Органоневротические расстройства у детей
Вегетативно-вазомоторные расстройства. Дети с ослабленной вегетативно-сосудистой регуляцией отличаются повышенной предрасположенностью к неврозам, к чему в большинстве случаев присоединяется еще повышенная психореактивная чувствительность. Ввиду того что в детском возрасте вообще, а при вегетативных невропатиях в особенности, механизмы условных рефлексов образуются легко, вегетативно-функциональные расстройства особенно часто являются формой невротического реагирования. Вообще, говоря о генезисе этих расстройств, часто трудно разграничить компоненты конституциональные и психореактивные.
У детей, перегруженных школьными занятиями, хронические головные боли часто бывают психогенного происхождения. По мнению Дурсена, мы имеем здесь дело в большинстве случаев с симптомом агрессивной задержки у конституционально хрупких и сосудисто неустойчивых детей честолюбивых родителей. Вазогенные головные боли и головокружения психологически могут корениться не только в протесте против отца, родителей, школы, но и в детерминированном по-иному возбуждению с агрессивной тенденцией. Сходную с этой конституциональную и конфликтно-психологическую основу имеют и состояния побледнения в аффективно-насыщенных внешних ситуациях, иногда доходящие до обмороков или вазомоторных припадков с потерей сознания или без нее. Эти состояния обычно наступают, начиная с пубертатного возраста, и тогда их темой часто служит сексуально-эротический конфликт. Последнее относится и к психогенному покраснению (эритрофобия), которое наблюдается прежде всего у девушек пубертатного возраста (у юношей реже). Тревожная покорность, неуверенность в себе и растерянность - такова конфликтная подоплека этой формы вазомоторной реакции, которая нередко приводит к тревожной и стойкой напряженности.
Вообще говоря, для психогенно-вегетативных расстройств характерно многообразие условий и форм. Упомянем, в частности, о психогенном характере язвенной болезни, некоторых дерматозов, псориаза, аллергических заболеваний, псевдоангинозных сердечных кризов, а также астматоидных припадков удушья.
Расстройства сна. Засыпание детей часто связано с совершенно определенными внешними условиями (открытая дверь, игрушка-фетиш и т. д.) и привычными стереотипами (сосание пальцев, держание мочки уха, тихое напевание и т. п.). Все эти условия в течение раннего детства мало-помалу обычно теряют свое значение, но у детей с невропатическими и психопатическими чертами, а также живущих в тревожно-эмоциональной обстановке они нередко сохраняются вплоть до школьного возраста.
Психогенные расстройства засыпания часто бывают результатом "длительного потока подпороговых возбуждений". Эмоционально засыпанию могут мешать неуверенность в себе, страх потерять родителей и сохранившиеся от дневных переживаний агрессивные импульсы и чувство своей вины. Иногда в основе расстройства сна лежит условный аффект, связанный с устрашающими воспитательными мероприятиями (постель и темнота как наказания).
Патологически глубокий сон нередко бывает у детей, страдающих ночным недержанием мочи. Поверхностный сон, прерываемый малейшими внешними раздражениями, служит в большинстве случаев признаком детской невропатии, но, конечно, может быть следствием и стойкого аффективного возбуждения.
Все сказанное относится и к ночным страхам. Вскрикивания во сне иногда сочетаются с сомнамбулизмом. В течение долгого времени эти симптомы приводились в причинную связь с органическими повреждениями головного мозга, особенно с эпилепсией. Однако в большинстве случаев это симптомы невротические или также невропатические. Швиддер нашел, что дети, страдающие ночными страхами, часто производят впечатление необыкновенно послушных и разумных, а внутренняя напряженность у них возникает из конфликта между послушанием и покорностью, с одной стороны, и вытесненными агрессивными импульсами и строгим воспитанием - с другой.
Из всего сказанного видно, что лечение расстройств сна у детей не может быть чисто симптоматическим.
Расстройства аппетита и пищеварения. Основываясь на статистических материалах американских авторов, Каннер приходит к заключению, что "около одной четверти всех детей" страдает более или менее хроническим отсутствием аппетита. Среди школьников приготовительных классов Харнак нашел отсутствие аппетита у 20,1%, а среди 10-летних школьников - у 14,5%. Это явление наблюдается отчасти уже с самого рождения, но чаще оно выступает в течение первых 3 лет жизни. Часто эта анорексия (без видимой соматической основы) бывает у детей-невропатов, особенно же часто у единственных детей. В раннем детстве анорексия чаще встречается у девочек, в школьном же возрасте это преобладание уже исчезает.
Дети с хронической анорексией часто органически здоровы, обладают нормальным весом, их интеллект среднего (пожалуй, даже выше среднего) уровня; при этом они отличаются бойкостью, живостью характера, своенравием и склонностью к реакции сопротивления. Наряду с анорексией часто наблюдаются привычная рвота, а также расстройства опорожнения кишечника. Решающим фактором и условием здесь, как правило, является нарушение нормальных отношений между матерью и ребенком. Главная причина детской анорексии - чрезмерная заботливость и чрезмерная активность, матери, поэтому прежде всего нужно инструктировать мать о правильном кормлении, а если окажется необходимым, провести психотерапевтическое лечение ее.
Тошнота, психогенная рвота и психогенные коликообразные боли в животе являются у некоторых школьников (особенно астеников) конституционально-типическими "защитными" реакциями на чрезмерные требования, с которыми неизбежно сопряжено вступление в социально расширенную сферу.
Клиническая картина пубертатного исхудания в высшей степени характерна и чрезвычайно однообразна. Девочка (у мальчиков это заболевание встречается очень редко), до сих пор физически нормально развитая, иногда даже несколько тучная, вдруг начинает избегать общих трапез и решительно отказывается даже от своих любимых блюд, часто при этом ссылаясь на чувство распираний, постоянные боли в животе и хронический запор. Тайком, однако, такие больные пробираются в кладовые и жадно поедают все, что им попадается, не брезгая подчас и самыми отвратительными вещами (одна из наших больных, умственно весьма развитая, съедала по ночам содержимое ведра с отбросами). В этих случаях дело не столько в анорексии, сколько в дизорексии в сочетании с булимией. Съеденная пища часто извергается вследствие искусственно вызванной рвоты. Исхудание доходит до крайних форм кахексии, против которой иногда бессильна любая терапия. Затем появляются признаки обратного развития вторичных половых признаков, аменорея, снижение основного обмена, постоянная зябкость, головные боли, бессонница и непрерывная усталость.
Меньшим единообразием отличается психический профиль больных. Среди них попадаются как капризные, требовательные и дерзкие натуры, так и тихие, скромные, робкие и хронически депрессивные, как аутистические типы гиперэстетов, так и фанатики аскетических идеалов. У всех них есть, однако, одна общая черта: это сосредоточенность всего внимания на еде. Прием пищи часто облекается в форму какого-нибудь хранимого в тайне церемониала: так, например, поесть можно только после какого-нибудь физического упражнения, а после еды, как бы ничтожна она ни была, необходимо подольше побегать. Против хронического запора поглощаются невероятные количества слабительных средств, а для того чтобы похудеть, принимаются особые пилюли. Мечты этих больных также полны представлениями о нескончаемых пирах и горах всяческих яств, а любимой сказкой одной из пациенток Соммер была сказка о "скатерти-самобранке". Они охотно помогают в работе на кухне или с особым удовольствием занимаются кормлением других детей. Большинство таких больных недовольны своим полом и предпочли бы быть мальчиками.
О причине столь характерного клинического синдрома высказывались весьма различные мнения. Патологоанатомические данные не подтвердили ни одной из гипотез о каком-либо первичном органическом расстройстве, якобы лежащем в основе этого синдрома: диэнцефалозе, абортивной форме болезни Симмондса, недостаточности передней доли гипофиза и т. д. (эти гипотезы нашли почему-то большее распространение среди психиатров, чем среди педиатров и интернистов). Все без исключения незначительные изменения желез внутренней секреции (поскольку они вообще были обнаружены) нужно считать вторичными последствиями голодания. В единичных случаях возможна связь с циркулярным психозом или с шизофренией. Как правило же, пубертатное исхудание представляет собой психосоматическое расстройство, невроз созревания со странной смесью регрессивных, компенсаторных тенденций.
С точки зрения биографии раннего детства у больных пубертатным исхуданием много общего с больными адипозо-генитальной дистрофией. Чередование этого заболевания с анорексией у одного и того же больного наводит на мысль об их генетическом родстве. Психоаналитики склонны приписывать здесь решающее значение фрустрации оральной фазы, но упускают из виду, что для большинства этих детей центральной проблемой является половое созревание. Связанные с последним процессы вносят раздражение и побуждают к протесту. Едкие замечания окружающих часто обостряют реакцию и приводят к аскетическому подавлению "всего плотского". Травма первой менструации бывает иногда поворотным переживанием, на почве которого развивается комплекс собственной греховности. Стремление детей с пубертатным исхуданием навсегда остаться детьми не только выражается в их играх, любимых занятиях, мечтах и т. п., но часто со всей откровенностью высказывается. В психопатологической картине всегда можно обнаружить целую группу разнородных тенденций и фобических торможений. Основой этого психоза созревания часто служит жизни отрицающее аскетическое настроение.
Лечение должно быть в первую очередь психотерапевтическим; его предпосылка - разрешение конфликтов, порожденных домашними отношениями, а цель - изменение враждебной установки больных по отношению к их собственному телу, подавление их склонности к самобичеванию и инфантильно-регрессивных тенденций, внушение им положительного отношения к их биологической зрелости. Виды на излечение благоприятны, если родители принимают деятельное участие в терапевтических усилиях и не торопятся с выпиской из больницы.
Хронический запор, этот неизбежный парциальный симптом пубертатного исхудания, встречается иногда у девочек как моносимптомный невроз ретентивного характера. Психоаналитики объясняют это явление то как "боязнь утраты", то как боязнь раскрытия хранимого в тайне переживания.
Расстройства выделительных функций. Непроизвольное мочеиспускание. Его нужно отличать как психогенное расстройство опорожнения мочевого пузыря от преимущественно органически обусловленного недержания мочи. Причина последнего может заключаться во врожденных дефектах мочеполовой системы, в аномалиях и вторичных повреждениях церебральных и спинномозговых центров, в нарушениях внутренней секреции, обмена или водного баланса или, наконец, в эпилепсии. Несоответствующая одежда или неподходящее питание (ужин с чрезмерным количеством жидкости), лихорадочные заболевания и т. д. могут отрицательно влиять на еще не вполне зрелый мочеиспускательный аппарат ребенка и, ввиду легкости образования в этом возрасте условных рефлексов, в отдельных случаях могут превратить недержание мочи в хроническую болезнь, в которой психогенные механизмы могут уже и не участвовать.
Конституциональные факторы играют важную роль и в патогенезе психически обусловленного непроизвольного мочеиспускания. Расщепление позвоночника, или миелодисплазия, было обнаружено у 30-60% страдающих энурезом (против 17% ко всему населению в целом). В 23% случаев enuresis persistence и в 5% случаев enuresis acquisita нашел патологические изменения электроэнцефалограммы, которые отчасти свидетельствуют о врожденных аномалиях или вторичных повреждениях головного мозга, отчасти же являются симптомами замедленного развития мозга. Признаки общей или частичной отсталости часто наблюдаются также во всем соматическом и психическом облике детей, страдающих энурезом.
Возраст, когда непроизвольное мочеиспускание у ребенка прекращается, весьма различен. В большинстве случаев этой степени физической и психической зрелости ребенок достигает к началу второго и уж во всяком случае к концу третьего года жизни. Однако Харнак обнаружил среди школьников от 2,2 до 9% страдающих энурезом, а среди младших школьников Гамбурга их оказалось 5,3%. В годы войн и голода удельный вес таких больных возрастает. Среди американских солдат энурез был у 2,5%.
Почти по всем статистическим данным энурез наблюдается чаще у мальчиков. Энурез происходит обычно ночью, реже днем. Иногда он сочетается с энкопрезом (недержанием кала). У слабоумных и трудновоспитуемых детей оба эти явления отмечаются чаще, доходя иногда до 50%. Среди детей, страдающих энурезом, часто встречаются дети отсталые, что не дает, однако, права говорить о каком-то особом "энуретическом характере". Многие черты страдающих энурезом носят несомненно реактивный характер, а не являются выражением первичной структуры. В большинстве случаев энурез имеет значение регрессивно или также агрессивно-невротического симптома. Недостаточный уход, чрезмерные требования к ребенку в отношении чистоплотности, всякого рода житейские конфликты могут задержать развитие инстинктивной потребности в чистоте и благоприятствовать появлению энуреза.
Симптоматический прогноз нельзя считать неблагоприятным. Часто энурез проходит уже с изменением педагогической обстановки. Такого рода воздействия дают заметное улучшение, хотя нужно признать, что рецидивы очень часты. Нередко улучшение наступает в тихих или в интеграционных фазах развития, тогда как в фазах активизации наблюдается ухудшение. У девочек энурез часто прекращается с началом менструаций, иногда же он затягивается до выхода замуж и даже до первых родов. Бывает, что энурез сохраняется и в зрелом возрасте, главным образом при наличии инфантилизма (парциального). У страдающих энурезом часто встречаются различные сексуальные аномалии (стойкий онанизм, пониженное либидо, фригидность).
Пожалуй, ни одно из функциональных расстройств детского возраста не давало повода к столь многочисленным терапевтическим рекомендациям, как энурез, от магических заговоров до ламинэктомии. Здесь, конечно, нужно прежде всего устранить внешние причины, способствующие энурезу (холодовые раздражения, обильный ужин). Терапевтическую помощь могут оказать такие мероприятия, как снижение глубины сна с помощью препаратов эфедрина или пробуждающих аминов (чтобы раздражение со стороны переполненного мочевого пузыря могло доходить до сознания), искусственное увеличение дневного мочеотделения с помощью утреннего приема диуретических средств, учащенное мочеиспускание после обильного питья (для тренировки сфинктера мочевого пузыря), применение препаратов, успокаивающих вегетативную систему, гидантоин при наличии на электроэнцефалограмме судорожных потенциалов, игровая терапия для ослабления заторможенных агрессивных тенденций. Более эффективны те психотерапевтические меры, которые помогают ребенку в созревании и интеграции его личности и в подавлении патогенных конфликтов. Терапия гораздо чаще должна быть направлена не столько на ребенка, сколько на его среду, ибо лечение никогда не следует сводить к симптоматическому.
Непроизвольная дефекация (энкопрез). Подобно тому как энурез следует отличать от органически обусловленного недержания мочи, так невротический энкопрез нельзя смешивать с органически вызванным недержание кала, причина которого может состоять в анатомических деформациях (свищ прямой кишки, операция в связи с выпадением кишки), дисплазиях позвоночника или вторичных повреждениях спинного мозга. По сравнению с энурезом, энкопрез даже в детском и юношеском возрасте является довольно редким страданием, а у взрослых едва ли вообще встречается. Среди 1335 гамбургских школьников 9-11 лет Харнак обнаружил только у одного энкопрез. Ширли наблюдал энкопрез лишь у 14% детей-идиотов и имбецилов, а среди 70 страдавших энкопрезом у 26 было слабоумие (большей частью тяжелое). В отличие от энуреза энкопрез, по-видимому, редко бывает явлением семейным и наследственным. Очень часто он наблюдается в сочетании с энурезом. Появляется энкопрез чаще всего не с самого раннего возраста, как энурез, а в возрасте 8-10 лет, что само по себе уже свидетельствует о другом характере этиологии. Альбрехт и Хоффманн ни в одном из своих случаев не обнаружили ни органопатологических изменений, ни соматических аномалий развития. Преимущественно невротический характер этого расстройства, очевидно, не подлежит сомнению, причем основную роль играют здесь, нужно думать, вредные воздействия среды; об этом свидетельствует и то, что энкопрез часто бывает у детей, которых война разлучила с домом.
Феноменологически энкопрез отличается от энуреза своей гораздо более массивной симптоматикой. Дело здесь не ограничивается простой неопрятностью в отношении дефекации; очень часто ребенок играет фекальными массами, а порой наблюдается и копрофагия. Столь тяжелая аномалия заставляет предположить, что в ее основе лежит более серьезное психическое извращение, чем в основе ночного энуреза. Совершенно понятно, что при отсутствии явной психической травматизации и при безуспешности лечения можно заподозрить начинающийся психотический процесс. Со стороны психики у детей, страдающих энкопрезом, сравнительно часто наблюдается задержка развития, резкая агрессивность, а иногда и невосприимчивость к боли. Среди них попадаются и тревожные личности.
Перемена обстановки в сочетании с внушением часто дает быстрый терапевтический эффект. По нашим наблюдениям, которые совпадают с данными Бирманн, отреагированию этого симптома у таких детей помогает раскрашивание пальцами или широкими кистями больших поверхностей, особенно же при употреблении коричневой краски. Само собой разумеется, что и здесь лечение должно быть в конечном счете направлено на устранение вредных влияний среды и подавление патогенных конфликтов.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт
У детей, перегруженных школьными занятиями, хронические головные боли часто бывают психогенного происхождения. По мнению Дурсена, мы имеем здесь дело в большинстве случаев с симптомом агрессивной задержки у конституционально хрупких и сосудисто неустойчивых детей честолюбивых родителей. Вазогенные головные боли и головокружения психологически могут корениться не только в протесте против отца, родителей, школы, но и в детерминированном по-иному возбуждению с агрессивной тенденцией. Сходную с этой конституциональную и конфликтно-психологическую основу имеют и состояния побледнения в аффективно-насыщенных внешних ситуациях, иногда доходящие до обмороков или вазомоторных припадков с потерей сознания или без нее. Эти состояния обычно наступают, начиная с пубертатного возраста, и тогда их темой часто служит сексуально-эротический конфликт. Последнее относится и к психогенному покраснению (эритрофобия), которое наблюдается прежде всего у девушек пубертатного возраста (у юношей реже). Тревожная покорность, неуверенность в себе и растерянность - такова конфликтная подоплека этой формы вазомоторной реакции, которая нередко приводит к тревожной и стойкой напряженности.
Вообще говоря, для психогенно-вегетативных расстройств характерно многообразие условий и форм. Упомянем, в частности, о психогенном характере язвенной болезни, некоторых дерматозов, псориаза, аллергических заболеваний, псевдоангинозных сердечных кризов, а также астматоидных припадков удушья.
Расстройства сна. Засыпание детей часто связано с совершенно определенными внешними условиями (открытая дверь, игрушка-фетиш и т. д.) и привычными стереотипами (сосание пальцев, держание мочки уха, тихое напевание и т. п.). Все эти условия в течение раннего детства мало-помалу обычно теряют свое значение, но у детей с невропатическими и психопатическими чертами, а также живущих в тревожно-эмоциональной обстановке они нередко сохраняются вплоть до школьного возраста.
Психогенные расстройства засыпания часто бывают результатом "длительного потока подпороговых возбуждений". Эмоционально засыпанию могут мешать неуверенность в себе, страх потерять родителей и сохранившиеся от дневных переживаний агрессивные импульсы и чувство своей вины. Иногда в основе расстройства сна лежит условный аффект, связанный с устрашающими воспитательными мероприятиями (постель и темнота как наказания).
Патологически глубокий сон нередко бывает у детей, страдающих ночным недержанием мочи. Поверхностный сон, прерываемый малейшими внешними раздражениями, служит в большинстве случаев признаком детской невропатии, но, конечно, может быть следствием и стойкого аффективного возбуждения.
Все сказанное относится и к ночным страхам. Вскрикивания во сне иногда сочетаются с сомнамбулизмом. В течение долгого времени эти симптомы приводились в причинную связь с органическими повреждениями головного мозга, особенно с эпилепсией. Однако в большинстве случаев это симптомы невротические или также невропатические. Швиддер нашел, что дети, страдающие ночными страхами, часто производят впечатление необыкновенно послушных и разумных, а внутренняя напряженность у них возникает из конфликта между послушанием и покорностью, с одной стороны, и вытесненными агрессивными импульсами и строгим воспитанием - с другой.
Из всего сказанного видно, что лечение расстройств сна у детей не может быть чисто симптоматическим.
| Еще по теме: |
| Динамика психических расстройств
Расстройства в развитии речи Истерия у ребенка Врожденные уродства Нозология психозов Лечение психических расстройств |
Дети с хронической анорексией часто органически здоровы, обладают нормальным весом, их интеллект среднего (пожалуй, даже выше среднего) уровня; при этом они отличаются бойкостью, живостью характера, своенравием и склонностью к реакции сопротивления. Наряду с анорексией часто наблюдаются привычная рвота, а также расстройства опорожнения кишечника. Решающим фактором и условием здесь, как правило, является нарушение нормальных отношений между матерью и ребенком. Главная причина детской анорексии - чрезмерная заботливость и чрезмерная активность, матери, поэтому прежде всего нужно инструктировать мать о правильном кормлении, а если окажется необходимым, провести психотерапевтическое лечение ее.
Тошнота, психогенная рвота и психогенные коликообразные боли в животе являются у некоторых школьников (особенно астеников) конституционально-типическими "защитными" реакциями на чрезмерные требования, с которыми неизбежно сопряжено вступление в социально расширенную сферу.
Клиническая картина пубертатного исхудания в высшей степени характерна и чрезвычайно однообразна. Девочка (у мальчиков это заболевание встречается очень редко), до сих пор физически нормально развитая, иногда даже несколько тучная, вдруг начинает избегать общих трапез и решительно отказывается даже от своих любимых блюд, часто при этом ссылаясь на чувство распираний, постоянные боли в животе и хронический запор. Тайком, однако, такие больные пробираются в кладовые и жадно поедают все, что им попадается, не брезгая подчас и самыми отвратительными вещами (одна из наших больных, умственно весьма развитая, съедала по ночам содержимое ведра с отбросами). В этих случаях дело не столько в анорексии, сколько в дизорексии в сочетании с булимией. Съеденная пища часто извергается вследствие искусственно вызванной рвоты. Исхудание доходит до крайних форм кахексии, против которой иногда бессильна любая терапия. Затем появляются признаки обратного развития вторичных половых признаков, аменорея, снижение основного обмена, постоянная зябкость, головные боли, бессонница и непрерывная усталость.
Меньшим единообразием отличается психический профиль больных. Среди них попадаются как капризные, требовательные и дерзкие натуры, так и тихие, скромные, робкие и хронически депрессивные, как аутистические типы гиперэстетов, так и фанатики аскетических идеалов. У всех них есть, однако, одна общая черта: это сосредоточенность всего внимания на еде. Прием пищи часто облекается в форму какого-нибудь хранимого в тайне церемониала: так, например, поесть можно только после какого-нибудь физического упражнения, а после еды, как бы ничтожна она ни была, необходимо подольше побегать. Против хронического запора поглощаются невероятные количества слабительных средств, а для того чтобы похудеть, принимаются особые пилюли. Мечты этих больных также полны представлениями о нескончаемых пирах и горах всяческих яств, а любимой сказкой одной из пациенток Соммер была сказка о "скатерти-самобранке". Они охотно помогают в работе на кухне или с особым удовольствием занимаются кормлением других детей. Большинство таких больных недовольны своим полом и предпочли бы быть мальчиками.
О причине столь характерного клинического синдрома высказывались весьма различные мнения. Патологоанатомические данные не подтвердили ни одной из гипотез о каком-либо первичном органическом расстройстве, якобы лежащем в основе этого синдрома: диэнцефалозе, абортивной форме болезни Симмондса, недостаточности передней доли гипофиза и т. д. (эти гипотезы нашли почему-то большее распространение среди психиатров, чем среди педиатров и интернистов). Все без исключения незначительные изменения желез внутренней секреции (поскольку они вообще были обнаружены) нужно считать вторичными последствиями голодания. В единичных случаях возможна связь с циркулярным психозом или с шизофренией. Как правило же, пубертатное исхудание представляет собой психосоматическое расстройство, невроз созревания со странной смесью регрессивных, компенсаторных тенденций.
С точки зрения биографии раннего детства у больных пубертатным исхуданием много общего с больными адипозо-генитальной дистрофией. Чередование этого заболевания с анорексией у одного и того же больного наводит на мысль об их генетическом родстве. Психоаналитики склонны приписывать здесь решающее значение фрустрации оральной фазы, но упускают из виду, что для большинства этих детей центральной проблемой является половое созревание. Связанные с последним процессы вносят раздражение и побуждают к протесту. Едкие замечания окружающих часто обостряют реакцию и приводят к аскетическому подавлению "всего плотского". Травма первой менструации бывает иногда поворотным переживанием, на почве которого развивается комплекс собственной греховности. Стремление детей с пубертатным исхуданием навсегда остаться детьми не только выражается в их играх, любимых занятиях, мечтах и т. п., но часто со всей откровенностью высказывается. В психопатологической картине всегда можно обнаружить целую группу разнородных тенденций и фобических торможений. Основой этого психоза созревания часто служит жизни отрицающее аскетическое настроение.
Лечение должно быть в первую очередь психотерапевтическим; его предпосылка - разрешение конфликтов, порожденных домашними отношениями, а цель - изменение враждебной установки больных по отношению к их собственному телу, подавление их склонности к самобичеванию и инфантильно-регрессивных тенденций, внушение им положительного отношения к их биологической зрелости. Виды на излечение благоприятны, если родители принимают деятельное участие в терапевтических усилиях и не торопятся с выпиской из больницы.
Хронический запор, этот неизбежный парциальный симптом пубертатного исхудания, встречается иногда у девочек как моносимптомный невроз ретентивного характера. Психоаналитики объясняют это явление то как "боязнь утраты", то как боязнь раскрытия хранимого в тайне переживания.
Расстройства выделительных функций. Непроизвольное мочеиспускание. Его нужно отличать как психогенное расстройство опорожнения мочевого пузыря от преимущественно органически обусловленного недержания мочи. Причина последнего может заключаться во врожденных дефектах мочеполовой системы, в аномалиях и вторичных повреждениях церебральных и спинномозговых центров, в нарушениях внутренней секреции, обмена или водного баланса или, наконец, в эпилепсии. Несоответствующая одежда или неподходящее питание (ужин с чрезмерным количеством жидкости), лихорадочные заболевания и т. д. могут отрицательно влиять на еще не вполне зрелый мочеиспускательный аппарат ребенка и, ввиду легкости образования в этом возрасте условных рефлексов, в отдельных случаях могут превратить недержание мочи в хроническую болезнь, в которой психогенные механизмы могут уже и не участвовать.
Конституциональные факторы играют важную роль и в патогенезе психически обусловленного непроизвольного мочеиспускания. Расщепление позвоночника, или миелодисплазия, было обнаружено у 30-60% страдающих энурезом (против 17% ко всему населению в целом). В 23% случаев enuresis persistence и в 5% случаев enuresis acquisita нашел патологические изменения электроэнцефалограммы, которые отчасти свидетельствуют о врожденных аномалиях или вторичных повреждениях головного мозга, отчасти же являются симптомами замедленного развития мозга. Признаки общей или частичной отсталости часто наблюдаются также во всем соматическом и психическом облике детей, страдающих энурезом.
Возраст, когда непроизвольное мочеиспускание у ребенка прекращается, весьма различен. В большинстве случаев этой степени физической и психической зрелости ребенок достигает к началу второго и уж во всяком случае к концу третьего года жизни. Однако Харнак обнаружил среди школьников от 2,2 до 9% страдающих энурезом, а среди младших школьников Гамбурга их оказалось 5,3%. В годы войн и голода удельный вес таких больных возрастает. Среди американских солдат энурез был у 2,5%.
Почти по всем статистическим данным энурез наблюдается чаще у мальчиков. Энурез происходит обычно ночью, реже днем. Иногда он сочетается с энкопрезом (недержанием кала). У слабоумных и трудновоспитуемых детей оба эти явления отмечаются чаще, доходя иногда до 50%. Среди детей, страдающих энурезом, часто встречаются дети отсталые, что не дает, однако, права говорить о каком-то особом "энуретическом характере". Многие черты страдающих энурезом носят несомненно реактивный характер, а не являются выражением первичной структуры. В большинстве случаев энурез имеет значение регрессивно или также агрессивно-невротического симптома. Недостаточный уход, чрезмерные требования к ребенку в отношении чистоплотности, всякого рода житейские конфликты могут задержать развитие инстинктивной потребности в чистоте и благоприятствовать появлению энуреза.
Симптоматический прогноз нельзя считать неблагоприятным. Часто энурез проходит уже с изменением педагогической обстановки. Такого рода воздействия дают заметное улучшение, хотя нужно признать, что рецидивы очень часты. Нередко улучшение наступает в тихих или в интеграционных фазах развития, тогда как в фазах активизации наблюдается ухудшение. У девочек энурез часто прекращается с началом менструаций, иногда же он затягивается до выхода замуж и даже до первых родов. Бывает, что энурез сохраняется и в зрелом возрасте, главным образом при наличии инфантилизма (парциального). У страдающих энурезом часто встречаются различные сексуальные аномалии (стойкий онанизм, пониженное либидо, фригидность).
Пожалуй, ни одно из функциональных расстройств детского возраста не давало повода к столь многочисленным терапевтическим рекомендациям, как энурез, от магических заговоров до ламинэктомии. Здесь, конечно, нужно прежде всего устранить внешние причины, способствующие энурезу (холодовые раздражения, обильный ужин). Терапевтическую помощь могут оказать такие мероприятия, как снижение глубины сна с помощью препаратов эфедрина или пробуждающих аминов (чтобы раздражение со стороны переполненного мочевого пузыря могло доходить до сознания), искусственное увеличение дневного мочеотделения с помощью утреннего приема диуретических средств, учащенное мочеиспускание после обильного питья (для тренировки сфинктера мочевого пузыря), применение препаратов, успокаивающих вегетативную систему, гидантоин при наличии на электроэнцефалограмме судорожных потенциалов, игровая терапия для ослабления заторможенных агрессивных тенденций. Более эффективны те психотерапевтические меры, которые помогают ребенку в созревании и интеграции его личности и в подавлении патогенных конфликтов. Терапия гораздо чаще должна быть направлена не столько на ребенка, сколько на его среду, ибо лечение никогда не следует сводить к симптоматическому.
Непроизвольная дефекация (энкопрез). Подобно тому как энурез следует отличать от органически обусловленного недержания мочи, так невротический энкопрез нельзя смешивать с органически вызванным недержание кала, причина которого может состоять в анатомических деформациях (свищ прямой кишки, операция в связи с выпадением кишки), дисплазиях позвоночника или вторичных повреждениях спинного мозга. По сравнению с энурезом, энкопрез даже в детском и юношеском возрасте является довольно редким страданием, а у взрослых едва ли вообще встречается. Среди 1335 гамбургских школьников 9-11 лет Харнак обнаружил только у одного энкопрез. Ширли наблюдал энкопрез лишь у 14% детей-идиотов и имбецилов, а среди 70 страдавших энкопрезом у 26 было слабоумие (большей частью тяжелое). В отличие от энуреза энкопрез, по-видимому, редко бывает явлением семейным и наследственным. Очень часто он наблюдается в сочетании с энурезом. Появляется энкопрез чаще всего не с самого раннего возраста, как энурез, а в возрасте 8-10 лет, что само по себе уже свидетельствует о другом характере этиологии. Альбрехт и Хоффманн ни в одном из своих случаев не обнаружили ни органопатологических изменений, ни соматических аномалий развития. Преимущественно невротический характер этого расстройства, очевидно, не подлежит сомнению, причем основную роль играют здесь, нужно думать, вредные воздействия среды; об этом свидетельствует и то, что энкопрез часто бывает у детей, которых война разлучила с домом.
Феноменологически энкопрез отличается от энуреза своей гораздо более массивной симптоматикой. Дело здесь не ограничивается простой неопрятностью в отношении дефекации; очень часто ребенок играет фекальными массами, а порой наблюдается и копрофагия. Столь тяжелая аномалия заставляет предположить, что в ее основе лежит более серьезное психическое извращение, чем в основе ночного энуреза. Совершенно понятно, что при отсутствии явной психической травматизации и при безуспешности лечения можно заподозрить начинающийся психотический процесс. Со стороны психики у детей, страдающих энкопрезом, сравнительно часто наблюдается задержка развития, резкая агрессивность, а иногда и невосприимчивость к боли. Среди них попадаются и тревожные личности.
Перемена обстановки в сочетании с внушением часто дает быстрый терапевтический эффект. По нашим наблюдениям, которые совпадают с данными Бирманн, отреагированию этого симптома у таких детей помогает раскрашивание пальцами или широкими кистями больших поверхностей, особенно же при употреблении коричневой краски. Само собой разумеется, что и здесь лечение должно быть в конечном счете направлено на устранение вредных влияний среды и подавление патогенных конфликтов.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт