системы нередко приходится прибегать к антибиотикотерапии. Однако показания к назначению антибиотиков должны быть четко определены и строго ограничены. Антибиотикотерапия показана при тяжелом течении процесса у детей раннего возраста, у которых бактериальные осложнения могут появиться рано и нередко развиваются незаметно, при наличии сопутствующих хронических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, пневмония и др.), появлении осложнений, назначении гормональной терапии.
Патогенетическая терапия. Основные черты клинической картины болезни и характер неврологических расстройств определяются не столько видом возбудителя, вызвавшем заболевание, сколько теми нарушениями, которые возникли в организме. Патогенетическая терапия приобретает основное значение и складывается в основном из следующих направлений:
1. Устранение неадекватной, сверхсильной рефлекторной реакции нервной системы, возникающей при внедрении в организм патогенного агента.
2. Корригирование нарушений, возникающих в различных органах и системах организма (урегулирование водно-солевого равновесия в системе клетка - внеклеточная жидкость, устранение сердечно-сосудистых нарушений, уменьшение аллергической настроенности организма и т. д.).
3. Поднятие защитных сил организма.
Одним из наиболее частых синдромов при тяжелом течении респираторной вирусной инфекции является нейротоксикоз, характеризующийся избыточно выраженной разлитой и сверхсильной защитной реакцией макроорганизма, возникающей в ответ на внедрение инфекционного агента. В основе нейротоксикоза лежат нейровегетативные сдвиги, сопровождающиеся нарушением деятельности ряда органов и систем (сосудистые расстройства, нарушение водно-минерального обмена, активизация деятельности коры надпочечников и др.).
На основании многолетних наблюдений в инфекционной клинике Института педиатрии АМН с учетом литературных данных был разработан комплекс лечебных мероприятий для таких больных. Прежде всего больному с явлениями нейротоксикоза необходимо обеспечить полный покой и свести к минимуму травмирующие мероприятия.
Для борьбы с гипертермией ребенка следует поместить в отдельную, хорошо проветриваемую палату, над головой укрепить пузырь со льдом, положить холод на бедренные артерии. Внутримышечно вводится 1% раствор амидопирина из расчета 0,5 г на 1 кг веса в смеси с анальгином из расчета 0,1 мг 50% раствора на 1 год жизни. Показаны также прохладное питье, внутривенное введение охлажденного 5-10% раствора глюкозы, клизмы (температура воды 15°). При возбуждении, судорогах, беспокойстве, рвоте одновременно назначаются нейроплегические средства. Чаще применяется аминазин из расчета 2-6 мг на 1 кг веса, 4-6 раз в сутки. Нейроплегические вещества вводятся в основном внутримышечно, реже внутривенно. Так как нейроплегические вещества вызывают расширение сосудов, их применение должно осуществляться под строгим контролем артериального давления.
Введение аминазина обычно комбинируется с назначением антигистаминных препаратов, применяемых для усиления седативного и гипотермического действия аминазина, а также для уменьшения проницаемости клеточных мембран. Обычно готовится литическая смесь, состоящая из 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 2,5% раствора аминазина, 0,2-0,4 мл 1% раствора промедола и до 10 мл 0,5% раствора новокаина. Расчет дозы литической смеси проводится по аминазину.
Сверхсильная ответная реакция организма на внедрение вируса проявляется не только гипертермией. Нередко на фоне последней возникают судороги, особенно у детей с так называемой судорожной готовностью (наличие судорог при предшествующих заболеваниях, сопровождающихся гипертермией). Следующим мероприятием является противосудорожная терапия. В связи с тем что судороги обычно возникают при гипертермии, прежде всего проводятся мероприятия по снижению температуры.
В основе генеза судорожного синдрома лежат нарушения ликворо- и гемодинамики, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, поэтому таким больным назначается усиленная дегидратационная терапия. Она включает в себя назначение 25% раствора сернокислой магнезии (внутримышечно) из расчета на 1 год жизни, внутривенного введения 20% раствора глюкозы в количестве 10-30 мг, концентрированных растворов плазмы крови (20-40 мл). У больных с судорожным синдромом в центральной нервной системе отмечаются явления разлитого возбуждения. Им необходимы средства, снижающие эту возбудимость. Внутрь дается фенобарбитал в возрастной дозировке. В случае отсутствия эффекта назначаются нейроплегические препараты, мочегонные средства. По показаниям в некоторых случаях приходится прибегать к люмбальной пункции, которая производится с осторожностью. Количество выпускаемой жидкости при люмбальной пункции не должно превышать 10-15 мл. Эффект применения хлоралгидрата в клизмах, по нашим данным, невелик. Кроме того, препарат оказывает неблагоприятное действие на сосудистый и дыхательный центры. У больных с явлениями гипотонии и дыхательной недостаточности его вводить не следует.
При изучении минерального обмена у больных с судорожным синдромом отмечено повышение в сыворотке крови уровня калия и снижение уровня кальция. Для покрытия дефицита кальция и урегулирования калиево-кальциевого коэффициента таким больным показаны препараты кальция внутрь или внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция в количестве 3-5 мл. Особое внимание необходимо обратить на больных, в анамнезе которых имелись гипертермические судороги. При заболевании респираторной вирусной инфекцией, сопровождающейся подъемом температуры выше 38°, им с профилактической целью назначают жаропонижающие и противосудорожные средства.
Вторым направлением патогенетической терапии являются прежде всего мероприятия, направленные на нормализацию нарушенного водно-минерального обмена. В результате гипертермии, одышки, усиленного потоотделения, рвоты происходят избыточная отдача воды и сгущение крови. Наряду с этим при тяжелом течении респираторных вирусных инфекциях имеет место нарушение сосудистой и клеточной проницаемости, в результате которой происходят набухание и отек клетки. Все это приводит к гипоксии тканей. Мероприятия заключаются в восполнении объема крови и в клеточной дегидратации. Эти два противоположных направления терапии осуществляются следующим образом. Для восстановления массы циркулирующей крови назначаются обильное питье, сладкий чай с лимоном, 5% раствор глюкозы. Суточная потребность в жидкости у детей до 1 года составляет 120 мл, 1-2 лет - 100 мл и старше 3 лет - 80 мл на 1 кг веса в сутки. Тяжелобольным показано капельное введение жидкости через зонд в желудок или при помощи ректальной капельницы. Скорость введения жидкости колеблется от 60 до 150 мл в. час, длительность - от 2 до 4 часов. В зависимости от тяжести состояния введение осуществляется 2-3 раза в сутки. При гипертермии вводимые растворы охлаждаются до 4-8°, что приводит к снижению температуры тела через 30-60 минут от начала вливания. Внутривенно изотонические растворы следует вводить с большой осторожностью. Быстрое и избыточное введение жидкости в условиях нарушенной внутриклеточной проницаемости и избыточного удержания солей натрия у тяжелобольных с выраженными изменениями может привести к усилению отека клеток и ухудшению состояния.
Для осуществления дегидратационной терапии показано внутривенное введение концентрированной плазмы, 20% раствора глюкозы, кеокомпенсана. С целью уплотнения мембран назначаются препараты кальция и рутин.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо