Наркомания
Немецкое слово "Sucht"' этимологически связано не с "suchen" - искать, а с "siech" - больной. Понятие наркомании, или токсикомании, означает страстное влечение к яду, в том числе и к алкоголю. В настоящее же время этот термин применяется преимущественно в отношении патологического влечения к неалкогольным ядам, а именно к средствам эйфоризирующим, успокаивающим, снотворным, болеутоляющим или возбуждающим. Число этих средств в будущем, несомненно, возрастет, обогатившись препаратами с новыми специфическими свойствами.
В настоящее время, как и прежде, наиболее употребительными веществами в Европе и Америке табак, кофеин и алкоголь, в других же частях света - гашиш, бетель, кока и опиаты. В то время как кофе и чай никогда не доводят до наркомании и, если не говорить о случаях повышенной чувствительности и аффективной лабильности, не вызывают никаких ненормальных явлений в психической области, курение табака, особенно у женщин, может уже привести к табачной наркомании в собственном смысле слова. Опиаты, которые прежде вызывали наиболее известный вид наркомании - хронический морфинизм, в настоящее время употребляются значительно реже и преимущественно медицинским персоналом, поскольку в большинстве стран получение этого яда обставлено чрезвычайными трудностями. Тем не менее в годы после второй мировой войны преимущественно среди молодежи больших городов и солдатских масс в США и Финляндии наблюдалось сильное распространение героина. Большой спрос наблюдался и на заменители морфина, пока отпуск их не был поставлен законодательством под строгий контроль. Кокаинизм, жертвой которого после первой мировой войны стало бесчисленное множество людей в Европе и в Америке, стал, по-видимому, редким явлением. Такой эффект кокаина, как мнимое повышение работоспособности, до известной степени достигается также употреблением возбуждающих аминов, которые тоже могут вызывать наркомании, хотя и не в такой степени, как другие современные медикаменты, а именно всевозможные успокаивающие, снотворные и болеутоляющие средства. Эта "фармакомания" представляет собой новейшую форму наркомании, захлестнувшую широчайшие круги, особенно в Центральной Европе, и продолжающую расширяться с большой легкостью, объясняемой тем, что едва ли возможно подвергнуть рецептурному контролю средства от головной боли и транквилизаторы, в большинстве своем безвредные.
Из всего этого видно, что злоупотребление отдельными ядами наблюдается лишь у определенных народов и в тот или иной период. Поэтому лишь отчасти верно утверждение, что такое-то ядовитое вещество вызывает наркоманию, а такое-то ее не вызывает. Поводом к наркомании может стать любое из этих веществ, если им злоупотреблять. Можно даже расширить понятие наркомании, как это сделал Зутт: "Всегда, когда какое-либо средство или действие перестает служить своей подлинной цели.., а становится самоцелью, мы оказываемся на той границе, на которой привычное употребление может перейти в наркоманию". Чем-то вроде наркомании может стать даже работа. Некоторые же ядовитые вещества чрезвычайно облегчают возникновение наркоманий тем, что, с одной стороны, они с особой легкостью порождают желаемую форму "самопревращения" (эйфорию, опьянение), а с другой - при их отнятии вызывают крайне неприятные, даже мучительные симптомы абстиненции. Первое обстоятельство создает преимущественно психическую, второе - физическую зависимость от яда. Одни вещества приводят к наркомании с большей легкостью, чем другие.
Различные фармакологические и психиатрические аспекты наркомании, в особенности же "соматическая зависимость" как одна из важных причин ее, образцово исследуются в Национальном институте здоровья в Вашингтоне. Старые и новые медикаменты исследуются с точки зрения их психического и физического действия, выносливости к ним, токсичности, силы, рода и длительности симптомов абстиненции и действенности противоядий и антагонистов. Наиболее важные работы опубликованы Исбель и его сотрудниками.
Еще более важное значение имеет иногда физическое и психическое состояние человека, который принимает эти яды по предписанию врача, по собственной инициативе или по чьему-либо побуждению. Уже несколько лет тому назад нами было сформулировано следующее правило: какой-нибудь яд представляет собой особенную опасность для того человека, природные свойства и склонности которого таковы, как у человека, приобретшего их лишь в результате соответствующей наркомании, т. е. после более или менее длительного потребления этого яда.
Наиболее распространенный тип алкоголика в Швейцарии - это "примитивный" человек, любящий удовольствия и общество. С другой стороны, примитивизация есть конечное состояние того характерологического изменения, которое очень часто наблюдается при продолжительном злоупотреблении алкоголем. Наше правило относится также к тем, кто злоупотребляет морфином, снотворными средствами, болеутоляющими средствами и стимуляторами: им присущи от природы, хотя и в менее выраженном виде, те самые психические свойства, которые у людей, не имеющих этих предрасположений, появляются лишь после длительного злоупотребления этими ядами, т. е. прежде всего "стирание" и "выхолащивание" личности. По мнению Полиш, европейцы предпочитают алкоголь потому, что он оказывает возбуждающее действие, тогда как жители Азии более склонны к опиатам, которые настраивают на мечтательный лад и дают успокоение. Как ни приблизительны эти "правила", все же нужно признать, что имеются какие-то внутренние связи между психофизическим состоянием человека и тем наркотическим ядом, который он выбирает.
У большинства наркоманов бросается в глаза уже физически особая ранимость и лабильность их вегетативной нервной системы, что явно обусловлено их предрасположенностью. Лептосомное телосложение наблюдается у них гораздо чаще, чем у всего населения в среднем или у алкоголиков без психопатической отягощенности. Многие из них с юношеских лет отмечают вазомоторные расстройства: головные боли, склонность к головокружениям и обморокам, сердечные и желудочно-кишечные нарушения на нервной почве, расстройства менструаций, бессонницу. Психические явления легко переходят в физические симптомы, как, например, душевная подавленность в тупую головную боль. Тесные связи между вегетативной нервной системой, с одной стороны, и межуточным мозгом - с другой, позволяют приписывать стволовой части мозга особую роль в возникновении наркоманий. Неутолимая жажда больных несахарным диабетом, ненормально повышенный аппетит у многих беременных женщин, наркомании, периодически возникающие после сотрясения мозга или эпидемического энцефалита, подтверждают гипотезу о том, что изменения в диэнцефалоне лежат, по крайней мере отчасти, в основе многих наркоманий.
К соматическим болезням, благоприятствующим возникновению наркоманий, нужно отнести все те, которые могут вызывать острые (непрерывные или периодические) боли, состояния тревоги, депрессивные настроения, расстройства сна и прочие мучительные вегетативные явления, как, например, мозговые заболевания, невралгии, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, воспаление желчного или мочевого пузыря и почечных лоханок, опухоли, астму, сопровождающиеся зудом кожные болезни (псориаз и др.). Весьма склонны к наркоманиям и кастраты.
Хотя наркоманом может, вероятно, стать всякий, кто будет в течение долгого времени потреблять, например, морфин, все же у наркоманов мы наблюдаем определенные психические предрасположения гораздо чаще, чем, например, у большинства хронических алкоголиков или в среднем у всего населения. Здесь речь идет не только о невропатах, но и о психопатах с их податливостью, повышенной впечатлительностью, часто тревожностью и неуверенностью в себе, склонностью к реактивным и эндогенным дисфориям с импульсивным беспокойством, а также о жадных до сенсаций фантазерах и мечтателях, у которых очень мало внутреннего содержания и сопротивляемости, нет ни твердых принципов, ни ценностей, ни подлинного голоса совести, но много склонности к самообману и страха перед тяжелым трудом и опасностями. Среди них преобладает тип "безвольно разнузданных" с честолюбивыми чертами или без них. Часто трудно решить, психопаты они или инфантильные невротики. Та склонность к саморазрушению, в которой авторы-психоаналитики усматривают важную причину наркомании, нередко наблюдается преимущественно у лиц с предрасположением к депрессии, но чаще она является, по-видимому, не причиной, а следствием наркомании.
Среди старых наркоманов наряду с невропатами и психопатами встречается много невротиков, у которых почти всегда можно обнаружить соответствующие характерологические задатки. Не всякий невроз предрасполагает к наркомании и не всякие наркоманы - невротики. Невротики, становящиеся наркоманами, почти всегда обнаруживают те же свойства, склонности и реакции, которые наблюдаются у истериков: слабосилие и эгоцентричность, крайнее тщеславие, потребность импонировать всем своими мнимыми делами и мнимыми болезнями. Помимо истерических невротиков, к наркомании тяготеют лица с неврозом недостаточности, стремящиеся оглушить себя, импульсивное, интрапсихическое (почти невыносимое) напряжение которых может быть ослаблено, а иногда и устранено наркотиками.
В первой стадии шизофренных заболеваний, когда аутизм только начинается или обостряется, когда медленно нарастает дезинтеграция и начинают обнаруживаться расстройства сна, головные боли и прочие вегетативные симптомы, больной нередко становится наркоманом вследствие злоупотребления болеутоляющими и снотворными средствами, а иногда и возбуждающими аминами. Больные эндогенными депрессиями, напротив, по-видимому, не склонны к наркотикам, по крайней мере к препаратам морфина. Давно уже было замечено, что меланхолики не становятся морфинистами. Некоторые из них привыкают к снотворным средствам, но это бывает редко, что объясняется синтонностью многих больных с маниакально-депрессивными психозами, их сильной привязанностью к нравственным ценностям и принципам и обостренной совестливостью. Маниакальные больные склонны пить, к чему располагает их торжественно-веселое настроение, но у них нет потребности оглушать себя медикаментами, чтобы забыться и "уйти в себя". То же следует сказать и о так называемой гиперсоциальной форме генуинной эпилепсии. У этих совестливых, малоподвижных и солидных людей, уравновешенных и удовлетворенных собой, не может быть никакой предрасположенности к наркомании. Асоциальные же эпилептики с их острой потребностью в сильных ощущениях и приключениях, с их беспокойством и повышенной возбудимостью, напротив, склонны злоупотреблять алкоголем и наркотиками. Лица, страдающие заболеваниями головного мозга, могут втянуться в злоупотребление наркотиками из-за физических страданий (главным образом, головные боли и бессонница). Тем не менее среди больных с органическим поражением мозга мы встречали мало наркоманов, тогда как больные со старческими психозами и артериосклерозом легко становятся жертвами алкоголя. Весьма склонны к алкоголю и олигофрены; они любят также снотворные средства, которые, подобно хлоралгидрату, дают легкое опьянение. Легко становятся фармакоманами ипохондрические и истерические дебилы. Типичные алкоголики - мужчины не психопаты редко становятся наркоманами: к медикаментам они обращаются в большинстве случаев, чтобы освободиться от тягостного состояния похмелья. Но алкоголики-психопаты, особенно женщины, которые стали пить вследствие болезненного предрасположения, неврозов, конфликтов со средой, одиночества и т. д., чрезвычайно склонны к неумеренному потреблению не только табака, но также снотворных и болеутоляющих препаратов.
Наркомания образуется или вторично как следствие привыкания к яду и хронической интоксикации, или первично, без привыкания.
Привыкание к какому-либо яду означает, что для получения от него определенного эффекта необходимо все больше повышать его дозировку. Иными словами, привыкание сводится к понижению восприимчивости, к притуплению, повышению толерантности. Привыкание развивается или остро в течение короткого времени, иногда за несколько минут, или постепенно в результате длительного и регулярного приема яда. В первом случае снижение восприимчивости длится недолго (это "острое" привыкание делает понятным, почему вторая доза яда, принимаемая вслед за первой, может не оказывать никакого действия). Но привыкание выражается не только в количественных, но и в качественных изменениях. Так, например, морфин с течением времени обычно теряет свое эйфоризирующее действие, а барбитураты - свой снотворный эффект. В привыкании, которое можно назвать "фармакологическим", мы видим активное действие организма, способного количественно усилить свои преформированные или уже действующие контррегуляции. Если яд вызывает несколько эффектов, привыкание может быть различным в отношении каждого из них. Так, например, у собак может развиться привыкание к центрально-возбуждающему действию никотина, но не к его способности замедлять пульс. К действию яда на центральную нервную систему (и притом действию больше затормаживающему, чем возбуждающему) организм привыкает в общем легче, чем к влиянию на вегетативную нервную систему. По отношению к определенным длительно потребляемым ядам, например к алкоголю, опиатам, барбитуратам, но не к кофеину, а также, вероятно, не к кокаину, скополамину, атропину, организм любого человека способен увеличивать и усиливать свои контррегуляционные механизмы, вследствие чего происходит разрушение проникшего яда и одновременно возникает невосприимчивость к нему. Яд, который прежде был чужеродным агентом, постепенно становится настолько нормальной составной частью физиологических процессов, что на его дефицит данный организм может реагировать более или менее тяжелыми нарушениями обменного равновесия. При резком отнятии яда наблюдается тканевый голод с двумя кардинальными симптомами. Непреодолимая потребность в яде, сопровождающаяся возрастающим тревожным напряжением, становится тем сильнее, чем интенсивнее проявляются определенные патологические симптомы, так называемые симптомы абстиненции; этим путем возникает соматическая зависимость от указанных выше ядов, которая в случае продолжающегося их воздействия заставляет все больше повышать их дозировку. Наряду с соматической всегда имеется психическая зависимость от яда: настоятельная потребность освободиться от чувства неудовольствия, вызываемого недостатком яда в организме, и восстановить чувство удовольствия, доставляемого потреблением этого яда. Некоторые яды вызывают вместо первоначально ожидавшейся эйфории или приятной истомы состояние усталого равнодушия, оглушенности, сонливости или легкого опьянения.
Наряду с вторичной наркоманией, которая развивается на почве привыкания и психофизической зависимости, существует и первичная, в основе которой не лежат соматические и психические изменения, постепенно вызываемые действием яда. Первичные наркомании наблюдаются, с одной стороны, при употреблении определенных ядов, действующих не постепенно, а сразу (например, уже упомянутый гашиш), другой - у определенных индивидуумов с патологическим складом личности или у лиц, находящихся в необычных условиях, которым повседневность кажется невыносимой и которых все с большей неудержимостью тянет к опьянению.
Соматические и психические изменения, характер которых зависит как от яда, так и от потребляющего его человека, наблюдаются не только при наркоманиях, но и при хронической интоксикации, причем в последнем случае выражены обычно слабее, чем в первом. Некоторые изменения психики, а именно своеобразные изменения характера, развиваются приблизительно в одинаковой степени как у лиц с длительной интоксикацией, так и при наркоманиях, тогда как соматические симптомы и острые формы психических реакций обычно различаются в большей или меньшей степени. Изменение личности при хроническом алкоголизме направлено в сторону утраты дифференциации, т. е. в сторону возрастающей примитивизации, тогда как при прочих наркоманиях наблюдается "выхолащивание" и "опустошение" личности (это особенно ясно выступает при морфинизме).
В какой степени и каким образом наркотики постепенно приводят к опустошению личности, зависит не только от способа и продолжительности их действия, но также от силы и индивидуальных свойств основного "ядра" данной личности до начала интоксикации. Энергия, трудолюбие и сила жизненных инстинктов у предрасположенных к наркомании людей и так уже часто невелики, но они еще больше убывают, когда наступает выхолащивание личности; часто наблюдается также неуверенность в предметной направленности инстинктов. Когда один из морфинистов, которого описал Шапелин, сам говорил об "утрате мужественности", то этим он хотел обозначить не только свою возрастающую пассивность, податливость и внушаемость, но и часто наблюдающуюся в речи, осанке и жестах наркоманов-мужчин женственность. Помимо повышенной утомляемости, у них очень заметно преобладание эгоистических чувств при постепенном угасании альтруистических побуждений. С течением времени "выхолощенные" теряют свой индивидуальный облик; почти все они становятся сверх восприимчивыми, раздражительными, недоверчивыми, тревожными, склонными к жалобам и аффективно-лабильными. Основное настроение их, в зависимости от наркотика, носит то более апатичный, то более мрачный вспыльчивый оттенок, но никогда не бывает спокойным и веселым. Любезность и учтивость, которую многие наркоманы проявляют в отношении своих собеседников, не могут скрыть недостаток душевной теплоты, подлинной любви и добыты, чувства ответственности и долга и подлинного сочувствия чужому горю. Все чувства наркоманов остаются на поверхности, пока дело не коснется их самих. Многие из них внешне проявляют интерес к науке и искусству, некоторые даже сами кое-что делали в этих областях, но все это рассчитано лишь на внешний эффект, на то, чтобы привлечь к себе внимание.
Хотя у многих наркоманов живо еще некоторое сознание того, что их образ действия неправилен, вреден и опасен, но оно неспособно ничего здесь изменить, во-первых, потому что в суждении о себе наркоманы слишком склонны к самообману, во-вторых, вследствие того что с течением времени их эмоции все больше утрачивают глубину и стойкость. Все наркоманы вообще (а не только морфинисты) становятся все менее искренними, все более ненадежными, лживыми и асоциальными. Большинство из них утрачивает не только нравственное чутье, но также эстетические и "гигиенические" принципы: они становятся нечистоплотными, неопрятно одеваются, запускают свои хозяйственные и профессиональные дела. Но больше всего бросается в глаза их безграничное безволие, подвластность мгновенным побуждениям, полное отсутствие терпения и настойчивости, крайняя неустойчивость мыслей, чувства и воли. Вся их активность растрачивается на добывание нужных им наркотиков. Это приводит мало-помалу к такому состоянию, которое близко к неустойчиво-слабовольной или истерической психопатии. Именно эти виды психопатий особенно предрасполагают к наркоманиям в наиболее опасных их формах. "Выхолощенные" становятся со временем асоциальными, а нередко и антисоциальными; они прибегают к нечестным методам (подделывают рецепты, воруют рецептурные бланки и медикаменты и т. д.), чтобы раздобыть необходимые им наркотики. Они готовы и на более серьезные правонарушения, и все это приводит к тому, что их покидают не только прежние друзья, но и родственники. В психиатрических больницах наркоманы чувствуют себя вначале хорошо, но вскоре начинают настаивать на выписке, обещая и подписывая при этом все, что угодно. Их обещания и обязательства ничего, однако, не стоят, пока не будет применен строгий лечебно-воспитательный режим. В отличие от примитивизированных типичных алкоголиков, которые весьма общительны и охотно организуются в общества трезвости, что значительно облегчает их лечение, наркоманов очень трудно объединить в такие группы на продолжительное время. Вначале они даже выражают интерес к этой организации, принимают живое участие в обсуждении соответствующих вопросов, но они лишены того духа солидарности и скромности, который так свойствен людям примитивного склада. Развитие такого рода глубокого индивидуализма крайне затрудняет всякую терапию.
Лечение сводится здесь, конечно, не только к дезинтоксикации, что в легких случаях и при чисто соматическом характере осложнений можно было бы проводить не только в больничной обстановке, но даже дома. Но сложность проблемы заключается в том, что таких больных необходимо подвергнуть внимательному психологическому обследованию, наблюдению и систематическому лечению, а это возможно уже только в условиях психиатрической больницы. Ограничиться здесь регулярной терапией в приемные часы врача было бы бесполезно, разве только если больные действительно надолго откажутся от наркотика. Тогда станут доступными лечебному воздействию те психические расстройства, которые лежат в основе данной наркомании.
Мы нередко видели, как наркоманы в течение психоаналитического лечения продолжали употреблять наркотики, мотивируя это тем, что без этого им ничего не приходит в голову, что у них не возникает никаких "ассоциаций" и не бывает никаких "продуктивных сновидений". При любой форме психотерапии необходимо, чтобы больной или еще не достиг состояния "выхолощенности", или уже преодолел его. В каждом случае наркомании рекомендуется не менее чем трехмесячное стационирование в больницу, так как лишь тогда возможно, во-первых, обеспечить достаточное наблюдение, обследование и контроль, а во-вторых, только при таком сроке больной сумеет осознать хотя бы отчасти всю серьезность своего положения. Если обнаружится возможность какого-то контакта с каким-либо врачом (а полностью "выхолощенные" больные неконтактны), тогда целесообразнее всего, чтобы дальнейший контроль и лечение проводились именно этим врачом. Нередко выясняется, что больному необходимо переменить обстановку или даже род занятий. Часто, однако, оказывается, что больной просто переключился на другой наркотик (например, снотворное средство или алкоголь) или превратился в еще более страстного курильщика, чем прежде.
В специальных клиниках США, где наркоманы устанавливают связи между собой и с врачами значительно быстрее, чем это происходит в Европе, большое значение придается групповой психотерапии и трудовой терапии. После отнятия наркотика больные поступают в специальные отделения под наблюдение получивших специальную подготовку консультантов, кураторов и психологов. Здесь они могут изучать самые разнообразные профессии (печатное дело, переплетное мастерство, столярное производство и т. д.), но особенно большое внимание уделяется организации досуга (спортивные занятия, изучение языков, истории, живописи и пр.). В Нью-Йорке, например, и в Чикаго бывшие наркоманы организованы в общества Анонимных наркоманов, на регулярных собраниях которых больные свободно обсуждают свои проблемы и переживания, связанные так или иначе с их болезнью, и это ставит их в собственных глазах гораздо выше "примитивных алкоголиков". Но, несмотря на все эти усилия, терапевтические успехи в общем невелики.
Когда "опустошенные"' наркоманы ускользают от наблюдения и проверки (очень многие из них меняют местожительство, не ставя об этом в известность контрольные учреждения), они продолжают употреблять всевозможные фармакологические препараты, особенно новые медикаменты, приобрести которые еще можно без рецептов. Тогда с течением времени возможно возникновение экзогенных психозов, особенно в случае резкого отнятия препаратов (например, в больничных или тюремных условиях). В конце концов у больных может возникнуть хронический амнестический синдром, хронический галлюциноз (что бывает реже) и, наконец, после этих психозов или непосредственно в процессе их развития более или менее выраженная деменция, обычно обусловленная поражением преимущественно подкорковых центров.
Патологоанатомические изменения у наркоманов, если говорить не о тяжелых и смертельных, а о хронических интоксикациях с неврологическими изменениями или без них, вообще говоря, довольно значительны. В большинстве случаев в нервных тканях обнаруживают структурные изменения. Фармакологические средства поступают из крови во все отделы мозговой ткани, по-видимому, в связи с действием одних и тех же механизмов, а не избирательно. Временно они накапливаются в наиболее богатых клетками и сосудами отделах, но затем распределяются более равномерно (если только это не те токсины, которые образуют в нервных тканях нерастворимые соединения). Так как все же неврологические и психопатологические клинические наблюдения свидетельствуют о повреждениях то преимущественно корковых, то стволовых зон, для выяснения вопроса о субстрате определенных психических изменений необходимы дальнейшие и более тонкие патологоанатомические и электроэнцефалографические исследования. Особенно важно изучение возможной гипоксии вследствие недостатка кислорода, питательных веществ и биологически активных соединений (ферментов, витаминов и гормонов), а также изучение тех механизмов центральной нервной системы, которые защищают ее от токсических воздействий (гематоэнцефалического, гематоликворного и ликворо-энцефалического барьеров). Существенно и то, что при всех отравлениях важную роль играет фактор времени. При хронических интоксикациях дело часто сводится не столько к накоплению ядов, сколько к поражению сосудистой системы и дисциркуляторным расстройствам.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евген Стахелин
В настоящее время, как и прежде, наиболее употребительными веществами в Европе и Америке табак, кофеин и алкоголь, в других же частях света - гашиш, бетель, кока и опиаты. В то время как кофе и чай никогда не доводят до наркомании и, если не говорить о случаях повышенной чувствительности и аффективной лабильности, не вызывают никаких ненормальных явлений в психической области, курение табака, особенно у женщин, может уже привести к табачной наркомании в собственном смысле слова. Опиаты, которые прежде вызывали наиболее известный вид наркомании - хронический морфинизм, в настоящее время употребляются значительно реже и преимущественно медицинским персоналом, поскольку в большинстве стран получение этого яда обставлено чрезвычайными трудностями. Тем не менее в годы после второй мировой войны преимущественно среди молодежи больших городов и солдатских масс в США и Финляндии наблюдалось сильное распространение героина. Большой спрос наблюдался и на заменители морфина, пока отпуск их не был поставлен законодательством под строгий контроль. Кокаинизм, жертвой которого после первой мировой войны стало бесчисленное множество людей в Европе и в Америке, стал, по-видимому, редким явлением. Такой эффект кокаина, как мнимое повышение работоспособности, до известной степени достигается также употреблением возбуждающих аминов, которые тоже могут вызывать наркомании, хотя и не в такой степени, как другие современные медикаменты, а именно всевозможные успокаивающие, снотворные и болеутоляющие средства. Эта "фармакомания" представляет собой новейшую форму наркомании, захлестнувшую широчайшие круги, особенно в Центральной Европе, и продолжающую расширяться с большой легкостью, объясняемой тем, что едва ли возможно подвергнуть рецептурному контролю средства от головной боли и транквилизаторы, в большинстве своем безвредные.
Из всего этого видно, что злоупотребление отдельными ядами наблюдается лишь у определенных народов и в тот или иной период. Поэтому лишь отчасти верно утверждение, что такое-то ядовитое вещество вызывает наркоманию, а такое-то ее не вызывает. Поводом к наркомании может стать любое из этих веществ, если им злоупотреблять. Можно даже расширить понятие наркомании, как это сделал Зутт: "Всегда, когда какое-либо средство или действие перестает служить своей подлинной цели.., а становится самоцелью, мы оказываемся на той границе, на которой привычное употребление может перейти в наркоманию". Чем-то вроде наркомании может стать даже работа. Некоторые же ядовитые вещества чрезвычайно облегчают возникновение наркоманий тем, что, с одной стороны, они с особой легкостью порождают желаемую форму "самопревращения" (эйфорию, опьянение), а с другой - при их отнятии вызывают крайне неприятные, даже мучительные симптомы абстиненции. Первое обстоятельство создает преимущественно психическую, второе - физическую зависимость от яда. Одни вещества приводят к наркомании с большей легкостью, чем другие.
Различные фармакологические и психиатрические аспекты наркомании, в особенности же "соматическая зависимость" как одна из важных причин ее, образцово исследуются в Национальном институте здоровья в Вашингтоне. Старые и новые медикаменты исследуются с точки зрения их психического и физического действия, выносливости к ним, токсичности, силы, рода и длительности симптомов абстиненции и действенности противоядий и антагонистов. Наиболее важные работы опубликованы Исбель и его сотрудниками.
Еще более важное значение имеет иногда физическое и психическое состояние человека, который принимает эти яды по предписанию врача, по собственной инициативе или по чьему-либо побуждению. Уже несколько лет тому назад нами было сформулировано следующее правило: какой-нибудь яд представляет собой особенную опасность для того человека, природные свойства и склонности которого таковы, как у человека, приобретшего их лишь в результате соответствующей наркомании, т. е. после более или менее длительного потребления этого яда.
Наиболее распространенный тип алкоголика в Швейцарии - это "примитивный" человек, любящий удовольствия и общество. С другой стороны, примитивизация есть конечное состояние того характерологического изменения, которое очень часто наблюдается при продолжительном злоупотреблении алкоголем. Наше правило относится также к тем, кто злоупотребляет морфином, снотворными средствами, болеутоляющими средствами и стимуляторами: им присущи от природы, хотя и в менее выраженном виде, те самые психические свойства, которые у людей, не имеющих этих предрасположений, появляются лишь после длительного злоупотребления этими ядами, т. е. прежде всего "стирание" и "выхолащивание" личности. По мнению Полиш, европейцы предпочитают алкоголь потому, что он оказывает возбуждающее действие, тогда как жители Азии более склонны к опиатам, которые настраивают на мечтательный лад и дают успокоение. Как ни приблизительны эти "правила", все же нужно признать, что имеются какие-то внутренние связи между психофизическим состоянием человека и тем наркотическим ядом, который он выбирает.
У большинства наркоманов бросается в глаза уже физически особая ранимость и лабильность их вегетативной нервной системы, что явно обусловлено их предрасположенностью. Лептосомное телосложение наблюдается у них гораздо чаще, чем у всего населения в среднем или у алкоголиков без психопатической отягощенности. Многие из них с юношеских лет отмечают вазомоторные расстройства: головные боли, склонность к головокружениям и обморокам, сердечные и желудочно-кишечные нарушения на нервной почве, расстройства менструаций, бессонницу. Психические явления легко переходят в физические симптомы, как, например, душевная подавленность в тупую головную боль. Тесные связи между вегетативной нервной системой, с одной стороны, и межуточным мозгом - с другой, позволяют приписывать стволовой части мозга особую роль в возникновении наркоманий. Неутолимая жажда больных несахарным диабетом, ненормально повышенный аппетит у многих беременных женщин, наркомании, периодически возникающие после сотрясения мозга или эпидемического энцефалита, подтверждают гипотезу о том, что изменения в диэнцефалоне лежат, по крайней мере отчасти, в основе многих наркоманий.
К соматическим болезням, благоприятствующим возникновению наркоманий, нужно отнести все те, которые могут вызывать острые (непрерывные или периодические) боли, состояния тревоги, депрессивные настроения, расстройства сна и прочие мучительные вегетативные явления, как, например, мозговые заболевания, невралгии, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, воспаление желчного или мочевого пузыря и почечных лоханок, опухоли, астму, сопровождающиеся зудом кожные болезни (псориаз и др.). Весьма склонны к наркоманиям и кастраты.
Хотя наркоманом может, вероятно, стать всякий, кто будет в течение долгого времени потреблять, например, морфин, все же у наркоманов мы наблюдаем определенные психические предрасположения гораздо чаще, чем, например, у большинства хронических алкоголиков или в среднем у всего населения. Здесь речь идет не только о невропатах, но и о психопатах с их податливостью, повышенной впечатлительностью, часто тревожностью и неуверенностью в себе, склонностью к реактивным и эндогенным дисфориям с импульсивным беспокойством, а также о жадных до сенсаций фантазерах и мечтателях, у которых очень мало внутреннего содержания и сопротивляемости, нет ни твердых принципов, ни ценностей, ни подлинного голоса совести, но много склонности к самообману и страха перед тяжелым трудом и опасностями. Среди них преобладает тип "безвольно разнузданных" с честолюбивыми чертами или без них. Часто трудно решить, психопаты они или инфантильные невротики. Та склонность к саморазрушению, в которой авторы-психоаналитики усматривают важную причину наркомании, нередко наблюдается преимущественно у лиц с предрасположением к депрессии, но чаще она является, по-видимому, не причиной, а следствием наркомании.
Среди старых наркоманов наряду с невропатами и психопатами встречается много невротиков, у которых почти всегда можно обнаружить соответствующие характерологические задатки. Не всякий невроз предрасполагает к наркомании и не всякие наркоманы - невротики. Невротики, становящиеся наркоманами, почти всегда обнаруживают те же свойства, склонности и реакции, которые наблюдаются у истериков: слабосилие и эгоцентричность, крайнее тщеславие, потребность импонировать всем своими мнимыми делами и мнимыми болезнями. Помимо истерических невротиков, к наркомании тяготеют лица с неврозом недостаточности, стремящиеся оглушить себя, импульсивное, интрапсихическое (почти невыносимое) напряжение которых может быть ослаблено, а иногда и устранено наркотиками.
В первой стадии шизофренных заболеваний, когда аутизм только начинается или обостряется, когда медленно нарастает дезинтеграция и начинают обнаруживаться расстройства сна, головные боли и прочие вегетативные симптомы, больной нередко становится наркоманом вследствие злоупотребления болеутоляющими и снотворными средствами, а иногда и возбуждающими аминами. Больные эндогенными депрессиями, напротив, по-видимому, не склонны к наркотикам, по крайней мере к препаратам морфина. Давно уже было замечено, что меланхолики не становятся морфинистами. Некоторые из них привыкают к снотворным средствам, но это бывает редко, что объясняется синтонностью многих больных с маниакально-депрессивными психозами, их сильной привязанностью к нравственным ценностям и принципам и обостренной совестливостью. Маниакальные больные склонны пить, к чему располагает их торжественно-веселое настроение, но у них нет потребности оглушать себя медикаментами, чтобы забыться и "уйти в себя". То же следует сказать и о так называемой гиперсоциальной форме генуинной эпилепсии. У этих совестливых, малоподвижных и солидных людей, уравновешенных и удовлетворенных собой, не может быть никакой предрасположенности к наркомании. Асоциальные же эпилептики с их острой потребностью в сильных ощущениях и приключениях, с их беспокойством и повышенной возбудимостью, напротив, склонны злоупотреблять алкоголем и наркотиками. Лица, страдающие заболеваниями головного мозга, могут втянуться в злоупотребление наркотиками из-за физических страданий (главным образом, головные боли и бессонница). Тем не менее среди больных с органическим поражением мозга мы встречали мало наркоманов, тогда как больные со старческими психозами и артериосклерозом легко становятся жертвами алкоголя. Весьма склонны к алкоголю и олигофрены; они любят также снотворные средства, которые, подобно хлоралгидрату, дают легкое опьянение. Легко становятся фармакоманами ипохондрические и истерические дебилы. Типичные алкоголики - мужчины не психопаты редко становятся наркоманами: к медикаментам они обращаются в большинстве случаев, чтобы освободиться от тягостного состояния похмелья. Но алкоголики-психопаты, особенно женщины, которые стали пить вследствие болезненного предрасположения, неврозов, конфликтов со средой, одиночества и т. д., чрезвычайно склонны к неумеренному потреблению не только табака, но также снотворных и болеутоляющих препаратов.
Наркомания образуется или вторично как следствие привыкания к яду и хронической интоксикации, или первично, без привыкания.
Привыкание к какому-либо яду означает, что для получения от него определенного эффекта необходимо все больше повышать его дозировку. Иными словами, привыкание сводится к понижению восприимчивости, к притуплению, повышению толерантности. Привыкание развивается или остро в течение короткого времени, иногда за несколько минут, или постепенно в результате длительного и регулярного приема яда. В первом случае снижение восприимчивости длится недолго (это "острое" привыкание делает понятным, почему вторая доза яда, принимаемая вслед за первой, может не оказывать никакого действия). Но привыкание выражается не только в количественных, но и в качественных изменениях. Так, например, морфин с течением времени обычно теряет свое эйфоризирующее действие, а барбитураты - свой снотворный эффект. В привыкании, которое можно назвать "фармакологическим", мы видим активное действие организма, способного количественно усилить свои преформированные или уже действующие контррегуляции. Если яд вызывает несколько эффектов, привыкание может быть различным в отношении каждого из них. Так, например, у собак может развиться привыкание к центрально-возбуждающему действию никотина, но не к его способности замедлять пульс. К действию яда на центральную нервную систему (и притом действию больше затормаживающему, чем возбуждающему) организм привыкает в общем легче, чем к влиянию на вегетативную нервную систему. По отношению к определенным длительно потребляемым ядам, например к алкоголю, опиатам, барбитуратам, но не к кофеину, а также, вероятно, не к кокаину, скополамину, атропину, организм любого человека способен увеличивать и усиливать свои контррегуляционные механизмы, вследствие чего происходит разрушение проникшего яда и одновременно возникает невосприимчивость к нему. Яд, который прежде был чужеродным агентом, постепенно становится настолько нормальной составной частью физиологических процессов, что на его дефицит данный организм может реагировать более или менее тяжелыми нарушениями обменного равновесия. При резком отнятии яда наблюдается тканевый голод с двумя кардинальными симптомами. Непреодолимая потребность в яде, сопровождающаяся возрастающим тревожным напряжением, становится тем сильнее, чем интенсивнее проявляются определенные патологические симптомы, так называемые симптомы абстиненции; этим путем возникает соматическая зависимость от указанных выше ядов, которая в случае продолжающегося их воздействия заставляет все больше повышать их дозировку. Наряду с соматической всегда имеется психическая зависимость от яда: настоятельная потребность освободиться от чувства неудовольствия, вызываемого недостатком яда в организме, и восстановить чувство удовольствия, доставляемого потреблением этого яда. Некоторые яды вызывают вместо первоначально ожидавшейся эйфории или приятной истомы состояние усталого равнодушия, оглушенности, сонливости или легкого опьянения.
Наряду с вторичной наркоманией, которая развивается на почве привыкания и психофизической зависимости, существует и первичная, в основе которой не лежат соматические и психические изменения, постепенно вызываемые действием яда. Первичные наркомании наблюдаются, с одной стороны, при употреблении определенных ядов, действующих не постепенно, а сразу (например, уже упомянутый гашиш), другой - у определенных индивидуумов с патологическим складом личности или у лиц, находящихся в необычных условиях, которым повседневность кажется невыносимой и которых все с большей неудержимостью тянет к опьянению.
Соматические и психические изменения, характер которых зависит как от яда, так и от потребляющего его человека, наблюдаются не только при наркоманиях, но и при хронической интоксикации, причем в последнем случае выражены обычно слабее, чем в первом. Некоторые изменения психики, а именно своеобразные изменения характера, развиваются приблизительно в одинаковой степени как у лиц с длительной интоксикацией, так и при наркоманиях, тогда как соматические симптомы и острые формы психических реакций обычно различаются в большей или меньшей степени. Изменение личности при хроническом алкоголизме направлено в сторону утраты дифференциации, т. е. в сторону возрастающей примитивизации, тогда как при прочих наркоманиях наблюдается "выхолащивание" и "опустошение" личности (это особенно ясно выступает при морфинизме).
В какой степени и каким образом наркотики постепенно приводят к опустошению личности, зависит не только от способа и продолжительности их действия, но также от силы и индивидуальных свойств основного "ядра" данной личности до начала интоксикации. Энергия, трудолюбие и сила жизненных инстинктов у предрасположенных к наркомании людей и так уже часто невелики, но они еще больше убывают, когда наступает выхолащивание личности; часто наблюдается также неуверенность в предметной направленности инстинктов. Когда один из морфинистов, которого описал Шапелин, сам говорил об "утрате мужественности", то этим он хотел обозначить не только свою возрастающую пассивность, податливость и внушаемость, но и часто наблюдающуюся в речи, осанке и жестах наркоманов-мужчин женственность. Помимо повышенной утомляемости, у них очень заметно преобладание эгоистических чувств при постепенном угасании альтруистических побуждений. С течением времени "выхолощенные" теряют свой индивидуальный облик; почти все они становятся сверх восприимчивыми, раздражительными, недоверчивыми, тревожными, склонными к жалобам и аффективно-лабильными. Основное настроение их, в зависимости от наркотика, носит то более апатичный, то более мрачный вспыльчивый оттенок, но никогда не бывает спокойным и веселым. Любезность и учтивость, которую многие наркоманы проявляют в отношении своих собеседников, не могут скрыть недостаток душевной теплоты, подлинной любви и добыты, чувства ответственности и долга и подлинного сочувствия чужому горю. Все чувства наркоманов остаются на поверхности, пока дело не коснется их самих. Многие из них внешне проявляют интерес к науке и искусству, некоторые даже сами кое-что делали в этих областях, но все это рассчитано лишь на внешний эффект, на то, чтобы привлечь к себе внимание.
Хотя у многих наркоманов живо еще некоторое сознание того, что их образ действия неправилен, вреден и опасен, но оно неспособно ничего здесь изменить, во-первых, потому что в суждении о себе наркоманы слишком склонны к самообману, во-вторых, вследствие того что с течением времени их эмоции все больше утрачивают глубину и стойкость. Все наркоманы вообще (а не только морфинисты) становятся все менее искренними, все более ненадежными, лживыми и асоциальными. Большинство из них утрачивает не только нравственное чутье, но также эстетические и "гигиенические" принципы: они становятся нечистоплотными, неопрятно одеваются, запускают свои хозяйственные и профессиональные дела. Но больше всего бросается в глаза их безграничное безволие, подвластность мгновенным побуждениям, полное отсутствие терпения и настойчивости, крайняя неустойчивость мыслей, чувства и воли. Вся их активность растрачивается на добывание нужных им наркотиков. Это приводит мало-помалу к такому состоянию, которое близко к неустойчиво-слабовольной или истерической психопатии. Именно эти виды психопатий особенно предрасполагают к наркоманиям в наиболее опасных их формах. "Выхолощенные" становятся со временем асоциальными, а нередко и антисоциальными; они прибегают к нечестным методам (подделывают рецепты, воруют рецептурные бланки и медикаменты и т. д.), чтобы раздобыть необходимые им наркотики. Они готовы и на более серьезные правонарушения, и все это приводит к тому, что их покидают не только прежние друзья, но и родственники. В психиатрических больницах наркоманы чувствуют себя вначале хорошо, но вскоре начинают настаивать на выписке, обещая и подписывая при этом все, что угодно. Их обещания и обязательства ничего, однако, не стоят, пока не будет применен строгий лечебно-воспитательный режим. В отличие от примитивизированных типичных алкоголиков, которые весьма общительны и охотно организуются в общества трезвости, что значительно облегчает их лечение, наркоманов очень трудно объединить в такие группы на продолжительное время. Вначале они даже выражают интерес к этой организации, принимают живое участие в обсуждении соответствующих вопросов, но они лишены того духа солидарности и скромности, который так свойствен людям примитивного склада. Развитие такого рода глубокого индивидуализма крайне затрудняет всякую терапию.
Лечение сводится здесь, конечно, не только к дезинтоксикации, что в легких случаях и при чисто соматическом характере осложнений можно было бы проводить не только в больничной обстановке, но даже дома. Но сложность проблемы заключается в том, что таких больных необходимо подвергнуть внимательному психологическому обследованию, наблюдению и систематическому лечению, а это возможно уже только в условиях психиатрической больницы. Ограничиться здесь регулярной терапией в приемные часы врача было бы бесполезно, разве только если больные действительно надолго откажутся от наркотика. Тогда станут доступными лечебному воздействию те психические расстройства, которые лежат в основе данной наркомании.
Мы нередко видели, как наркоманы в течение психоаналитического лечения продолжали употреблять наркотики, мотивируя это тем, что без этого им ничего не приходит в голову, что у них не возникает никаких "ассоциаций" и не бывает никаких "продуктивных сновидений". При любой форме психотерапии необходимо, чтобы больной или еще не достиг состояния "выхолощенности", или уже преодолел его. В каждом случае наркомании рекомендуется не менее чем трехмесячное стационирование в больницу, так как лишь тогда возможно, во-первых, обеспечить достаточное наблюдение, обследование и контроль, а во-вторых, только при таком сроке больной сумеет осознать хотя бы отчасти всю серьезность своего положения. Если обнаружится возможность какого-то контакта с каким-либо врачом (а полностью "выхолощенные" больные неконтактны), тогда целесообразнее всего, чтобы дальнейший контроль и лечение проводились именно этим врачом. Нередко выясняется, что больному необходимо переменить обстановку или даже род занятий. Часто, однако, оказывается, что больной просто переключился на другой наркотик (например, снотворное средство или алкоголь) или превратился в еще более страстного курильщика, чем прежде.
В специальных клиниках США, где наркоманы устанавливают связи между собой и с врачами значительно быстрее, чем это происходит в Европе, большое значение придается групповой психотерапии и трудовой терапии. После отнятия наркотика больные поступают в специальные отделения под наблюдение получивших специальную подготовку консультантов, кураторов и психологов. Здесь они могут изучать самые разнообразные профессии (печатное дело, переплетное мастерство, столярное производство и т. д.), но особенно большое внимание уделяется организации досуга (спортивные занятия, изучение языков, истории, живописи и пр.). В Нью-Йорке, например, и в Чикаго бывшие наркоманы организованы в общества Анонимных наркоманов, на регулярных собраниях которых больные свободно обсуждают свои проблемы и переживания, связанные так или иначе с их болезнью, и это ставит их в собственных глазах гораздо выше "примитивных алкоголиков". Но, несмотря на все эти усилия, терапевтические успехи в общем невелики.
Когда "опустошенные"' наркоманы ускользают от наблюдения и проверки (очень многие из них меняют местожительство, не ставя об этом в известность контрольные учреждения), они продолжают употреблять всевозможные фармакологические препараты, особенно новые медикаменты, приобрести которые еще можно без рецептов. Тогда с течением времени возможно возникновение экзогенных психозов, особенно в случае резкого отнятия препаратов (например, в больничных или тюремных условиях). В конце концов у больных может возникнуть хронический амнестический синдром, хронический галлюциноз (что бывает реже) и, наконец, после этих психозов или непосредственно в процессе их развития более или менее выраженная деменция, обычно обусловленная поражением преимущественно подкорковых центров.
Патологоанатомические изменения у наркоманов, если говорить не о тяжелых и смертельных, а о хронических интоксикациях с неврологическими изменениями или без них, вообще говоря, довольно значительны. В большинстве случаев в нервных тканях обнаруживают структурные изменения. Фармакологические средства поступают из крови во все отделы мозговой ткани, по-видимому, в связи с действием одних и тех же механизмов, а не избирательно. Временно они накапливаются в наиболее богатых клетками и сосудами отделах, но затем распределяются более равномерно (если только это не те токсины, которые образуют в нервных тканях нерастворимые соединения). Так как все же неврологические и психопатологические клинические наблюдения свидетельствуют о повреждениях то преимущественно корковых, то стволовых зон, для выяснения вопроса о субстрате определенных психических изменений необходимы дальнейшие и более тонкие патологоанатомические и электроэнцефалографические исследования. Особенно важно изучение возможной гипоксии вследствие недостатка кислорода, питательных веществ и биологически активных соединений (ферментов, витаминов и гормонов), а также изучение тех механизмов центральной нервной системы, которые защищают ее от токсических воздействий (гематоэнцефалического, гематоликворного и ликворо-энцефалического барьеров). Существенно и то, что при всех отравлениях важную роль играет фактор времени. При хронических интоксикациях дело часто сводится не столько к накоплению ядов, сколько к поражению сосудистой системы и дисциркуляторным расстройствам.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евген Стахелин