Течение дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом


Для более полной клинической характеристики дистальной полинейропатии целесообразно, помимо приведенного выше анализа отдельных симптомов, рассматривать ее по степени выраженности и динамике течения.

При изучении динамики течения дистальной полинейропатии у 70 больных с длительностью сахарного диабета более 15 лет были обнаружены существенные особенности в указанном течении в зависимости от возраста, в котором возник (выявлен) у больных диабет, что позволило нам выделить три типа развития дистальной полинейропатии: детский (у заболевших диабетом в возрасте до 12 лет, хотя этот тип может наблюдаться и у заболевших в более старшем возрасте), взрослый (у заболевших диабетом в основном в возрасте 18-50 лет, а такие у многих больных, заболевших диабетом в возрасте от 14 до 18 лет) и старческий (у заболевших в возрасте старше 60 лет).

В свою очередь указанные типы развития дистальной полинейропатии могут протекать по легкой, средней и тяжелой форме. При этом, например, тяжелая форма течения дистальной полиневропатии при взрослом типе ее развития существенно отличается от таковой при детском типе. Характеристика дистальной полинейропатии по степени выраженности в значительной степени зависит от указанных типов ее развития. Так, при взрослом типе развития слабо выраженная дистальная полинейропатия проявляется сочетанием ирритативно-болевого синдрома с незначительным снижением вибрационной чувствительности на стопах и с легкой гиперестезией стоп. При умеренно выраженной дистальной полинейропатии, помимо ирритативно-болевого синдрома, отмечается значительное нарушение различных видов чувствительности, более выраженное в дистальных отделах конечностей, а также снижение рефлексов (в основном ахилловых и колейных) от небольшой степени выраженности до значительной.

При резко выраженной дистальной полинейропатии ирритативно-болевой синдром сочетается с еще более значительными по выраженности и распространению нарушениями нескольких видов чувствительности (в том числе нередко и мышечно-суставного чувства) с выпадением ахилловых и коленных рефлексов и снижением рефлексов на верхних конечностях. У некоторых этих больных наблюдаются двигательные нарушения (атрофия и парезы) и трофические кожные изменения.

При детском типе развития слабо выраженная дистальная полинейропатия проявляется умеренным снижением ахилловых рефлексов и реже - коленных рефлексов без заметного ирритативно-болевого синдрома и нейромиалгии при декомпенсации диабета, с непостоянной и нерезкой гипералгезией на тыле стопы (аналогичную гипералгезию мы нередко наблюдали и у здоровых лиц). При умеренно выраженной дистальной полинейропатии отмечаются выпадение ахилловых и снижение коленных рефлексов, нарушения поверхностных видов чувствительности (чаще в виде гиперестезии дистальных отделов конечностей) и нередко сохранность вибрационной чувствительности. При этом ирритативно-болевой синдром, как и нейромиалгия, при декомпенсации диабета обычно отсутствует. Симптоматика резко выраженной дистальной полинейропатии в целом аналогична резко выраженной дистальной полинейропатии и при других типах развития.

Характеристика степени выраженности дистальной полинейропатии при старческом типе ее развития имеет свои отличия, обусловленные тем, что у заболевших диабетом в пожилом и особенно в старческом возрасте нередко отмечается сенильная и атеросклеротическая дистальные полинейропатии. Следует согласиться с мнением тех исследователей, которые указывают на сложность дифференциальной диагностики между диабетической, сенильной и атеросклеротической полинейропатиями. Отсюда понятно, почему ряд авторов, имея, по-видимому, в виду больных именно этой группы, сообщают о возникновении диабетического полиневрита (полинейропатии) при вновь выявленном диабете, при латентном диабете или даже при потенциальном диабете. Мы наблюдали возникновение дистальной полинейропатии при латентном диабете в основном лишь у ряда больных с ожирением и артериальной гипертонией в возрасте старше 50 лет.

Диагностика субклинической стадии развития дистальной полинейропатии стала возможной лишь после введения в клинику методов стимуляционной электромиографии и биопсии нерва.

Тяжелая форма течения дистальной полинейропатии характеризовалась ранним проявлением ее первых симптомов (до 5 лет длительности диабета), бурным темпом нарастания симптоматики (до VII стадии за последующие 4-5 лет), частыми обострениями с выраженным болевым синдромом, слабым эффектом от проводимой терапии. Средние сроки частичной ремиссии - 3-5 мес.

Средняя форма течения занимает промежуточное положение по всем перечисленным выше показателям между двумя крайними группами. Нужно иметь в виду возможность перехода легкой и средней форм течения дистальной полинейропатии в тяжелую.

Особенно характерны указанные переходные формы для детского типа развития дистальной полинейропатии. При этом первые симптомы легкой формы течения возникают спустя более 10 лет от начала диабета и на протяжении длительного времени дистальная полинейропатия проявляется в слабо выраженной форме или достигает II стадии. Однако затем она (нередко на фоне выраженной ангиопатии нижних конечностей) приобретает среднее или тяжелое течение и на протяжении последующих 4-5 лет может достигнуть VI-VII стадии развития. Первыми симптомами дистальной полинейропатии при детском типе ее развития являются снижения ахилловых и коленных рефлексов при отсутствии заметных нарушений чувствительности. По мере развития дистальной полинейропатии снижение рефлексов идет впереди нарушения чувствительности. Понижение вибрационной чувствительности обычно возникает вслед за расстройством поверхностных видов чувствительности и длительное время не достигает резко выраженной степени. Ирритативно-болевой синдром, а также нейромиалгия при декомпенсации диабета нередко отсутствуют на всем протяжении развития дистальной полинейропатии. Такая же динамика симптоматики дистальной полинейропатии наблюдается и при средней и при тяжелой форме течения. При этом первые симптомы дистальной полинейропатии при тяжелой форме ее течения возникают при длительности диабета 7-17 лет, а при средней форме течения 7-20 лет.

К этому следует добавить, что дополнительный анализ, проведенный нами у 96 больных с детским типом развития дистальной полинейропатии (при продолжительности диабета от IV2 до 33 лет) показал, что у 64,6% больных ирритативно-болевой синдром отсутствовал на всем протяжении диабета. При продолжительности диабета более 10 лет этот синдром наблюдался у 4 (18,1%) из 22 заболевших в возрасте до 7 лет и у 13 (61,9%) из 21 заболевшего в возрасте 7-12 лет, а crampi были соответственно у 36,4 и 66,6%. Для сравнения укажем, что при той же продолжительности диабета у больных со взрослым типом развития дистальной полинейропатии crampi отмечались у 78 (84,8%) из 92 больных.

Таким образом, среди больных с детским типом развития дистальной полинейропатии можно выделить два подтипа, отличающихся между собой тем, что у заболевших диабетом в возрасте до 7 лет при развитии дистальной полинейропатии значительно реже наблюдается ирритативно-болевой синдром и crampi, чем у заболевших в возрасте 7-12 лет. Однако и у последних эти нарушения отмечались существенно реже, чем при взрослом типе развития дистальной полинейропатии.

Наконец, значительный интерес представляет группа из 11 больных с длительностью диабета от 15 до 25 лет, у которых мы, используя клинический метод неврологического исследования, не выявили патологии периферических нервов. Следует подчеркнуть, что это были больные (8 мужчин и 3 женщины) с тяжелой и среднетяжелой формами диабета, у 6 из них отмечалась микроангиопатия (у 3-х). Таким образом, в данных случаях имеется значительная индивидуальная (генетически обусловленная) резистентность периферических нервов к факторам, вызывающим их поражение.

Знание типа развития и формы течения дистальной полинейропатии у больного позволяет наиболее рационально проводить лечение, профилактику обострений и др.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Владимир Прихожан

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: