Психопатологические явления при заболевании септическим эндокардитом
Современная химиотерапия и антибиотики существенно изменили методы борьбы с острыми, порой бурно протекающими септическими инфекционными заболеваниями. Возникающие во время этих заболеваний психопатологические синдромы уже давно известны и не отличаются какими-либо особенностями. Большой практический материал в этом отношении предоставила вторая мировая война с септическими инфекциями после самых различных ранений. Однако, у больных, пораженных газовой гангреной, не наблюдалось никаких психических нарушений, даже легкого затемнения сознания до самой смерти. Некоторые септические заболевания могут явиться причиной менингита и менингоэнцефалита. О психопатологических синдромах, наблюдаемых в этих случаях, будет говориться ниже.
Септический эндокардит. В отличие от других септических болезней септический эндокардит не утратил своего практического значения. Для психиатров и невропатологов он остается важнейшим септическим заболеванием. Во многих случаях установление правильного диагноза затрудняется нецеленаправленным применением медикаментов.. Своевременное и правильное распознавание болезни - долг любого врача, а в этом случае врач тем самым спасает жизнь больного.
Определение понятия и этиология. Описание клинической картины болезни дал Шутмуллер в 1910 г. Он же познакомил медицинский мир с возбудителем этого заболевания - зеленящим стрептококком - еще в 1885 г. Многие авторы, следуя его определению, ставят диагноз септического эндокардита только в том случае, если возбудителем болезни является зеленящий стрептококк. В медицинских кругах США обозначение болезни как "endocarditi Lenta" неизвестно, так как бактериальное поражение клапанов сердца, которое приводит к явлениям протрагированного общего септического заболевания, независимо от микробиологических показателей причисляется к "подострому бактериальному эндокардиту". Таким образом, возникают две возможности: или признать определение Шотвультера и видеть в endocarditis lenta подострый бактериальный эндокардит, вызываемый особым возбудителем, или, исходя из клинической картины, причислить к endocarditis lenta подостро протекающие заболевания различной этиологии. Второй путь кажется более приемлемым, и понятие "эндокардит" сливается с понятием "подострый бактериальный эндокардит".
В течение 9 лет в университетскую клинику нервных болезней в Кельне было принято 38 больных с диагнозом "endocarditis lenta". Клинические картины заболеваний были очень различны. В одних случаях речь шла о незначительных психопатологических нарушениях, в других - о ярко выраженных психозах с несущественными неврологическими симптомами. Большинство авторов, изучающих этот вопрос, приводят в своих работах описания случаев заболевания с самыми различными проявлениями. Флатер выявил у своих больных церебральные симптомы, Де Джонг нашел у 17 больных из 68 признаки поражения центральной нервной системы.
Нервно-психические расстройства и их морфологическая основа. Как и некоторые другие инфекции, например, пневмония, эндокардит сопровождается нестойкими или более продолжительными соматическими психозами, которым, однако, не всегда соответствуют тяжелые мозговые явления.
Для того чтобы понять сущность психоневрологической симптоматики, необходимо сказать несколько слов относительно морфологических данных. Начиная с исследований Понфика, известно, что в результате воспалительного изменения сердечных клапанов развивается эмболия, которая в свою очередь вызывает некоторые аневризмы больших мозговых артерий. В настоящее время эмболические аневризмы и связанные с ними кровотечения в субарахноидальную полость или в мозговое вещество встречаются редко. Озиер сообщает в своем классическом труде о "злокачественных эндокардитах" о ряде других осложнений эмболии, как, например, гематогенном менингите и гнойных метастазах.
Клиническая картина "эмболического очагового энцефалита" характеризуется различными изменениями. Наблюдаются образование тромбов, гиалинизация, некрозы и инфильтрация стенок сосудов круглыми клетками и сегментоядерными элементами. Периваскулярные инфильтраты могут иметь такой же состав. Кроме того, возможны чистые глиозные очаги или скопление глиозных клеток, сопровождающееся гранулоцитозом. Мелкие абсцессы не всегда легко обнаруживают свое отношение к сосудам. Следует также упомянуть о последствиях нарушения кровообращения. Кроме больших или незначительных кровоизлияний, здесь наблюдаются размягчения различной локализации и степени, затем очаги побледнения или более диффузные паренхиматозные нарушения. Особенно типичным является здесь соседство воспалительных и ишемических изменений ткани мозга.
Если при септическом эндокардите возникает ярко выраженный синдром субарахноидального кровотечения или гнойного менингита, то делается неизбежным появление и психических изменений с осевым симптомом помрачения сознания. Иногда здесь наблюдается оглушение различной степени, легкое сноподобное состояние вплоть до комы, а иногда элементарное двигательное возбуждение или состояние растерянности.
Эмболическая закупорка больших артерий ведет большей частью к односторонним параличам с афазией или без нее; иногда она сопровождается поражением черепно-мозговых нервов. Эти явления часто (но не всегда) наступают внезапно. В некоторых случаях больные оказываются в бессознательном состоянии, иногда возникают более или менее продолжительные состояния спутанности. Эмболический процесс может вызвать вначале припадок, после которого возникает центральный парез. За первым припадком могут последовать и другие. Позднее может возникнуть сумеречное состояние сознания или другие обратимые синдромы с признаками нарушения сознания.
Нередко уже в начале заболевания можно наблюдать сумеречное состояние и явления спутанности без сопровождающих их церебральных очаговых поражений. Некоторые больные делаются замкнутыми. Иногда возникает состояние делирия. Эти большей частью непродолжительные психические отклонения повторяются через более или менее значительные промежутки времени иногда с меняющейся симптоматикой. Помимо этих нестойких психопатологических синдромов с признаками помрачения сознания, при септическом эндокардите наблюдаются хронически протекающие психозы, представляющие для специалистов значительные диагностические трудности.
В последние годы часто приходится сталкиваться с атипичными психозами. Повышение температуры заставляет прибегнуть к антибиотикам, которые задерживают развитие болезни и видоизменяют симптоматику. Подобные атипические психозы наблюдали и раньше.
Приведем один случай. Больная обратила на себя внимание небрежностью, сонливостью, безучастностью ко всему вокруг нее происходящему, расстройством памяти. Затем она начала слышать голоса умерших друзей, утверждала, что ее дети умерли. В клинике у больной выделили из крови зеленящий стрептококк. В течение последующих нескольких месяцев и до самой смерти у больней наблюдалась шизофреноподобная симптоматика с выраженным негативизмом.
Подобные психозы начинаются иногда остро, в других же случаях - постепенно. Долгое время может преобладать картина делирия или аменции с инкогерентностью, которая заставляет подозревать соматогенный психоз. Однако психопатологический синдром часто бывает менее однозначен. Так, например, иногда очень долго отсутствует какое-либо указание на помрачение сознания. Вместе с тем наблюдается параноидно-галлюцинаторный "переходный" синдром, напоминающий шизофрению. В других случаях этот синдром характеризуется мнестическими нарушениями. Позднее у больного могут возникать органические симптомы. Подобные необратимые синдромы встречаются довольно часто.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Установление диагноза септического эндокардита представляет значительную трудность. Психопатологически болезнь не отличается специфическими признаками. Это, правда, относится ко многим инфекциям. Однако в отличие от инфекционного менингита соматические признаки тоже выступают здесь недостаточно определенно и поэтому их трудно вовремя установить. Это относится в первую очередь к тем случаям, когда сначала преобладает психоневрологическая симптоматика. Правильный диагноз возможен лишь при соответствующем изучении анамнеза и результатов обследования.
Нередко анамнез указывает на старый порок сердца, чаще на порок клапанов сердца. Иногда имеются предшествовавшие явления декомпенсации. Наблюдаемые температурные скачки объясняются часто гриппом, воспалением легких или заболеванием органов брюшной полости. Последнее предположение возникает особенно часто, так как эмболия поражает нередко органы брюшной полости, в частности селезенку. У многих больных наблюдается общее астеническое состояние, вялость, утомляемость. Интенсивные головные боли, бледность и потеря веса также являются признаками этого заболевания. Среди подобных признаков нужно назвать почти как постоянный симптом температуру; она может быть высокой, низкой и даже нормальной. Особенно ценными для диагноза являются результаты аускультации сердца. Наиболее важное значение имеют шумы в сердце. Правда, в начале болезни результаты выслушивания могут оказаться отрицательными. В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки.
Особого внимания заслуживает нарастание РОЭ и данные исследования мочи. При повторных исследованиях можно обнаружить незначительную гематурию и более или менее четкую альбуминурию. Среди других симптомов нужно назвать пальцы в виде барабанных палочек, узелки Ослера, различные изменения на глазном дне (застойный сосок наблюдается довольно редко). Особое внимание нужно уделить неврологическому обследованию. В анамнезе обычно имеются указания о нарушении мозгового кровообращения с преходящими или устойчивыми односторонними парезами. Иногда имеются очень легкие парезы конечностей или четко выраженные изменения рефлексов, указывающие на одностороннее или двустороннее поражение пирамидных путей. В некоторых случаях можно обнаружить очаговые или более общие изменения электроэнцефалограммы. Спинномозговая жидкость вначале может быть нормальной. Но при последующем контроле нередко выявляются патологические сдвиги.
В некоторых случаях отмечается также небольшое увеличение в спинномозговой жидкости содержания белка и патологические изменения реакции с коллоидным золотом. Несколько слов о бактериологических данных. Температурные колебания при заболевании заставляют немедленно назначать антибиотики, которые, однако, мешают выделению возбудителя болезни из крови. Несмотря на это, необходимо незамедлительно попытаться получить микробную культуру. В каждом подозрительном случае надо делать посев 12-15 культур через интервалы в несколько часов, чтобы создать наиболее благоприятные условия для изолирования возбудителя. Нужно отметить, что не всегда обнаружение бактерий в крови указывает на септический эндокардит. Это может быть вызвано наличием больных зубов. Бактериологические результаты исследования должны оцениваться только в связи с клинической картиной заболевания.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев
Септический эндокардит. В отличие от других септических болезней септический эндокардит не утратил своего практического значения. Для психиатров и невропатологов он остается важнейшим септическим заболеванием. Во многих случаях установление правильного диагноза затрудняется нецеленаправленным применением медикаментов.. Своевременное и правильное распознавание болезни - долг любого врача, а в этом случае врач тем самым спасает жизнь больного.
Определение понятия и этиология. Описание клинической картины болезни дал Шутмуллер в 1910 г. Он же познакомил медицинский мир с возбудителем этого заболевания - зеленящим стрептококком - еще в 1885 г. Многие авторы, следуя его определению, ставят диагноз септического эндокардита только в том случае, если возбудителем болезни является зеленящий стрептококк. В медицинских кругах США обозначение болезни как "endocarditi Lenta" неизвестно, так как бактериальное поражение клапанов сердца, которое приводит к явлениям протрагированного общего септического заболевания, независимо от микробиологических показателей причисляется к "подострому бактериальному эндокардиту". Таким образом, возникают две возможности: или признать определение Шотвультера и видеть в endocarditis lenta подострый бактериальный эндокардит, вызываемый особым возбудителем, или, исходя из клинической картины, причислить к endocarditis lenta подостро протекающие заболевания различной этиологии. Второй путь кажется более приемлемым, и понятие "эндокардит" сливается с понятием "подострый бактериальный эндокардит".
В течение 9 лет в университетскую клинику нервных болезней в Кельне было принято 38 больных с диагнозом "endocarditis lenta". Клинические картины заболеваний были очень различны. В одних случаях речь шла о незначительных психопатологических нарушениях, в других - о ярко выраженных психозах с несущественными неврологическими симптомами. Большинство авторов, изучающих этот вопрос, приводят в своих работах описания случаев заболевания с самыми различными проявлениями. Флатер выявил у своих больных церебральные симптомы, Де Джонг нашел у 17 больных из 68 признаки поражения центральной нервной системы.
Нервно-психические расстройства и их морфологическая основа. Как и некоторые другие инфекции, например, пневмония, эндокардит сопровождается нестойкими или более продолжительными соматическими психозами, которым, однако, не всегда соответствуют тяжелые мозговые явления.
Для того чтобы понять сущность психоневрологической симптоматики, необходимо сказать несколько слов относительно морфологических данных. Начиная с исследований Понфика, известно, что в результате воспалительного изменения сердечных клапанов развивается эмболия, которая в свою очередь вызывает некоторые аневризмы больших мозговых артерий. В настоящее время эмболические аневризмы и связанные с ними кровотечения в субарахноидальную полость или в мозговое вещество встречаются редко. Озиер сообщает в своем классическом труде о "злокачественных эндокардитах" о ряде других осложнений эмболии, как, например, гематогенном менингите и гнойных метастазах.
Клиническая картина "эмболического очагового энцефалита" характеризуется различными изменениями. Наблюдаются образование тромбов, гиалинизация, некрозы и инфильтрация стенок сосудов круглыми клетками и сегментоядерными элементами. Периваскулярные инфильтраты могут иметь такой же состав. Кроме того, возможны чистые глиозные очаги или скопление глиозных клеток, сопровождающееся гранулоцитозом. Мелкие абсцессы не всегда легко обнаруживают свое отношение к сосудам. Следует также упомянуть о последствиях нарушения кровообращения. Кроме больших или незначительных кровоизлияний, здесь наблюдаются размягчения различной локализации и степени, затем очаги побледнения или более диффузные паренхиматозные нарушения. Особенно типичным является здесь соседство воспалительных и ишемических изменений ткани мозга.
Если при септическом эндокардите возникает ярко выраженный синдром субарахноидального кровотечения или гнойного менингита, то делается неизбежным появление и психических изменений с осевым симптомом помрачения сознания. Иногда здесь наблюдается оглушение различной степени, легкое сноподобное состояние вплоть до комы, а иногда элементарное двигательное возбуждение или состояние растерянности.
Эмболическая закупорка больших артерий ведет большей частью к односторонним параличам с афазией или без нее; иногда она сопровождается поражением черепно-мозговых нервов. Эти явления часто (но не всегда) наступают внезапно. В некоторых случаях больные оказываются в бессознательном состоянии, иногда возникают более или менее продолжительные состояния спутанности. Эмболический процесс может вызвать вначале припадок, после которого возникает центральный парез. За первым припадком могут последовать и другие. Позднее может возникнуть сумеречное состояние сознания или другие обратимые синдромы с признаками нарушения сознания.
Нередко уже в начале заболевания можно наблюдать сумеречное состояние и явления спутанности без сопровождающих их церебральных очаговых поражений. Некоторые больные делаются замкнутыми. Иногда возникает состояние делирия. Эти большей частью непродолжительные психические отклонения повторяются через более или менее значительные промежутки времени иногда с меняющейся симптоматикой. Помимо этих нестойких психопатологических синдромов с признаками помрачения сознания, при септическом эндокардите наблюдаются хронически протекающие психозы, представляющие для специалистов значительные диагностические трудности.
В последние годы часто приходится сталкиваться с атипичными психозами. Повышение температуры заставляет прибегнуть к антибиотикам, которые задерживают развитие болезни и видоизменяют симптоматику. Подобные атипические психозы наблюдали и раньше.
Приведем один случай. Больная обратила на себя внимание небрежностью, сонливостью, безучастностью ко всему вокруг нее происходящему, расстройством памяти. Затем она начала слышать голоса умерших друзей, утверждала, что ее дети умерли. В клинике у больной выделили из крови зеленящий стрептококк. В течение последующих нескольких месяцев и до самой смерти у больней наблюдалась шизофреноподобная симптоматика с выраженным негативизмом.
Подобные психозы начинаются иногда остро, в других же случаях - постепенно. Долгое время может преобладать картина делирия или аменции с инкогерентностью, которая заставляет подозревать соматогенный психоз. Однако психопатологический синдром часто бывает менее однозначен. Так, например, иногда очень долго отсутствует какое-либо указание на помрачение сознания. Вместе с тем наблюдается параноидно-галлюцинаторный "переходный" синдром, напоминающий шизофрению. В других случаях этот синдром характеризуется мнестическими нарушениями. Позднее у больного могут возникать органические симптомы. Подобные необратимые синдромы встречаются довольно часто.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Установление диагноза септического эндокардита представляет значительную трудность. Психопатологически болезнь не отличается специфическими признаками. Это, правда, относится ко многим инфекциям. Однако в отличие от инфекционного менингита соматические признаки тоже выступают здесь недостаточно определенно и поэтому их трудно вовремя установить. Это относится в первую очередь к тем случаям, когда сначала преобладает психоневрологическая симптоматика. Правильный диагноз возможен лишь при соответствующем изучении анамнеза и результатов обследования.
Нередко анамнез указывает на старый порок сердца, чаще на порок клапанов сердца. Иногда имеются предшествовавшие явления декомпенсации. Наблюдаемые температурные скачки объясняются часто гриппом, воспалением легких или заболеванием органов брюшной полости. Последнее предположение возникает особенно часто, так как эмболия поражает нередко органы брюшной полости, в частности селезенку. У многих больных наблюдается общее астеническое состояние, вялость, утомляемость. Интенсивные головные боли, бледность и потеря веса также являются признаками этого заболевания. Среди подобных признаков нужно назвать почти как постоянный симптом температуру; она может быть высокой, низкой и даже нормальной. Особенно ценными для диагноза являются результаты аускультации сердца. Наиболее важное значение имеют шумы в сердце. Правда, в начале болезни результаты выслушивания могут оказаться отрицательными. В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки.
Особого внимания заслуживает нарастание РОЭ и данные исследования мочи. При повторных исследованиях можно обнаружить незначительную гематурию и более или менее четкую альбуминурию. Среди других симптомов нужно назвать пальцы в виде барабанных палочек, узелки Ослера, различные изменения на глазном дне (застойный сосок наблюдается довольно редко). Особое внимание нужно уделить неврологическому обследованию. В анамнезе обычно имеются указания о нарушении мозгового кровообращения с преходящими или устойчивыми односторонними парезами. Иногда имеются очень легкие парезы конечностей или четко выраженные изменения рефлексов, указывающие на одностороннее или двустороннее поражение пирамидных путей. В некоторых случаях можно обнаружить очаговые или более общие изменения электроэнцефалограммы. Спинномозговая жидкость вначале может быть нормальной. Но при последующем контроле нередко выявляются патологические сдвиги.
В некоторых случаях отмечается также небольшое увеличение в спинномозговой жидкости содержания белка и патологические изменения реакции с коллоидным золотом. Несколько слов о бактериологических данных. Температурные колебания при заболевании заставляют немедленно назначать антибиотики, которые, однако, мешают выделению возбудителя болезни из крови. Несмотря на это, необходимо незамедлительно попытаться получить микробную культуру. В каждом подозрительном случае надо делать посев 12-15 культур через интервалы в несколько часов, чтобы создать наиболее благоприятные условия для изолирования возбудителя. Нужно отметить, что не всегда обнаружение бактерий в крови указывает на септический эндокардит. Это может быть вызвано наличием больных зубов. Бактериологические результаты исследования должны оцениваться только в связи с клинической картиной заболевания.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев