Задачи и значение электроэнцефалографии при лечении эпилепсии
Электроэнцефалография может быть только тогда полезной для лечения, если учитываются границы и возможности этого метода, а результаты его органически входят в общее клиническое обследование.
Рупп не считает электроэнцефалографию абсолютно необходимой, а Жаннет вообще не придает ей никакого значения при лечении эпилепсии. Но эти взгляды так же мало отражают положение вещей, как и переоценка электроэнцефалограммы в качестве очень тонкого измерителя действенности терапии со стороны Буштала и Кайзера. Последний считает, что с помощью электроэнцефалограммы можно следить за всеми изменениями в течении болезни и самым точным образом контролировать эффект терапии. Кауфман вопреки Хоферу придает этому методу большое прогностическое значение. Критические замечания относительно возможностей электроэнцефалографии высказывали Гибс и Ливигстон. Благодаря работам Брунна и сотрудников были более четко разработаны некоторые критерии, облегчающие проведение клинического лечения. Залогом успеха является более широкое изучение электроэнцефалограммы с целью охвата индивидуальных колебаний, исследование патологического процесса при одинаковых условиях и при учете всех факторов, которые существенно ее изменяют (переутомление, голод, психическое состояние, время после последнего припадка, алкоголизм, менструация и т. д.).
Выбор медикаментов. Электроэнцефалография является важным вспомогательным средством для правильной классификации припадков. Это деление их может, естественно, не учитывать всех тонкостей и переходных состояний, но оно оправдывает себя при выборе медикаментов (как это неоднократно показывала клиническая практика). при повторном изучении электроэнцефалограммы влияние случайных факторов сказывается реже, а вследствие этого корреляция между клиникой и электроэнцефалограммой (в отношении важной для терапии типизации припадков) делается более четкой. Так, Гиббс нашел только в 11% случаев отсутствие классических комплексов пик-волна о в секунду при "чистых" малых припадках. Леннокс считает, что при наличии комплексов пик-волна 2 в секунду эффективность терапии оказывается меньшей, чем при частоте 3 в секунду. Позднее Леннокс указал, что тридион эффективен при всяком типе припадков, которые сопровождаются генерализованными пиками и волнами. Мерис обнаружил только очень незначительную корреляцию между различными типами припадков и характером электроэнцефалограммы. Автор добился с помощью тридиона в 82% случаев улучшения состояния у группы с атипическими пароксизмами и множественными пиками. Юко Шимода получил хорошие результаты с помощью тридиона и при примарной таламической и гипоталамической эпилепсии, не сопровождавшейся комплексами пик-волна 3 в секунду.
Провести параллель между электромозговым и клиническим состоянием при психомоторной эпилепсии довольно трудно. Однако изучение электроэнцефалограммы во время сна или после провокации с помощью мегафена или эвипана и здесь приводит к удовлетворительным результатам. Дилантин, фенурон, а также мезантоин и милепсин при психомоторной эпилепсии более эффективны, чем другие медикаменты, и показаны в первую очередь. Строшка наблюдал, что комитиадон оказывает хорошее противосудорожное действие в тех случаях, когда на электроэнцефалограмме обнаруживаются медленные волны. При больших припадках параллелизм между ней и клиникой встречается редко, чаще всего наблюдаются нормальные или слегка измененные кривые (на дневной электроэнцефалограмме это наблюдается приблизительно в 70%). Это компенсируется тем, что выявление и правильная оценка больших припадков представляют меньше всего трудностей, а в связи с этим и правильный выбор лекарства является сравнительно простой задачей.
Путнам и Ротенберг с целью быстрого определения оптимально действующего на больного лекарства каждый день давали, новый препарат; после каждого назначения изучалась электроэнцефалограмма. Авторы считают, что сравнение кривых быстро показывает, какой препарат подходит для данного больного. Этот метод применялся только в немногих, трудных с точки зрения терапии, случаях. В отношении его имеются серьезные практические и научные сомнения (спонтанные изменения электроэнцефалограммы, воздействие медикамента без последующей ЭЭГ нормализации).
Согласно Гарше, у детей, на которых люминал действует возбуждающе, всегда обнаруживаются бета-волны, по-разному индивидуально выраженные. Автор считает, что таких детей нельзя лечить люминалом. Однако другие медикаменты также вызывают ярко выраженную генерализованную бета-активность без такого рода клинических побочных явлений.
Контроль за терапией. Частое и длительное изучение электроэнцефалограммы может быть ценным вспомогательным средством при проведении лечения, если даже соотношение между клиническим улучшением и изменениями ее не всегда налицо. Цель заключается в клиническом устранении припадков и нормализации ЭЭГ. У больных с постоянно нормальными показателями электроактивности контроль за электроэнцефалограммой не имеет значения для терапии. Правда, поскольку у таких больных в большинстве случаев имеются большие припадки, то это особенность не очень мешает терапевтическому контролю, так как эти припадки легко выявить. Особо ценной электроэнцефалограмма оказывается в тех случаях, когда имеет место генерализованная активность комплексов пик-волна. Нормализация электроэнцефалограммы может предшествовать клиническому улучшению, но может также отставать от него или же выявлять тенденцию к ухудшению. Согласно Фангельду, судорожные потенциалы исчезают приблизительно одновременно с клиническим улучшением. Хесс в 1958 г. пришел на основании своих наблюдений к выводу, что нормализация электроэнцефалограммы в общем наступает через несколько лет после клинического прекращения припадков.
Для контроля за терапией со стороны электроэнцефалограммы самыми подходящими являются случаи с частыми клиническими припадками и отчетливой судорожной активностью. Согласно Ленноксу, корреляции между клиническим улучшением и нормализацией электроэнцефалограммы при малых припадках наблюдаются в 73% случаев. Это соответствует в основном и нашим данным. Под действием оксазолидинов абсансы исчезают, но клинически часто бывает трудно в этих случаях предположить с уверенностью прекращение припадков, так как редкие и очень легкие абсансы окружающими и больными уже больше не замечаются. В этом случае контролем может быть только электроэнцефалограмма. В таких случаях на ней (лобные отведения) первыми появляются признаки повышенной судорожной готовности с судорожными бета-волнами. Они отличаются от генерализованных, появляющихся в начале лечения бета-волн. Если при увеличении дозы или же назначении нового курса лечения устранить эти судорожные бета-волны не удается, то, как показывают наши данные, они становятся все выше, затем возникают небольшие медленные колебания вниз и в конце концов снова формируются генерализованные комплексы пик-волна. По Гетсу, в начале лечения констатируется, наоборот, внезапное исчезновение судорожных разрядов, амплитуда высоких медленных волн сокращается постепенно, в затылочном отведении изменения электроэнцефалограммы остаются и после клинического прекращения припадков.
При проверке эффективности терапии следует учитывать, что при фокальных припадках с ранним началом болезни ремиссии возникают чаще, чем при центрэнцефальных формах. Поздно начинающиеся фокальные припадки, включая психомоторные, наоборот, редко сопровождаются временными улучшениями. Согласно данным Хесса, в некоторых случаях генерализующая тенденция на электроэнцефалограмме оказывается сильнее, чем в отношении клинических проявлений: эпилептогенные очаги чаще сменяются генерализованными синхронными разрядами, чем фокальные припадки - большими генерализованными припадками.
Если на электроэнцефалограмме имеется явная судорожная активность при клиническом отсутствии припадков, то следует сомневаться в том, что родственники и сам больной тщательно следят за всеми припадками. Возможно также, что припадки, преобразованные под действием терапии в легкие нарушения сознания, не замечаются или что медикаменты принимаются нерегулярно. Если эти факторы исключаются, то следует приложить дальнейшие терапевтические усилия к нормализации электроэнцефалограммы. Правда, следует иметь в виду, что превышение дозы антиконвульсивных средств может также вызывать ярко выраженные патологические отклонения на электроэнцефалограмме. Правильной терапевтической тактике помогает изучение психической конституции и работоспособности пациента.
Все авторы сходятся в том отношении, что психические и неврологические изменения при эпилепсии только в редких случаях находятся в простой и прямой связи с электроэнцефалограммой. Правда, чем более ярко выражено эпилептическое изменение личности, тем яснее, как правило, во многих случаях генерализованное замедление активности.
Прекращение лечения. На вопрос о том, когда можно прекратить медикаментозное лечение, дается по мере накопления опыта все более осторожный ответ. Теперь этот период с 2 лет увеличивается до 3-5 лет и больше. Преждевременное и слишком быстрое снижение дозы препарата может снова свести все усилия на нет. Как показывает опыт, в таких случаях часто не удается снова при прежней дозировке опять добиться прекращения припадков. В некоторых случаях не удается вообще снова овладеть пришедшим в движение автоматизмом процесса. Имеются больные, которые должны принимать лекарство всю жизнь. Они чувствуют при этом себя хорошо и при отсутствии припадков не обнаруживают прогрессирующего изменения личности или же снижения психической активности. Зенкер и Рот считают по психологическим причинам неблагоприятным фактором, когда на молодого человека вследствие необходимости постоянного лечения накладывается до конца его жизни печать больного, т. е. человека, нуждающегося в постоянном медицинском обслуживании и наблюдении. Однако возобновление припадков после преждевременного и быстрого снижения медикаментозного лечения является, без сомнения, более сильной травмой, чем прием уже привычного средства в течение ряда лет при периодическом врачебном осмотре.
Согласно данным Ливингстона, никакой связи между клиническими улучшениями и электроэнцефалограммой нет. Шмуттермайер и Штехель пришли к тому же выводу и считают, что на основании электроэнцефалограммы нельзя сделать уверенного вывода об эффективности терапии. Авторы сообщают, что им известны больные, у которых через много лет после прекращения припадков имелось типичное патологическое состояние электроэнцефалограммы. Эта проблема приобретает значение в первую очередь для тех больных, у которых при клиническом отсутствии припадков наблюдается судорожная активность на электроэнцефалограмме. О характере электромозговых процессов у тех лиц, у которых прекратились припадки, говорят данные Хендерстона. Согласно этим данным из 100 больных эпилепсией, у которых прекратились припадки, у 57 электроэнцефалограмма была в пределах нормы, а у 43 имелась патологическая картина биотоков, из них у 16 больных были ярко выражены патологические электромозговые изменения, причем у 8 из них определялись судорожные потенциалы на электроэнцефалограмме. Процент больных, у которых клинически не отмечалось припадков, но имелась судорожная активность на электроэнцефалограмме, в данном случае невелик.
Согласно данным Вайдеманна, тенденция к улучшению зависела в некоторой степени от форм припадка, которые часто и определяют выбор препарата, но не от самого медикамента. Петерман писал, что как только припадки прекращаются, медикаменты должны назначаться по крайней мере еще 1 год, если возможно, до тех пор, пока не нормализуется электроэнцефалограмма. Бридж считает электроэнцефалограмму главным критерием при решении вопроса, можно ли снижать дозу медикамента. Вайя и соавторы исследовали 46 больных, из которых у 23 осуществлялся полный контроль за припадками на протяжении 1-4 лет. Припадки снова возобновились после прекращения курса медикаментозного лечения в тех случаях, когда не наступила нормализация электроэнцефалограммы. У 11 больных, у которых клиническое прекращение припадков сопровождалось улучшением электроэнцефалограммы, не констатировалось возобновления припадков в течение всего периода наблюдения.
В итоге можно сказать, что с помощью одной лишь электроэнцефалограммы нельзя получить достаточно данных о том, следует ли прекратить или существенно сократить медикаментозную терапию или нет. Зенкер и Бот показали, что вопрос о прекращении терапии можно решить, учитывая как характер клиники, так и картину биотоков. Авторы считают важными следующие 7 пунктов.
1. Сохранность интеллекта и отсутствие эпилептического изменения личности указывают на лучший прогноз.
2. Вопрос о прогнозе легче решить в тех случаях, когда перед прекращением припадков были частые припадки.
3. Исследования биотоков мозга имеют большое значение и для клиники. Явное улучшение или нормализацию картины биотоков, как и явные тенденции "созревания" в электроэнцефалографическом продольном разрезе, следует рассматривать как благоприятные признаки.
4. "Чистые" малые припадки в клиническом и электроэнцефалографическом отношениях несколько более благоприятны, чем большие или смешанные припадки.
5. Нельзя прекращать терапию, если это возможно, в период биологически неустойчивой фазы (половая зрелость или же первая смена фаз), так как в это время тенденция к возобновлению припадков выражена сильнее.
6. Наступившее улучшение никогда не должно быть поводом к слишком быстрому изменению терапии. Рекомендуется подождать по крайней мере 1-2 года, прежде чем начинать снижение дозы антиконвульсивных средств. Прекращать лечение можно не раньше чем через 1-2 года.
7. Наследственность эпилептического заболевания, по-видимому, не имеет существенного значения для чисто клинической характеристики каждого отдельного случая, но ее следует учитывать при анализе электроэнцефалограммы.
В заключение авторы подчеркивают, что для характеристики каждого конкретного случая с целью прогноза и вытекающего отсюда решения относительно прекращения лечения не может использоваться в отдельности ни один из приведенных выше пунктов. В этом трудном вопросе следует остерегаться всякой схематичности, прогнозирование должно быть индивидуализированным и всесторонним.
При контрольных исследованиях с целью определения предрасположенности к припадкам иногда на несколько дней прекращают лечение. Подобные действия приводят к совершенно неправильной картине и таят в себе опасность возобновления припадков. Внезапное прекращение приема барбитуратов может вызвать так называемые абстинентные припадки даже у лиц, не страдавших эпилепсией.
Тактика врача при прекращении курса лечения. Если по крайней мере в течение 2 лет припадков нет, то при общей благоприятной клинической ситуации можно начать постепенное снижение дозы. Рекомендуется начинать снижение дозы не с барбитуратов. Лучше всего сначала сократить на 1/2 таблетки дифенилгидантоин с условием, что в 1-й месяц больной будет получать препарат один день в неделю на 1/2 таблетки меньше, во 2-й месяц - 2 дня в неделю и т. д. При таком осторожном снижении дозы можно скорее всего избежать возобновления припадков. Электроэнцефалографический контроль в период снижения дозы лекарства (сравнение с прежними кривыми) гарантирует от возобновления припадков. Сюда же относится наблюдение за общим соматическим и психическим состоянием. Жалобы на состояние неуверенности, возобновление чувства тревоги или головокружение служат предостережением; в таких случаях следует прекратить снижение дозы медикаментов и вернуться к прежнему курсу лечения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герхард Скорш
Рупп не считает электроэнцефалографию абсолютно необходимой, а Жаннет вообще не придает ей никакого значения при лечении эпилепсии. Но эти взгляды так же мало отражают положение вещей, как и переоценка электроэнцефалограммы в качестве очень тонкого измерителя действенности терапии со стороны Буштала и Кайзера. Последний считает, что с помощью электроэнцефалограммы можно следить за всеми изменениями в течении болезни и самым точным образом контролировать эффект терапии. Кауфман вопреки Хоферу придает этому методу большое прогностическое значение. Критические замечания относительно возможностей электроэнцефалографии высказывали Гибс и Ливигстон. Благодаря работам Брунна и сотрудников были более четко разработаны некоторые критерии, облегчающие проведение клинического лечения. Залогом успеха является более широкое изучение электроэнцефалограммы с целью охвата индивидуальных колебаний, исследование патологического процесса при одинаковых условиях и при учете всех факторов, которые существенно ее изменяют (переутомление, голод, психическое состояние, время после последнего припадка, алкоголизм, менструация и т. д.).
Выбор медикаментов. Электроэнцефалография является важным вспомогательным средством для правильной классификации припадков. Это деление их может, естественно, не учитывать всех тонкостей и переходных состояний, но оно оправдывает себя при выборе медикаментов (как это неоднократно показывала клиническая практика). при повторном изучении электроэнцефалограммы влияние случайных факторов сказывается реже, а вследствие этого корреляция между клиникой и электроэнцефалограммой (в отношении важной для терапии типизации припадков) делается более четкой. Так, Гиббс нашел только в 11% случаев отсутствие классических комплексов пик-волна о в секунду при "чистых" малых припадках. Леннокс считает, что при наличии комплексов пик-волна 2 в секунду эффективность терапии оказывается меньшей, чем при частоте 3 в секунду. Позднее Леннокс указал, что тридион эффективен при всяком типе припадков, которые сопровождаются генерализованными пиками и волнами. Мерис обнаружил только очень незначительную корреляцию между различными типами припадков и характером электроэнцефалограммы. Автор добился с помощью тридиона в 82% случаев улучшения состояния у группы с атипическими пароксизмами и множественными пиками. Юко Шимода получил хорошие результаты с помощью тридиона и при примарной таламической и гипоталамической эпилепсии, не сопровождавшейся комплексами пик-волна 3 в секунду.
Провести параллель между электромозговым и клиническим состоянием при психомоторной эпилепсии довольно трудно. Однако изучение электроэнцефалограммы во время сна или после провокации с помощью мегафена или эвипана и здесь приводит к удовлетворительным результатам. Дилантин, фенурон, а также мезантоин и милепсин при психомоторной эпилепсии более эффективны, чем другие медикаменты, и показаны в первую очередь. Строшка наблюдал, что комитиадон оказывает хорошее противосудорожное действие в тех случаях, когда на электроэнцефалограмме обнаруживаются медленные волны. При больших припадках параллелизм между ней и клиникой встречается редко, чаще всего наблюдаются нормальные или слегка измененные кривые (на дневной электроэнцефалограмме это наблюдается приблизительно в 70%). Это компенсируется тем, что выявление и правильная оценка больших припадков представляют меньше всего трудностей, а в связи с этим и правильный выбор лекарства является сравнительно простой задачей.
Путнам и Ротенберг с целью быстрого определения оптимально действующего на больного лекарства каждый день давали, новый препарат; после каждого назначения изучалась электроэнцефалограмма. Авторы считают, что сравнение кривых быстро показывает, какой препарат подходит для данного больного. Этот метод применялся только в немногих, трудных с точки зрения терапии, случаях. В отношении его имеются серьезные практические и научные сомнения (спонтанные изменения электроэнцефалограммы, воздействие медикамента без последующей ЭЭГ нормализации).
Согласно Гарше, у детей, на которых люминал действует возбуждающе, всегда обнаруживаются бета-волны, по-разному индивидуально выраженные. Автор считает, что таких детей нельзя лечить люминалом. Однако другие медикаменты также вызывают ярко выраженную генерализованную бета-активность без такого рода клинических побочных явлений.
| Еще по теме: |
| Эпилепсия
Лечение медью Диетическое лечение Реабилитация Изменение характера Роль наследственности На форуме: Как остановить приступ? |
Для контроля за терапией со стороны электроэнцефалограммы самыми подходящими являются случаи с частыми клиническими припадками и отчетливой судорожной активностью. Согласно Ленноксу, корреляции между клиническим улучшением и нормализацией электроэнцефалограммы при малых припадках наблюдаются в 73% случаев. Это соответствует в основном и нашим данным. Под действием оксазолидинов абсансы исчезают, но клинически часто бывает трудно в этих случаях предположить с уверенностью прекращение припадков, так как редкие и очень легкие абсансы окружающими и больными уже больше не замечаются. В этом случае контролем может быть только электроэнцефалограмма. В таких случаях на ней (лобные отведения) первыми появляются признаки повышенной судорожной готовности с судорожными бета-волнами. Они отличаются от генерализованных, появляющихся в начале лечения бета-волн. Если при увеличении дозы или же назначении нового курса лечения устранить эти судорожные бета-волны не удается, то, как показывают наши данные, они становятся все выше, затем возникают небольшие медленные колебания вниз и в конце концов снова формируются генерализованные комплексы пик-волна. По Гетсу, в начале лечения констатируется, наоборот, внезапное исчезновение судорожных разрядов, амплитуда высоких медленных волн сокращается постепенно, в затылочном отведении изменения электроэнцефалограммы остаются и после клинического прекращения припадков.
При проверке эффективности терапии следует учитывать, что при фокальных припадках с ранним началом болезни ремиссии возникают чаще, чем при центрэнцефальных формах. Поздно начинающиеся фокальные припадки, включая психомоторные, наоборот, редко сопровождаются временными улучшениями. Согласно данным Хесса, в некоторых случаях генерализующая тенденция на электроэнцефалограмме оказывается сильнее, чем в отношении клинических проявлений: эпилептогенные очаги чаще сменяются генерализованными синхронными разрядами, чем фокальные припадки - большими генерализованными припадками.
Если на электроэнцефалограмме имеется явная судорожная активность при клиническом отсутствии припадков, то следует сомневаться в том, что родственники и сам больной тщательно следят за всеми припадками. Возможно также, что припадки, преобразованные под действием терапии в легкие нарушения сознания, не замечаются или что медикаменты принимаются нерегулярно. Если эти факторы исключаются, то следует приложить дальнейшие терапевтические усилия к нормализации электроэнцефалограммы. Правда, следует иметь в виду, что превышение дозы антиконвульсивных средств может также вызывать ярко выраженные патологические отклонения на электроэнцефалограмме. Правильной терапевтической тактике помогает изучение психической конституции и работоспособности пациента.
Все авторы сходятся в том отношении, что психические и неврологические изменения при эпилепсии только в редких случаях находятся в простой и прямой связи с электроэнцефалограммой. Правда, чем более ярко выражено эпилептическое изменение личности, тем яснее, как правило, во многих случаях генерализованное замедление активности.
Прекращение лечения. На вопрос о том, когда можно прекратить медикаментозное лечение, дается по мере накопления опыта все более осторожный ответ. Теперь этот период с 2 лет увеличивается до 3-5 лет и больше. Преждевременное и слишком быстрое снижение дозы препарата может снова свести все усилия на нет. Как показывает опыт, в таких случаях часто не удается снова при прежней дозировке опять добиться прекращения припадков. В некоторых случаях не удается вообще снова овладеть пришедшим в движение автоматизмом процесса. Имеются больные, которые должны принимать лекарство всю жизнь. Они чувствуют при этом себя хорошо и при отсутствии припадков не обнаруживают прогрессирующего изменения личности или же снижения психической активности. Зенкер и Рот считают по психологическим причинам неблагоприятным фактором, когда на молодого человека вследствие необходимости постоянного лечения накладывается до конца его жизни печать больного, т. е. человека, нуждающегося в постоянном медицинском обслуживании и наблюдении. Однако возобновление припадков после преждевременного и быстрого снижения медикаментозного лечения является, без сомнения, более сильной травмой, чем прием уже привычного средства в течение ряда лет при периодическом врачебном осмотре.
Согласно данным Ливингстона, никакой связи между клиническими улучшениями и электроэнцефалограммой нет. Шмуттермайер и Штехель пришли к тому же выводу и считают, что на основании электроэнцефалограммы нельзя сделать уверенного вывода об эффективности терапии. Авторы сообщают, что им известны больные, у которых через много лет после прекращения припадков имелось типичное патологическое состояние электроэнцефалограммы. Эта проблема приобретает значение в первую очередь для тех больных, у которых при клиническом отсутствии припадков наблюдается судорожная активность на электроэнцефалограмме. О характере электромозговых процессов у тех лиц, у которых прекратились припадки, говорят данные Хендерстона. Согласно этим данным из 100 больных эпилепсией, у которых прекратились припадки, у 57 электроэнцефалограмма была в пределах нормы, а у 43 имелась патологическая картина биотоков, из них у 16 больных были ярко выражены патологические электромозговые изменения, причем у 8 из них определялись судорожные потенциалы на электроэнцефалограмме. Процент больных, у которых клинически не отмечалось припадков, но имелась судорожная активность на электроэнцефалограмме, в данном случае невелик.
Согласно данным Вайдеманна, тенденция к улучшению зависела в некоторой степени от форм припадка, которые часто и определяют выбор препарата, но не от самого медикамента. Петерман писал, что как только припадки прекращаются, медикаменты должны назначаться по крайней мере еще 1 год, если возможно, до тех пор, пока не нормализуется электроэнцефалограмма. Бридж считает электроэнцефалограмму главным критерием при решении вопроса, можно ли снижать дозу медикамента. Вайя и соавторы исследовали 46 больных, из которых у 23 осуществлялся полный контроль за припадками на протяжении 1-4 лет. Припадки снова возобновились после прекращения курса медикаментозного лечения в тех случаях, когда не наступила нормализация электроэнцефалограммы. У 11 больных, у которых клиническое прекращение припадков сопровождалось улучшением электроэнцефалограммы, не констатировалось возобновления припадков в течение всего периода наблюдения.
В итоге можно сказать, что с помощью одной лишь электроэнцефалограммы нельзя получить достаточно данных о том, следует ли прекратить или существенно сократить медикаментозную терапию или нет. Зенкер и Бот показали, что вопрос о прекращении терапии можно решить, учитывая как характер клиники, так и картину биотоков. Авторы считают важными следующие 7 пунктов.
1. Сохранность интеллекта и отсутствие эпилептического изменения личности указывают на лучший прогноз.
2. Вопрос о прогнозе легче решить в тех случаях, когда перед прекращением припадков были частые припадки.
3. Исследования биотоков мозга имеют большое значение и для клиники. Явное улучшение или нормализацию картины биотоков, как и явные тенденции "созревания" в электроэнцефалографическом продольном разрезе, следует рассматривать как благоприятные признаки.
4. "Чистые" малые припадки в клиническом и электроэнцефалографическом отношениях несколько более благоприятны, чем большие или смешанные припадки.
5. Нельзя прекращать терапию, если это возможно, в период биологически неустойчивой фазы (половая зрелость или же первая смена фаз), так как в это время тенденция к возобновлению припадков выражена сильнее.
6. Наступившее улучшение никогда не должно быть поводом к слишком быстрому изменению терапии. Рекомендуется подождать по крайней мере 1-2 года, прежде чем начинать снижение дозы антиконвульсивных средств. Прекращать лечение можно не раньше чем через 1-2 года.
7. Наследственность эпилептического заболевания, по-видимому, не имеет существенного значения для чисто клинической характеристики каждого отдельного случая, но ее следует учитывать при анализе электроэнцефалограммы.
В заключение авторы подчеркивают, что для характеристики каждого конкретного случая с целью прогноза и вытекающего отсюда решения относительно прекращения лечения не может использоваться в отдельности ни один из приведенных выше пунктов. В этом трудном вопросе следует остерегаться всякой схематичности, прогнозирование должно быть индивидуализированным и всесторонним.
При контрольных исследованиях с целью определения предрасположенности к припадкам иногда на несколько дней прекращают лечение. Подобные действия приводят к совершенно неправильной картине и таят в себе опасность возобновления припадков. Внезапное прекращение приема барбитуратов может вызвать так называемые абстинентные припадки даже у лиц, не страдавших эпилепсией.
Тактика врача при прекращении курса лечения. Если по крайней мере в течение 2 лет припадков нет, то при общей благоприятной клинической ситуации можно начать постепенное снижение дозы. Рекомендуется начинать снижение дозы не с барбитуратов. Лучше всего сначала сократить на 1/2 таблетки дифенилгидантоин с условием, что в 1-й месяц больной будет получать препарат один день в неделю на 1/2 таблетки меньше, во 2-й месяц - 2 дня в неделю и т. д. При таком осторожном снижении дозы можно скорее всего избежать возобновления припадков. Электроэнцефалографический контроль в период снижения дозы лекарства (сравнение с прежними кривыми) гарантирует от возобновления припадков. Сюда же относится наблюдение за общим соматическим и психическим состоянием. Жалобы на состояние неуверенности, возобновление чувства тревоги или головокружение служат предостережением; в таких случаях следует прекратить снижение дозы медикаментов и вернуться к прежнему курсу лечения.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герхард Скорш