Психопатологические явления при заболевании малярией
При прививочной малярии - наиболее изученной в психиатрических клиниках инфекционной болезни - значительные психопатологические явления наблюдаются довольно редко. Подъем температуры сопровождается в одних случаях появлением легкой сонливости или заторможенности, в других - чувством беспокойства и страха. Состояние спутанности, делирий и продуктивные психозы иного рода относятся лишь к исключениям при этих случаях малярии. Однако подобные выводы можно сделать лишь в отношении малярии tertiana и quartana. Кроме того, в большинстве случаев для прививки брали определенные штаммы, свойства которых были уже известны при многочисленных пассажах. Нужно сказать, что опыт, накопленный в течение многих лет наблюдений и лечения, не представлял доказательств более тесных связей между малярией tertiana и quartana и психозами той или иной структуры.
Иная картина наблюдается при возникновении этого заболевания в естественных условиях. Здесь психоневрологические синдромы играют значительно большую роль, причем наиболее тяжелой формой малярии является тропическая. Инфекция, вызываемая Plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относят к "церебральным формам" малярии. По данным специалистов, 140 из 6059 заболевших страдали церебральными формами, причем 88 случаев относились к тропической малярии. Однако следует подчеркнуть, что Plasmodium vivax, возбудитель малярии tertiana, также может быть причиной подобных симптомов со стороны нервной системы. Как сообщает Бошес, ряд случаев малярии, наблюдаемой в Средиземноморском районе боевых действий во время второй мировой войны, был вызван Plasmodium vivax.
Церебральная форма малярии не отличается резко от обычной формы. Между ними нельзя провести отчетливую границу. При появлении даже слабо выраженных психических расстройств, без каких бы то ни было неврологических симптомов, данная форма малярии причисляется к церебральной. Нужно сказать, что и другие патогенетические факторы участвуют в возникновении той или иной формы малярии. Мнение, что у детей малярия чаще вызывает различные симптомы со стороны нервной системы, Экштайн считает неверным. Частота таких расстройств у детей значительна, потому что малярия может поражать организм уже в раннем возрасте, в связи с чем процент заболевания детей очень высок.
Уже много десятилетий обсуждается вопрос о том, какие же мозговые изменения лежат в основе определенных церебральных симптомов. Еще в 1874 г. Ларри Лондон высказал предположение, что речь идет очевидно о "...накоплении пигмента в капиллярах, мозга", т. е. "об обусловленной пигментом эмболии". И в настоящее время появление церебральных симптомов объясняется нарушением кровообращения в мозгу, что в свою очередь является последствием обширных морфологических изменений капилляров. Здесь нужно указать на хорошо изученное поражение эндотелия с разрастанием внутренней оболочки сосудов и прежде всего на образование тромбов в капиллярах со всеми их последствиями для кровоснабжения мозговой ткани. Понижение кровяного давления во время инфекционного заболевания уменьшает и давление в сосудах мозга, увеличивая тем самым состояние недостаточности кровоснабжения на периферии. Кроме того, соответственно уменьшается количество мобильных эритроцитов, и кислородное голодание крови ухудшает тяжелое общее состояние.
Спитц совершенно закономерно сравнивал патофизиологические процессы, лежащие в основе церебральной формы малярии, с такими же явлениями при жировой эмболии, когда наблюдаются значительные нарушения капиллярного кровотока. Некоторые общие явления в клинической картине этих столь различных в этиологическом отношении заболеваний делаются понятными в свете указанных факторов. Однако вопрос о том, считать ли непосредственное влияние токсина малярии на мозговую ткань решающим патогенетическим фактором, остается пока открытым. В некоторых случаях заболевания с легким затемнением сознания и спутанностью напрашивается именно такое решение вопроса.
Церебральная форма малярии сопровождается самыми различными явлениями. Краепелин описал злокачественные коматозную и апоплексическую формы малярии. Расстройство сознания развивается при этом постепенно или же очень быстро. В последнем случае внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание. Здесь очень часто возникает подозрение на инфаркт миокарда или тепловой удар. Экштейн сообщает о двух детях, которые в самый разгар игры впали в коматозное состояние. Не всегда в этих случаях поднимается температура. Смерть иногда может наступить уже через несколько часов. Однако довольно часто коматозному состоянию предшествуют другие симптомы инфекционного заболевания: прежде всего температура, головная боль, слабость, вялость, мышечные боли и отсутствие аппетита. Часто - но далеко не всегда - головные боли значительно усиливаются и наступает расстройство сознания. Возможен и такой вариант, когда состояние комы наступает после делирия или сумеречного состояния, а иногда после эпилептических припадков. Судорожный синдром представляет существенное проявление церебральной малярии.
Другим практически важным для диагностики, а иногда и вводящим в заблуждение признаком этой формы болезни является ригидность затылка. Как уже подчеркивал Максленс, основываясь на своем опыте в Палестине, Северной Аргентине и Далмации, в этих случаях возникает опасность установления неверного диагноза, а именно эпидемического менингита. Экштейн указывает на необходимость дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом. Следует отметить, что во многих случаях (хотя и не всегда) отсутствует ярко выраженный плеоцитоз и, кроме того, увеличение белка в ликворе. Клиническую картину могут дополнить такие симптомы, как паралич глазных мышц, другие формы поражения черепно-мозговых нервов, моноплегия, гемиплегия, тетраплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы (эти симптомы можно выявить у больного, находящегося в более или менее ясном сознании). При наличии комы прогноз очень серьезен.
Кроме простого затемнения сознания различной степени и делирия, иногда возникают психозы, безусловно связанные с инфекцией, но имеющие другую окраску. В последних работах, основанных на материале второй мировой войны на Дальнем Востоке, в ряде случаев упоминалось о психопатологических синдромах типа сумеречного состояния или аменции. Например, Экштейн описал такие психозы в 1942 г. В течение нескольких лет 12-летняя девочка страдала регулярными приступами малярии. 4 последних месяца перед вспышкой болезни ребенок жаловался на усталость, утомляемость. За 4 недели до поступления в больницу девочка была возбуждена, плакала без причины, не узнавала окружающих. Затем наступило состояние оглушения и сонливости. Девочка стала совершенно безучастна ко всему; кормить ее приходилось искусственно. Температура оставалась нормальной, но в крови был обнаружен возбудитель малярии. После соответствующего курса лечения все симптомы исчезли, но ретроградная амнезия наблюдалась несколько недель.
В эндемических областях с постоянными случаями инфекции и видоизменением течения болезни определение диагноза основного заболевания и этиологическое объяснение относящихся к болезни психопатологических синдромов представляют иногда определенные трудности. Малярийные психозы могут удерживаться несколько дней и даже недель.
Нужно сказать, что раньше охотно приписывали малярии некоторые "типичные психозы", в действительности ничего общего с этим заболеванием не имеющие. В подобных случаях, как правило, отсутствовали признаки соматически обусловленных психозов. Кроме того, хроническое течение многих таких психозов говорило об отсутствии их связи с малярией. К сожалению, такие же ошибки в определении происхождения психозов допускаются и в наше время.
Буссоу в 1944 г. наблюдал своеобразные синдромы у солдат, больных малярией. Между периодом падения температуры и временем возникновения психотических явлений проходит 1-9 дней, в одном случае - 20 дней. Появившиеся затем психотические симптомы длятся 10 месяцев. Синдромы, возникающие в период повышения температуры, соответствуют делирию; на втором этапе наблюдаются аментивные картины, затем начинают преобладать картины несоматогенного характера. Буссоу отрицает связь двух последних форм с лечением атебрином.
Резидуальные явления при церебральной форме малярии встречаются редко. Важнейший симптом ее - судорожные припадки, которые могут привести к прогрессирующему психическому снижению. Вопрос о том, может ли малярия и без этого патогенетического промежуточного звена явиться причиной интеллектуального распада и изменения личности, был когда-то решен положительно. Морфологические данные делают возможность возникновения таких резидуальных явлений действительно реальной. Но нужно помнить, что в каждом случае следует быть очень внимательным, приписывая малярии определенный психопатологический синдром.
Частота психозов, появляющихся во время терапии атебрином, наводит на мысль, что именно этот медикамент, а не основное заболевание является причиной их возникновения. Среди 7604 заболевших малярией, специалисты наблюдали 35 случаев токсических психозов, причем у большинства больных психические нарушения появлялись на 6-й день лечения, т. е. после приема 2,1 г атебрина. При одном варианте подобных нарушений отмечено неожиданное значительное повышение активности больного с оттенком эйфории; иногда же у него возникали идеи отношения, слуховые и зрительные галлюцинации.
Для другого типа психических нарушений были характерны постепенное затемнение сознания, потеря активности, нарушение памяти и дезориентировка, чувство тревоги. Грейбер наблюдал 43 случая возникновения психозов в результате применения атебрина, причем в 34 этот медикамент использовался в профилактических целях и только в 9 случаях - в лечебных. Состояние 27 больных напоминало маниакальное, у других 15 больных наблюдалась, шизофреноподобная симптоматика и лишь в одном случае шла речь о депрессивном синдроме. После бурной манифестации все психические нарушения исчезли в большинстве случаев через 30-35 дней. Нужно сказать, что выраженные психопатологические синдромы возникают также и у здоровых людей при назначении атебрина с диагностической целью. При этом наблюдались беспокойство и бессонница, гиперактивность, состояние оглушенности и ускоренный темп мышления; в некоторых случаях возникали бред, состояние дезориентированности и нарушение сознания.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев
Иная картина наблюдается при возникновении этого заболевания в естественных условиях. Здесь психоневрологические синдромы играют значительно большую роль, причем наиболее тяжелой формой малярии является тропическая. Инфекция, вызываемая Plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относят к "церебральным формам" малярии. По данным специалистов, 140 из 6059 заболевших страдали церебральными формами, причем 88 случаев относились к тропической малярии. Однако следует подчеркнуть, что Plasmodium vivax, возбудитель малярии tertiana, также может быть причиной подобных симптомов со стороны нервной системы. Как сообщает Бошес, ряд случаев малярии, наблюдаемой в Средиземноморском районе боевых действий во время второй мировой войны, был вызван Plasmodium vivax.
Церебральная форма малярии не отличается резко от обычной формы. Между ними нельзя провести отчетливую границу. При появлении даже слабо выраженных психических расстройств, без каких бы то ни было неврологических симптомов, данная форма малярии причисляется к церебральной. Нужно сказать, что и другие патогенетические факторы участвуют в возникновении той или иной формы малярии. Мнение, что у детей малярия чаще вызывает различные симптомы со стороны нервной системы, Экштайн считает неверным. Частота таких расстройств у детей значительна, потому что малярия может поражать организм уже в раннем возрасте, в связи с чем процент заболевания детей очень высок.
Уже много десятилетий обсуждается вопрос о том, какие же мозговые изменения лежат в основе определенных церебральных симптомов. Еще в 1874 г. Ларри Лондон высказал предположение, что речь идет очевидно о "...накоплении пигмента в капиллярах, мозга", т. е. "об обусловленной пигментом эмболии". И в настоящее время появление церебральных симптомов объясняется нарушением кровообращения в мозгу, что в свою очередь является последствием обширных морфологических изменений капилляров. Здесь нужно указать на хорошо изученное поражение эндотелия с разрастанием внутренней оболочки сосудов и прежде всего на образование тромбов в капиллярах со всеми их последствиями для кровоснабжения мозговой ткани. Понижение кровяного давления во время инфекционного заболевания уменьшает и давление в сосудах мозга, увеличивая тем самым состояние недостаточности кровоснабжения на периферии. Кроме того, соответственно уменьшается количество мобильных эритроцитов, и кислородное голодание крови ухудшает тяжелое общее состояние.
Спитц совершенно закономерно сравнивал патофизиологические процессы, лежащие в основе церебральной формы малярии, с такими же явлениями при жировой эмболии, когда наблюдаются значительные нарушения капиллярного кровотока. Некоторые общие явления в клинической картине этих столь различных в этиологическом отношении заболеваний делаются понятными в свете указанных факторов. Однако вопрос о том, считать ли непосредственное влияние токсина малярии на мозговую ткань решающим патогенетическим фактором, остается пока открытым. В некоторых случаях заболевания с легким затемнением сознания и спутанностью напрашивается именно такое решение вопроса.
Церебральная форма малярии сопровождается самыми различными явлениями. Краепелин описал злокачественные коматозную и апоплексическую формы малярии. Расстройство сознания развивается при этом постепенно или же очень быстро. В последнем случае внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание. Здесь очень часто возникает подозрение на инфаркт миокарда или тепловой удар. Экштейн сообщает о двух детях, которые в самый разгар игры впали в коматозное состояние. Не всегда в этих случаях поднимается температура. Смерть иногда может наступить уже через несколько часов. Однако довольно часто коматозному состоянию предшествуют другие симптомы инфекционного заболевания: прежде всего температура, головная боль, слабость, вялость, мышечные боли и отсутствие аппетита. Часто - но далеко не всегда - головные боли значительно усиливаются и наступает расстройство сознания. Возможен и такой вариант, когда состояние комы наступает после делирия или сумеречного состояния, а иногда после эпилептических припадков. Судорожный синдром представляет существенное проявление церебральной малярии.
Другим практически важным для диагностики, а иногда и вводящим в заблуждение признаком этой формы болезни является ригидность затылка. Как уже подчеркивал Максленс, основываясь на своем опыте в Палестине, Северной Аргентине и Далмации, в этих случаях возникает опасность установления неверного диагноза, а именно эпидемического менингита. Экштейн указывает на необходимость дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом. Следует отметить, что во многих случаях (хотя и не всегда) отсутствует ярко выраженный плеоцитоз и, кроме того, увеличение белка в ликворе. Клиническую картину могут дополнить такие симптомы, как паралич глазных мышц, другие формы поражения черепно-мозговых нервов, моноплегия, гемиплегия, тетраплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы (эти симптомы можно выявить у больного, находящегося в более или менее ясном сознании). При наличии комы прогноз очень серьезен.
Кроме простого затемнения сознания различной степени и делирия, иногда возникают психозы, безусловно связанные с инфекцией, но имеющие другую окраску. В последних работах, основанных на материале второй мировой войны на Дальнем Востоке, в ряде случаев упоминалось о психопатологических синдромах типа сумеречного состояния или аменции. Например, Экштейн описал такие психозы в 1942 г. В течение нескольких лет 12-летняя девочка страдала регулярными приступами малярии. 4 последних месяца перед вспышкой болезни ребенок жаловался на усталость, утомляемость. За 4 недели до поступления в больницу девочка была возбуждена, плакала без причины, не узнавала окружающих. Затем наступило состояние оглушения и сонливости. Девочка стала совершенно безучастна ко всему; кормить ее приходилось искусственно. Температура оставалась нормальной, но в крови был обнаружен возбудитель малярии. После соответствующего курса лечения все симптомы исчезли, но ретроградная амнезия наблюдалась несколько недель.
В эндемических областях с постоянными случаями инфекции и видоизменением течения болезни определение диагноза основного заболевания и этиологическое объяснение относящихся к болезни психопатологических синдромов представляют иногда определенные трудности. Малярийные психозы могут удерживаться несколько дней и даже недель.
Нужно сказать, что раньше охотно приписывали малярии некоторые "типичные психозы", в действительности ничего общего с этим заболеванием не имеющие. В подобных случаях, как правило, отсутствовали признаки соматически обусловленных психозов. Кроме того, хроническое течение многих таких психозов говорило об отсутствии их связи с малярией. К сожалению, такие же ошибки в определении происхождения психозов допускаются и в наше время.
Буссоу в 1944 г. наблюдал своеобразные синдромы у солдат, больных малярией. Между периодом падения температуры и временем возникновения психотических явлений проходит 1-9 дней, в одном случае - 20 дней. Появившиеся затем психотические симптомы длятся 10 месяцев. Синдромы, возникающие в период повышения температуры, соответствуют делирию; на втором этапе наблюдаются аментивные картины, затем начинают преобладать картины несоматогенного характера. Буссоу отрицает связь двух последних форм с лечением атебрином.
Резидуальные явления при церебральной форме малярии встречаются редко. Важнейший симптом ее - судорожные припадки, которые могут привести к прогрессирующему психическому снижению. Вопрос о том, может ли малярия и без этого патогенетического промежуточного звена явиться причиной интеллектуального распада и изменения личности, был когда-то решен положительно. Морфологические данные делают возможность возникновения таких резидуальных явлений действительно реальной. Но нужно помнить, что в каждом случае следует быть очень внимательным, приписывая малярии определенный психопатологический синдром.
Частота психозов, появляющихся во время терапии атебрином, наводит на мысль, что именно этот медикамент, а не основное заболевание является причиной их возникновения. Среди 7604 заболевших малярией, специалисты наблюдали 35 случаев токсических психозов, причем у большинства больных психические нарушения появлялись на 6-й день лечения, т. е. после приема 2,1 г атебрина. При одном варианте подобных нарушений отмечено неожиданное значительное повышение активности больного с оттенком эйфории; иногда же у него возникали идеи отношения, слуховые и зрительные галлюцинации.
Для другого типа психических нарушений были характерны постепенное затемнение сознания, потеря активности, нарушение памяти и дезориентировка, чувство тревоги. Грейбер наблюдал 43 случая возникновения психозов в результате применения атебрина, причем в 34 этот медикамент использовался в профилактических целях и только в 9 случаях - в лечебных. Состояние 27 больных напоминало маниакальное, у других 15 больных наблюдалась, шизофреноподобная симптоматика и лишь в одном случае шла речь о депрессивном синдроме. После бурной манифестации все психические нарушения исчезли в большинстве случаев через 30-35 дней. Нужно сказать, что выраженные психопатологические синдромы возникают также и у здоровых людей при назначении атебрина с диагностической целью. При этом наблюдались беспокойство и бессонница, гиперактивность, состояние оглушенности и ускоренный темп мышления; в некоторых случаях возникали бред, состояние дезориентированности и нарушение сознания.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев