Инкубационный период при заболевании столбняком


Инкубационным периодом является первоначальная стадия развития патологического процесса, исчисляющаяся с момента внедрения в организм патогенного агента до появления первых клинических признаков заболевания.

Факты, определяющие инкубационный период при экспериментальном столбняке, вызванном введением токсина, и при микробном столбняке, возникшем в результате попадания в ткани возбудителя, неодинаковы. Ко всем тем процессам распространения токсина по организму и его поступления в центральную нервную систему, которые разыгрываются в случае экспериментальной столбнячной интоксикации, при микробном столбняке присоединяются процессы первичного взаимодействия между макро- и микроорганизмом, прорастание спор, размножение вегетативных форм и токсинообразование. Интенсивность развития этих процессов зависит от многих условий. Поэтому продолжительность этой части инкубационного периода, а следовательно, и всего инкубационного периода при микробном столбняке нестабильна. В среднем продолжительность инкубационного периода при столбняке у человека составляет 1-2 недели, но она может колебаться в значительных пределах: известны случаи, когда инкубационный период исчислялся месяцами и даже годами; с другой стороны, описаны молниеносные формы столбняка с продолжительностью инкубационного периода до 2 суток и даже еще более короткой.

Продолжительность инкубационного периода определяется в конечном счете сроками возникновения таких изменений в нервной системе под влиянием токсина, интенсивность которых достаточна для их клинического проявления. Так как возникновение этих изменений зависит от условий распространения токсина по организму и поступления его в центральную нервную систему, то очевидно, что продолжительность инкубационного периода будет в значительной мере определяться всеми факторами, которые влияют на степень и интенсивность поступления токсина в центральную нервную систему. К ним относятся: количество введенного или образованного токсина, интенсивность образования токсина, место его введения (или образования), длина неврального пути поступления токсина в центральную нервную систему, видовые особенности резистентности, условия содержания животных и специальные условия эксперимента.

Значение количества вводимого токсина было отмечено еще Faber, который нашел, что с увеличением дозы фильтрата культуры продолжительность инкубационного периода сокращается.

Сокращение продолжительности инкубационного периода при увеличении количества токсина происходит благодаря более быстрому преодолению различных барьерных механизмов на пути распространения токсина в организме, в частности барьерных механизмов в различных звеньях неврального пути. Вследствие этого создается увеличенная концентрация токсина в центре, что в свою очередь ведет к ускоренному преодолению внутрицентральных барьеров и к более быстрому вовлечению в патологический процесс соответствующих нервных структур; число и интенсивность поражения Этих структур оказываются достаточными для преодоления механизмов компенсации и клинического проявления возникших функциональных нарушений. Значение количества токсина в центре в определении продолжительности инкубационного периода видно на примере данных Firor и сотрудников, которые нашли, что при введении столбнячного токсина в продолговатый мозг собакам продолжительность инкубационного периода сокращается по мере увеличения доз токсина.

Указанная зависимость между увеличением дозы токсина, вводимого в мышцы, и сокращением продолжительности инкубационного периода может осуществляться лишь в известных пределах, ограниченных максимальной скоростью диффузии в области периферического и центрального барьеров, длиной неврального пути и максимальной скоростью продвижения по нему токсина. Поэтому увеличение дозы токсина не вызывает пропорционального сокращения продолжительности инкубационного периода. Наиболее отчетливой эта зависимость проявляется в пределах болезнетворных и нескольких смертельных доз. При введении очень больших доз дальнейшее увеличение количества токсина, как это было отмечено еще Courmont и Doyon, а в недавнее время Pelloja, вызывает сравнительно небольшое или даже незначительное сокращение продолжительности инкубационного периода. При введении же гигантских доз токсина, например, как в опытах Pillemer и Wartman, когда инкубационный период сократился до 35 минут, доминирующее значение приобретают, по-видимому, новые закономерности - вероятно, начинается быстрое и интенсивное поступление столбнячного токсина в центральную нервную систему непосредственно из крови и прямое его действие на мышцы.

Продолжительность инкубационного периода у животных различных видов соответствует размерам их тела. Поскольку во всех случаях речь идет о восходящем столбняке, можно говорить, таким образом, о параллелизме между продолжительностью инкубационного периода и длиной неврального пути. Этот параллелизм давно уже был отмечен рядом авторов.

Некоторым исключением кажутся данные о продолжительности инкубационного периода у кошки, который может быть длиннее, чем у обезьяны,- и примерно равен инкубационному периоду у собаки. Этот факт находит свое объяснение, если будут приняты во внимание различия в резистентности указанных животных, количество вводимого токсина, т. е. первоначальная его концентрация и количество в месте введения, различия в пропускной способности неврального пути и барьерных свойствах последнего во всех трех отделах.

При учете указанных факторов может быть объяснена и относительно большая продолжительность инкубационного периода у ежа - наиболее резистентного животного из млекопитающих и у сравнительно высоко резистентных птиц и лягушек, хотя длина неврального пути у этих животных относительно небольшая.

Значение места введения (или образования) токсина в определении продолжительности инкубационного периода становится понятным в свете данных о путях распространения токсина в организме и его поступления в центральную нервную систему.

Ясно, что при введении токсина в кожу или другие безмышечные области, а также при так называемом  "висцеральном столбняке " продолжительность инкубационного периода будет большей, чем при введении в мышцы, что уже давно отмечено многими авторами. Понятно также, почему при введении токсина внутривенно инкубационный период длиннее, чем при введении в мышцы, поскольку токсин проникает сначала из крови в мышцы, а затем уже в общий невральный путь.

Обобщение данных различных авторов показывает, что при прочих равных условиях продолжительность инкубационного периода оказывается тем короче, чем короче невральный путь поступления токсина в центральную нервную систему. Самый короткий инкубационный период наблюдается при введении токсина в спинной и продолговатый мозг. Brooks, Curtis и Eccles наблюдали характерные для столбняка функциональные изменения в центрах уже через час после введения токсина в спинной мозг. Wilson отметил повышение электрической активности (типа спонтанной электрической активности) уже через несколько часов после введения токсина в спинной мозг. Выше указывалось, что повышенная электрическая активность в мышцах возникает лишь после поступления токсина в спинной мозг по невральному пути, на преодоление которого требуется определенное время.

В свете данных о видовых особенностях барьерных свойств неврального пути у разных животных, настолько отчетливо проявляющихся, в частности, при внутриневральном способе введения токсина, а также данных о недостатках внутриневрального способа введения токсина, становится понятным факт, который ранее был трудно объясним с точки зрения представлений о невральном транспорте токсина: почему при введении токсина в нерв продолжительность инкубационного периода может быть такая же, как и при введении токсина в мышцу, или даже намного больше (опыты Abel и других авторов с введением токсина в седалищный нерв собаки). Еще Meyer и Ransom отметили, что у морской свинки в отличие от других животных инкубационный период не укорачивается при введении токсина в нерв. Этот факт может быть объяснен слабо выраженными барьерными свойствами неврального пути, в частности периферического нервного барьера в мышце, что при небольшой разнице в расстоянии между пунктами введения токсина в пределах этого пути (мышца и нерв) нивелирует различия в продолжительности инкубационного периода при введении токсина в мышцу и нерв.

Заслуживает специального внимания лицевой столбняк. Он характеризуется обычно сравнительно продолжительным инкубационным периодом, хотя протяженность неврального пути (длина лицевого нерва) относительно небольшая. Эта особенность отмечается при заболевании, вызванном как заражением, так и введением токсина в условиях эксперимента и в случаях лабораторного столбняка у человека. Поэтому можно думать о значении не только менее благоприятных условий для развития возбудителя и токсинообразования в богато васкуляризованных тканях лица, но и о барьерных особенностях данного неврального пути.

Значение различных условий в определении продолжительности инкубационного периода становится понятным при учете их влияния на распространение токсина по организму, скорость и интенсивность поступления токсина в центральную нервную систему, состояние барьерных механизмов и тех нервных элементов, на которые токсин действует.

В случае травматического столбняка интенсивность образования токсина, т. е. массированность его воздействия, определяется условиями развития возбудителя. Поэтому состояние раны, качество ее обработки и другие меры профилактики имеют весьма важное значение в определении продолжительности инкубационного периода. Уже Bruce на материале первой мировой войны отметил, что по мере улучшения хирургической помощи, первичной обработки раны и введения профилактической иммунизации средняя продолжительность инкубационного периода при столбняке с каждым годом увеличивалась.

Усиленная мышечная нагрузка сокращает продолжительность инкубационного периода и утяжеляет течение заболевания, поскольку мышечные сокращения, хотя и не являются единственной причиной этого движения, способствуют продвижению токсина по нерву. С другой стороны, сокращения мышц являются выражением усиленного функционирования нервных центров, что весьма важно для реализации и проявления судорожного синдрома.
 
Влияние на продолжительность инкубационного периода может оказывать и температура содержания животных. Оно особенно проявляется у холоднокровных животных благодаря усилению резорбции токсина из депо и поступлению его из крови в ткани под влиянием повышенной температуры. Вместе с тем, поскольку от температуры зависит и ферментативная активность, и функциональная активность нервной системы, очевидно, что температура может влиять и на проявление клинических признаков заболевания: с этим механизмом также может быть связано увеличение продолжительности инкубационного периода при низкой температуре содержания холоднокровных животных.

Имеются указания, что у новорожденных животных и у животных раннего возраста инкубационный период короче, чем у взрослых индивидуумов того же вида. Эта особенность определяется не только меньшей протяженностью неврального пути и относительной неполноценностью барьерных механизмов у новорожденных животных, но также и своеобразием их функциональной, морфологической и биохимической организации нервной системы.

До сих пор рассматривалось влияние различных факторов на продолжительность инкубационного периода главным образом в связи с их воздействием на условия поступления токсина в центральную нервную систему. Между тем в определении продолжительности инкубационного периода важное значение может иметь то, на какие нервные аппараты первоначально действует столбнячный токсин и каково функциональное состояние этих аппаратов к моменту действия токсина. Значение этого момента станет очевидным после рассмотрения нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе судорожного синдрома при столбняке.

Прогностическое значение продолжительности инкубационного периода. Изложенные выше экспериментальные данные о значении количества вводимого токсина в определении продолжительности инкубационного периода делают понятным прогностическое значение этого признака: короткий инкубационный период свидетельствует об интенсивном образовании токсина и, следовательно, о его массированном воздействии. Клиническими наблюдениями уже давно обосновано положение, что чем короче инкубационный период, тем хуже прогноз. На большом материале (600 случаев) указанная связь убедительно была показана Н. К. Розенбергом. В свое время Bucello предложил строить классификацию тяжести болезни на основании продолжительности инкубационного периода. Те же отношения между продолжительностью инкубационного периода и смертностью были отмечены на массовом клиническом материале и в первую и во вторую мировые войны. Как показывают многочисленные современные клинические данные, отмеченная зависимость сохраняет свое значение и для случаев бытового столбняка. Сопоставление данных различных авторов в разных странах и в различные периоды показывает, что наиболее высокая летальность наблюдается при инкубационном периоде короче 7 дней.

Однако учет продолжительности инкубационного периода как прогностического признака встречает затруднения в связи с тем, что не всегда продолжительность инкубационного периода может быть точно установлена. Cole предложил руководствоваться не продолжительностью инкубационного периода, а длительностью периода между появлением первых признаков заболевания и возникновением общих рефлекторных судорог. Длительность этого периода зависит, как предположил Cole, от количества связанного токсина: продолжительность в 48 часов соответствует связыванию одной смертельной дозы. Если она меньше этого срока, то прогноз плохой, так как это означает, что связалось большое количество токсина. Сопоставление инкубационного периода и периода возникновения судорог (для краткости - "судорожного периода") показывает, что в прогностическом отношении оба показателя принципиально совпадают, но  "судорожный период" может быть более точным показателем и при оценке тяжести заболевания ему следует отдать предпочтение. Многие авторы использовали признак Cole и пришли к выводу о его ценности в прогностическом отношении. Следует заметить, что еще Н. И. Пирогов обращал внимание на время появления общих судорог (корчей) как на важный клинический показатель. З. Р. Файнман специально отметил, что чем больше период между появлением признаков местного столбняка и общих судорог, тем продолжительнее жизнь больного и тем благоприятнее прогноз.

Значение  "судорожного периода" как прогностического признака заключается не только в возможности более точного определения его продолжительности по сравнению с инкубационным периодом, но также и в том, что он отражает начало новой стадии патологического процесса. Можно полагать, что в эксперименте  "судорожный период" в какой-то мере соответствует периоду между возникновением первых признаков местного столбняка и появлением облегченного возникновения общих судорог при нанесении раздражений на  "столбнячную" конечность, который является показателем перехода местного столбняка в общий восходящий столбняк.

Следует заметить, что и инкубационный период, и  "судорожный период" имеют относительное прогностическое значение. В литературе имеются указания на то, что нередко летальность при столбняке может не соответствовать продолжительности инкубационного периода. Поэтому оба признака следует рассматривать скорее как первичные прогностические признаки. Их ценность значительно повышается, если они дополняют друг друга. В этом случае они позволяют более полно судить об интенсивности развития патологического процесса. Понятно, что общий прогноз может быть выведен на основании всей совокупности данных о состоянии больного, поскольку в зависимости от условий дальнейшего развития болезни, наличия или отсутствия осложнений и способов лечения течение заболевания и его исход будут различны. Игнорирование всех этих обстоятельств нередко приводит к путанице и дает повод отдельным авторам отрицать прогностическое значение инкубационного и  "судорожного" периодов.

О сущности инкубационного периода. Обычно под инкубационным периодом подразумевают подготовку к развитию патологического процесса. Такое определение неточно. Инкубационный период представляет собой первоначальную стадию патологического процесса, клинически еще не проявляющуюся в виде характерных для данного заболевания симптомов. Патофизиологический анализ показывает наличие на этой стадии определенных признаков, свидетельствующих о развитии патологического процесса. Это положение совершенно очевидно для микробного столбняка, когда первоначальная часть инкубационного периода представляет собой период первичного взаимодействия между макро- и микроорганизмом. На этом этапе включаются соответствующие защитные механизмы, направленные против возбудителя. В тех случаях, когда организм иммунизирован, к ним присоединяются механизмы специфической иммунологической резистентности. Исход этого этапа определяет дальнейшее развитие патологического процесса.

По мере того как токсин образуется в достаточно эффективных количествах, начинается процесс преодоления новых барьерных механизмов, распространение токсина по организму, поступление его в центральную нервную систему и накопление здесь в достаточных количествах. В этот же период возможно неспецифическое действие токсина как раздражителя на периферические рецепционные приборы, в результате чего изменяется функциональное состояние нервных центров. Последнее проявляется в изменении субординационной хронаксии и лабильности нервных центров, которое может быть отмечено уже вскоре после введения токсина.

Все изложенное свидетельствует о том, что инкубационный период представляет собой не подготовку патологического процесса, а специальную стадию его скрытого развития, имеющую свои патофизиологические закономерности и признаки. Последние являются выражением как наиболее общих и неспецифических изменений, так и характерных, специфических нарушений, однако количественно еще недостаточных для того, чтобы преодолеть первоначальные механизмы компенсации и проявиться клинически. Добавочные воздействия, способные нарушить эти механизмы компенсации и усилить возникающие функциональные изменения, способствуют и клиническому проявлению этих изменений. На том этапе инкубационного периода, когда первоначальные механизмы компенсации окончательно преодолеваются и возникшие изменения достигают определенного уровня, процесс переходит во вторую стадию - стадию клинически выраженной специфической симптоматики. В данном случае это будут либо явления местного столбняка, либо явления тризма, опистотонуса и т. д. Вторая стадия в свою очередь является периодом формирования следующей стадии - стадии возникновения общих рефлекторных судорог. Таким образом, каждая стадия патологического процесса и каждый симптом имеют свой собственный инкубационный период.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: