Лечение эпилепсии гидантоинами


Дифенилгидантоин - центропил, дилантин, дифенин, эпанутин. Дифенилгидантоин оправдал себя во всем мире как эффективное противоэпилептическое средство. По мнению многих авторов, это первоклассный препарат для лечения эпилепсии. Большое преимущество по сравнению со всеми до сих пор употреблявшимися препаратами состоит в том, что дифенилгидантоин оказывает антиконвульсивное действие без существенного снотворного эффекта. Он может повышать активность и настроение, что во многих случаях показано (хотя у некоторых, особо тяжелых, больных может оказаться нежелательным). При превышении дозировки может возникать состояние возбуждения. В опытах с животными дифенилгидантоин подавлял тоническую фазу электросудорожного припадка. Препарат оказывает относительно слабое действие на судорожный порог, но ограничивает распространение возбуждения. Клинически этот фармакологический способ действия выражается в часто наблюдаемом облегчении - после сильного припадка. Тоническая фаза становится короче и прекращается, отмечаются только клонизмы, не наблюдается больше прикусывания языка и пены изо рта. Это изменение симптомов под действием медикамента следует учитывать при определении и анализе характера припадка, так как в противном случае могут быть приняты неправильные терапевтические меры. Кумулятивным свойством дифенилгидантоин почти не обладает.

По Брауну, его антиконвульсивный эффект особенно хорош в тех случаях, когда уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, т. е. когда понижается уровень альбуминов. Мы, однако, этого подтвердить не можем. Джанц и Штаудер считают, что антиконвульсивное действие дифенилгидантоина и других медикаментов частично заключается в их способности путем аллергических реакций вызывать перестройку в вегетативной системе. Строшка оспаривает правильность этой точки зрения. Для выявления максимальной эффективности этого препарата требуется приблизительно 2-3 недели и действие препарата длится около 14 дней. Путнам и Ротенберг отмечают также эффективность дифенилгидантоина в случаях, когда нельзя было установить улучшение электроэнцефалограммы. Благодаря небольшим дозам люминала продолжительность действия препарата увеличивается. Наряду с этим "экономятся" дозы люминала.

Применение. Меррит и Путнам на основании наблюдений над 350 пациентами сообщили, что дифенилгидантоин лучше всего действует при больших судорожных припадках. У 58% больных с большими припадками последние исчезли, а у 27% значительно уменьшилась их частота. Брайан и Майер у 60% наблюдавшихся ими больных достигли прекращения припадков или значительного улучшения состояния.

В случае, если не отдается с самого начала предпочтения комбинированному лечению, дифенилгидантоин показан при лечении психомоторной эпилепсии. К сожалению, эффект здесь не такой отчетливый, как при больших припадках. Препарат не оказывает существенного действия при малых припадках, проходящих в сопровождении классического комплекса "пик-волна" 3 в секунду. В некоторых случаях даже увеличивается частота припадков. Дифенилгидантоин непригоден также для лечения припадков в раннем детском возрасте. Такого рода попытки возможны только в том случае, если все другие средства оказались неэффективными.

Следует учитывать, что неуверенная походка в этом возрасте не является чем-то необычным и что, например, диплопию распознать нельзя. Дифенилгидантоин пригоден для лечения всех форм припадков, за исключением малых классического типа.

Еще по теме:
Эпилепсия
Лечение медью
Диетическое лечение
Реабилитация
Изменение характера
Роль наследственности

На форуме:
Как остановить приступ?
Прекращение действия дифенилгидантоина спустя месяцы и годы наблюдается относительно часто. В большинстве случаев имеется привыкание. У некоторых больных для возобновления антиконвульсивного действия достаточно увеличить дозировку на 1/2 или 1 таблетку. Если это не приносит успеха, то мы прекращаем лечение данным препаратом после того, как с помощью другого лекарства добиваемся противосудорожного эффекта. Если спустя несколько недель или месяцев снова назначается дифенилгидантоин, то он, как правило, оказывает прежнее антиконвульсивное действие.

Дозировка. Как и при всякой противосудорожной терапии, дозировка препарата индивидуальна и должна выявляться путем медленного повышения дозы. Путнам и Ротенберг начинают с 0,2 г и затем постепенно повышают дозу до прекращения припадков или до границы переносимости. Темп достижения оптимальной дозировки зависит от переносимости препарата. Если уже при дозах 0,1 г или 0,2 г наблюдаются побочные явления, то рекомендуется увеличивать дозировку только по 1/2 таблетки с интервалом в 8 дней. На основании многолетнего опыта наблюдений над большим количеством больных мы, как правило, не даем больше 3-4 таблеток дифенилгидантоина, так как более высокие дозировки оказывают плохое действие. Большинство больных женщин не переносит более 3 таблеток. Другие авторы предлагают более высокую дозировку. Гартнер и Меррит считают 0,4 г оптимальной дозировкой, а 0,6 г - максимальной. У детей побочное действие и при более высоких дозировках наблюдается не чаще, чем у взрослых. Для детей старше 6 лет рекомендуется в качестве максимальной дозировки 3 раза по 2 таблетки по 0,1 г. Пожилые люди жалуются часто при высоких дозировках дифенилгидантоина на головокружение и повышенную возбудимость. В этих случаях нельзя превышать дозу 0,15-0,2 г и следует всегда комбинировать препарат с небольшими дозами люминала или проминала.
 
Если при так называемом стандартном лечении не достигается удовлетворительный антиконвульсивный эффект, то указанные авторы пытаются добиться успеха с помощью наркотической терапии. Ежедневно назначаются дозы до 4 г дифенилгидантоина, а период лечения такими высокими дозами продляется до 2 недель. Ежечасно проводится ингаляция смесью углекислого газа с кислородом. Одновременно авторы назначают паральдегид и другие снотворные средства. Благодаря такому наркотическому лечению у 64% больных, у которых при обычном лечении дифенилгидантоином невозможно было добиться улучшения, припадки прекратились.

Побочное действие. Глубокое изучение характера различных побочных явлений при лечении этим препаратом позволяет их своевременно распознавать, правильно определять длительность их и принимать соответствующие меры. Это увеличивает целенаправленность лечения и является основой для наиболее полного использования антиконвульсивных потенциальных возможностей дифенилгидантоина. Подробное описание аллергических и токсических реакций при лечении этим препаратом должно служить примером для других противоэпилептических средств, так как способы реагирования организма на различные медикаменты нередко сходны.

Терапевтический риск при приеме дифенилгидантоина соответствует риску при лечении сульфаниламидами. Леннокс сравнивает побочные реакции от дифенилгидантоина с реакциями при терапии дигиталисом. Большинство побочных явлений носит незначительный характер и не требует прекращения лечения этим препаратом. Особенно характерным побочным действием для дифенилгидантоина (хотя и безобидным) является возникающее в некоторых случаях набухание десен.

Токсические симптомы со стороны центральной нервной системы в результате назначения высоких дозировок могут наблюдаться у каждого больного. Апатия, сонливость, головные боли, головокружение, атаксия, диплопия, тремор пальцев, нистагм и дизартрия являются самыми распространенными нарушениями в результате превышения дозировки. Если дозировка снижается, то эти явления, как правило, в течение 1-3 недель исчезают. Ливингстон наблюдал 3 больных с атаксией, продолжавшейся в течение 6 месяцев. Эти симптомы наблюдаются не только в начале лечения вследствие незнания границ индивидуальной переносимости данного средства. Они могут также проявляться после того, как дифенилгидантоин уже в течение длительного времени переносился вполне хорошо. Ухудшение переносимости проявляется при дополнительном применении других медикаментов, во время каких-либо инфекций или же без видимой причины. Очевидно, способность организма к обезвреживанию яда колеблется.

Меррит и Путнам наблюдали у 5% больных кожные реакции. Через 6-14 дней после начала терапии дифенилгидантоином появлялась сыпь, похожая на коревую, реже на скарлатинозную или крапивницу, которая исчезла в течение 2-8 дней после прекращения лечения (также имели место случаи повышения температуры и, менее часто, опухание лимфатических узлов). Трудно отличить эти виды кожной сыпи от сыпи при инфекционных заболеваниях, например при кори или краснухе. В редких случаях наблюдается геморрагическая сыпь, сочетающаяся с тромбоцитопенией

При лечении дифенилгидантоином нередко отмечается усиление роста волос и появление выраженного мужского типа волосяного покрова у женщин (гирсутизм). Так как среди больных эпилепсией гипертрихозы и эндокринные аномалии довольно часты, то определить в процентах число случаев гирсутизма, вызванных дифенилгидантоином, трудно.

Ливингстон сообщает о гипертрихозе, вызванном этим препаратом у 16 пациентов (14 девушек и 2 мальчика) и возникшем через 2-3 месяца после начала лечения. Гипертрихоз преобладал на разгибательной стороне конечностей, а также появлялся в области позвоночника и на лице.

Желудочно-кишечными заболеваниями страдают только немногие больные, преимущественно женщины. Они отмечают чувство тяжести в области желудка, боли во всем животе, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита и постоянные запоры. У некоторых больных эти явления проходят самостоятельно, у других наступает улучшение вследствие принятия лимонного сока или же соляной кислоты, у некоторых недомогания настолько продолжительны, что приходится отменять лекарство. Прием дилантина в капсулах в некоторых случаях уменьшает эти явления

При инфекциях (например, туберкулезе) назначение других медикаментов больным эпилепсией, которые длительное время проходили курс лечения антиконвульсивными препаратами, может очень быстро привести к декомпенсации функций печени, что мы имели возможность наблюдать у 42-летней пациентки, которая проходила лечение дифенилгидантоином, люминалом и неотебеном и умерла вследствие острой желтой дистрофии печени. Таким образом, хотя повреждения печени вследствие приема дифенилгидантоина встречаются редко, однако возможностью таких осложнений нельзя пренебрегать. В этих случаях рекомендуются по возможности барбитураты (например, только проминал или люминал). При лечении необходим контроль за функциями печени.

Почечные поражения - явление редкое. Серьезных осложнений мы пока еще не наблюдали.

Мезантоин. Приблизительно одновременно с применением гидантоина в Америке были начаты клинические опыты с мезантоином в Швейцарии. В этой связи следует указать, что Пенский еще в 1919 г. успешно применил нирванол при лечении эпилепсии. Это напоминание тем более обоснованно, что мезантоин, вероятно, в организме большей частью распадается до нирванола и, возможно, этот продукт распада в основном вызывает антиконвульсивное действие мезантоина.

Применение. Роберт Козол, который обладает наибольшим опытом по лечению мезантоином, удалось у 94 из 107 больных с большими припадками снизить их частоту

Дозировка. Роберт Козол делает различия в построении схемы лечения для больных, которые еще не проходили медикаментозного курса лечения, для больных с неудовлетворительным эффектом такого лечения и для больных, у которых наблюдались побочные явления. В общем рекомендуется приступать к лечению мезантоином с особенной осторожностью. Начинают с одной таблетки по 0,1 г и повышают с перерывом в одну неделю на одну таблетку до прекращения припадков или же до границы выносливости. Если в истории болезни имеются указания на бывшие аллергические реакции, то применение мезантоина возможно только с максимальной осторожностью.

Ландемайер выступает за одновременное назначение кальция (10 г внутрь на каждую таблетку мезантоина). У больных с тяжелыми припадками и хорошей переносимостью медикаментов повышение дозы может быть проведено быстрее, например каждый 3-й или каждый 4-й день дозу можно увеличивать на одну таблетку по 0,1 г.

Побочное действие. При появлении мезантоина все время подчеркивалось, что он вызывает не такие многочисленные и тяжелые побочные явления, как дифенилгидантоин. Затем позднее мезантоин определялся как ценный, но токсический препарат

Чаще всего отмечается поражение костного мозга. Это самый опасный токсический эффект мезантоина. Врач, который знаком с такого рода симптомами, может избежать более серьезных осложнений. В некоторых случаях вначале происходит сдвиг в периферической крови, но иногда ухудшение функции костного мозга проявляется очень быстро.

В некоторых случаях очень трудно поставить диагноз и разграничить осложнение вследствие назначения мезантоина и ярко выраженную лимфомоноцитарную реакцию в крови с ангиной и высокой температурой при инфекционном мононуклеозе.
 
Паренхиматозные повреждения печени вследствие назначения мезантоина - явление редкое.

Более серьезные гастроинтестинальные, почечные и кардиальные осложнения наблюдались только в единичных случаях. О смертельных осложнениях, насколько нам известно, не сообщалось.

Багрозин. Уже давно наблюдается тенденция создать гидантоины с равноценным антиконвульсивным действием, но с лучшей переносимостью. О багрозине, который несколько лет тому назад был применен для лечения эпилепсии, сообщают многие специалисты. Авторы подчеркивают хорошую переносимость препарата и выраженный антиконвульсивный эффект. Постоянные анализы крови и мочи при лечении багрозином не считаются необходимыми.

Пеганон. Пеганон дает хороший эффект при больших генерализованных припадках и достаточный антиконвульсивный эффект при малых припадках и психомоторных приступах.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Герхард Скорш

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: