Организация работы врачей при выявлении и лечении острого аппендицита
Лечение массовых заболеваний, в том числе острого аппендицита, является не только научной, но в такой же мере и организационной проблемой. В. И. Стручков писал: "Соблюдение основных принципов организации и работы хирургических отделений имеет существенное влияние на исход лечения хирургических больных". Поэтому, касаясь даже частного вопроса такой большой темы, как "острый аппендицит", мы не можем обойти стороной некоторые моменты организации обслуживания в стационаре больных острым аппендицитом. Экстренная хирургия требует прежде всего безупречно четкой организации. Ею нельзя заниматься эпизодически, не выделяя поток экстренных больных, за который несет персональную ответственность старший дежурный. Поэтому самым рациональным представляется специализация целых больниц по профилю "скорой помощи". Там, где экстренных больных немного и они госпитализируются наряду с плановыми, необходимо принять все меры для обеспечения службы "скорой помощи" внутри больницы с тем, чтобы больные с острыми заболеваниями всегда были в центре внимания персонала. Понятие "организация службы" многоплановое и всеобъемлющее, но главным определяющим фактором ее является в первую очередь коллектив, от степени подготовленности и слаженности работы которого почти целиком зависит эффективность работы.
Именно таким подготовленным и слаженным был коллектив 27-й Городской больницы, в котором была проведена эта работа. Поэтому мы позволяем себе кратко рассказать о постановке в ней службы "скорой помощи".
Особенностью хирургических отделений 27-й Городской больницы была ее профилизация по неотложной хирургии органов брюшной полости. Располагаясь на территории Института имени Н. В. Склифосовского, больница была укомплектована его кадрами, которые перенесли из своей alma mater принципы и дух хирургической школы С. С. Юдина. Поэтому в новой больнице подобрался однородный коллектив, что позволило быстро наладить взаимоотношения, отработать и укоренить четкую организацию, особенно необходимую для служб "скорой помощи". Наша больница была рассчитана на 250 коек. Половину из них составляли 2 хирургических отделения - мужское и женское, однако, как это обычно бывает, больные женского пола занимали не менее 2/3 коек.
Эта больница, будучи типовой, в какой-то степени может служить примером, на основе которого можно разобрать принципы организации службы "скорой помощи" в небольшом учреждении. "Скорая помощь" доставляла в сутки в среднем 20-22 больных, которых обслуживала бригада из 2 хирургов, дежурящих круглосуточно. Дежурные хирурги в этот день не участвовали в плановых операциях. В каждом отделении на 70 коек работало 3 врача, сменяющихся каждые 2 месяца. Шесть врачей в течение 2 месяцев были дежурантами, несли по 7 круглосуточных дежурств в месяц. Иногда приходилось приглашать на дежурства врачей из других учреждений - так называемых внешних дежурантов, которые могли приходить только к 15 часам и, не дожидаясь утренней конференции, на другой день спешили на основную работу. Экстренных больных обслуживала круглосуточная бригада из 3 операционных сестер (двух инструментальных и одной наркозной), дежурный лаборант. Рентгеновский кабинет работал лишь до 19 часов. Хирургической службой больницы руководила кандидат медицинских наук Л. С. Островская. Многие годы Л. С. Островская была близкой помощницей С. С. Юдина и неизменным редактором его трудов. Вторым отделением заведовал кандидат (ныне доктор) медицинских наук К. С. Симонян, известный своими работами по кишечной непроходимости, переливанию сыворотки, перитониту.
Ежедневно в 8 часов 30 минут заведующие являлись в отделение и до конференции осматривали тяжелобольных. В эти полчаса бригада, готовящаяся к сдаче дежурства, консультировалась по неразрешенным за сутки вопросам. Проводя конференцию, заведующий знал о состоянии тяжелобольных не со слов дежурного персонала, а имел свое суждение и нередко уже мог помочь врачу советом о неотложных мероприятиях. Такая подготовка помогала конференции быть именно "пятиминуткой", не отнимающей лишнего времени у персонала. После конференции заведующий подробно осматривал тяжелобольных, лихорадящих и вновь поступивших. Особо детально осматривались больные, доставленные "скорой помощью", но не оперированные.
"Тотальные" обходы, которые можно наблюдать во многих больницах, когда за день заведующий осматривает всех больных в присутствии всех врачей отделения, в нашей больнице не были приняты. Помимо ежедневного осмотра всех тяжелобольных и вновь поступивших, заведующий один раз в неделю с каждым ординатором подробно обходил его больных. Ординаторы в свою очередь обязаны были, помимо обходов и прочих палатных дел, перед концом рабочего дня заходить в палату для проверки выполнения назначений. Вся эта система была направлена к тому, чтобы динамическое наблюдение за больными было правилом без исключения. С 14 часов 30 минут в больнице оставалась бригада из двух хирургов и дежурного терапевта. Предметом особой заботы старшего хирурга больницы было обеспечение дежурств, в связи с чем большое внимание уделялось составлению расписания. Оно учитывало прежде всего состав бригады: никогда в бригаду не включалось два внешних дежуранта, даже самой высокой квалификации. Учитывая, что большинство "просмотров" приходится на субботу и воскресенье и вообще предпраздничные и праздничные дни, в эти дни назначали особо сильные бригады и, конечно, не допускали отступления от расписания. Каждая замена могла свершиться только по разрешению старшего хирурга.
В центре внимания руководства больницы был рост квалификации врачей, да и сами ответственные хирурги были кровно заинтересованы в пополнении контингента "ответственных": это освобождало их от лишних дежурств сверх обычной нормы. Поэтому подготовка велась очень интенсивно. Обычно "ответственный" постоянно дежурил с "кандидатом в ответственные", постепенно предоставляя ему больше -самостоятельности и отходя на роль помощника. Когда старший хирург убеждался в подготовленности "младшего", последний уже официально становился "ответственным" в этой бригаде. Затем "пара" распадалась и оба ответственных дежурных фигурировали в расписании с различными помощниками. С течением времени большинство наших хирургов могли нести ответственные дежурства и составлять расписание стало значительно легче.
Все сложные случаи и особенно ошибки широко обсуждались на консилиумах и конференциях. Особо важную роль в нашей больнице играла комиссия, разбиравшая все смертельные исходы. В эту комиссию входили заместитель главного врача по лечебной части, патологоанатом, заведующие отделениями и врач-секретарь. О летальном случае докладывал лечащий врач, но на заседание комиссии привлекались все имеющие отношение к данному больному (принимавший его врач, консультанты). Разбор заключался не в простой констатации фактов с тем, чтобы в журнале комиссии появилась еще одна запись типа: "Заболевание не было распознано в связи со спутанной клинической картиной и краткостью пребывания в. стационаре больного, доставленного в терминальном состоянии. Замечаний по документации нет". Очень часто заседания выливались в бурную полемику по существу заболеваний, методикам обследования, лечения, и нередко на полях журнала появлялись записи об "особых мнениях". Поучительные случаи, естественно, разбирались на клинико-анатомической конференции, к которой готовились докладчик, оппонент, патологоанатом и, конечно, председательствующий старший хирург.
За 6 лет существования больницы накопился большой материал по брюшной хирургии, особенно неотложной. При этом следует заметить, что проблема "аппендицит у женщин" все время занимала коллектив больницы, ибо была навязана самой жизнью, так как большинство больных (12-14 из 20-22), доставляемых ежесуточно "скорой помощью", были женщины с диагнозом "острый аппендицит". Только у половины этих боль-. ных входной диагноз подтверждался и требовал экстренной операции; вторая половина, нуждающаяся в динамическом наблюдении и сложной дифференциальной диагностике, отнимала еще больше времени и внимания дежурной бригады врачей. В первые 2 года работы мы очень тяжело пережили гибель 2 женщин от деструктивного аппендицита из-за запоздалого вмешательства в связи с тем, что вели консервативно "воспалительный процесс в правых придатках" (истории болезни приводились выше).
Касаясь деятельности хирургического отделения, нельзя не остановиться на распорядке работы палатного врача. Далеко не сразу в нашей больнице было понято требование старшего хирурга об обязательном ежедневном подробном обходе больных и повторном посещении палат в конце рабочего дня. Потребовалось некоторое время, чтобы окончательно искоренить беглые обходы с такими замечаниями у постели: "Тут все хорошо. Снять швы". Конечно, при гладком течении нет особой нужды подробно осматривать больного на 5-6-е сутки после обычной аппендэктомии, но у больных всегда есть вопросы к врачу ("Что можно сегодня есть? Сколько времени сидеть или ходить?"), которые он не решается задать, если видит, что врач спешит, не присаживается на койку. После такого обхода остаются неудовлетворенными и больные, и медицинская сестра. Больные все время обращаются к сестре с вопросами о деталях режима, перемене диеты и назначений. На вечернем обходе в таких палатах дежурного врача обычно забрасывают вопросами и претензиями. Уделив час подробному обходу своих 20-25 больных, ответив им на все вопросы, проверив диету и режим у выздоравливающих, врач может спокойно продолжать работу: его не будет отвлекать палатная сестра уточнением назначений, сроков выписки. Перед концом рабочего дня лечащий врач обязательно входит в палату с тем, чтобы справиться, выполнены ли назначения, нет ли новых вопросов. Таким образом, палатная работа отнимает час с небольшим, примерно полтора часа затрачивается на записи в истории болезни, перевязки и другие манипуляции; остальное время остается на работу в операционной, обычно этого времени вполне достаточно на одну большую операцию (например, резекцию желудка) или 2-3 средние; из этого расчета строится операционный день. При этом не занятые непосредственно в операции врачи очень часто наблюдают операции товарищей.
Дежурства в больнице несли большей частью дежуранты, не ведущие палаты, и поэтому поток экстренных больных не смешивался с плановыми и не тормозился ими. На долю каждого палатного врача приходилось всего 2 обязательных дежурства в месяц; подготовясь к этому дню, он мог после обхода целиком переключиться на дежурство.
В нашей больнице не было специальных операционных дней: плановые операции производились ежедневно, но в расписании учитывалась равномерность загрузки врачей. Обычно все врачи уходили вовремя, совершив подробный обход, выполнив плановые операции, записав истории болезни. При такой планомерной работе долго сохранялась работоспособность и господствовал правильный рабочий ритм. В тех случаях, когда в отделении был особо тяжелый больной, у его постели собирались в любое время не только дежурные, но и заведующий, и лечащий врач, и старшие ординаторы. В этих случаях кабинет заведующего превращался в палату с индивидуальным врачебным постом.
"Работа должна протекать спокойно, без излишней торопливости и неоправданной медлительности", - пишет В. И. Стручков. Он дает в своей книге не только примерную планировку рабочего дня, ко и советы, как его уплотнять и рационализировать с тем, чтобы сократить время, уходящее на выполнение, простых технических обязанностей. Естественно, только за этот счет, а не за счет ускорения темпа операции, укорочения времени осмотра больного и обхода палаты, можно сэкономить время врача. А между тем это не всегда учитывают, и нередко в больницах, даже в столичных, полностью укомплектованных врачебным персоналом, через 2-3 часа после окончания рабочего дня можно застать палатных врачей, записывающих истории болезни. И это в обычный день, не отмеченный ни особо трудной операцией, ни сложной диагностической задачей, ни выхаживанием тяжелобольного! Либо все рабочие часы были затрачены на подробный обход всего отделения, либо поздно начались плановые операции, либо скопилось много выписных больных. Во многих учреждениях вовремя закончить работу, особенно молодым врачам, считается "неприличным". Затягивание рабочего дня, его замедленный ритм на фоне сутолоки в таких учреждениях считается заслугой. Но ведь умение организовать работу, выполнить ее четко, по графику важно не только на производстве. Настоящий профессионализм враждебен растрате времени. Неритмичная работа быстро изматывает любого сотрудника. Как здесь не вспомнить С. С. Юдина, который работал сам в очень быстром темпе и чрезвычайно ценил время. Он не мог без раздражения видеть постоянно задерживающихся без уважительной причины врачей, считая, что они не справляются с работой.
Четко организованный рабочий день, строгая экономия времени позволяют врачам принимать участие в научной работе, следить за медицинской литературой, регулярно посещать заседания научного общества.
Надо помнить, что центральной фигурой в больнице является лечащий врач, на долю которого приходится основной труд по лечению больных. Показатели больницы определяются работой лечащих врачей, всего персонала и руководящих работников. Среди последних особое место занимает старший специалист, который должен быть не только хирургом, но и организатором высокой квалификации.
"Простота и доступность старшего хирурга в обращении с больными и со всем персоналом являются обязательными. Ни персонал, ни больные не должны испытывать чувства страха к старшему хирургу, а наоборот, должны иметь к нему полное доверие и расположение". Опыт нашей больницы убеждает, что и небольшой коллектив может обеспечить без особого перенапряжения службу "скорой помощи" довольно большого района, но для этого нужно прежде всего поставить во главе дела авторитетного специалиста и правильно организовать работу.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь
Именно таким подготовленным и слаженным был коллектив 27-й Городской больницы, в котором была проведена эта работа. Поэтому мы позволяем себе кратко рассказать о постановке в ней службы "скорой помощи".
Особенностью хирургических отделений 27-й Городской больницы была ее профилизация по неотложной хирургии органов брюшной полости. Располагаясь на территории Института имени Н. В. Склифосовского, больница была укомплектована его кадрами, которые перенесли из своей alma mater принципы и дух хирургической школы С. С. Юдина. Поэтому в новой больнице подобрался однородный коллектив, что позволило быстро наладить взаимоотношения, отработать и укоренить четкую организацию, особенно необходимую для служб "скорой помощи". Наша больница была рассчитана на 250 коек. Половину из них составляли 2 хирургических отделения - мужское и женское, однако, как это обычно бывает, больные женского пола занимали не менее 2/3 коек.
Эта больница, будучи типовой, в какой-то степени может служить примером, на основе которого можно разобрать принципы организации службы "скорой помощи" в небольшом учреждении. "Скорая помощь" доставляла в сутки в среднем 20-22 больных, которых обслуживала бригада из 2 хирургов, дежурящих круглосуточно. Дежурные хирурги в этот день не участвовали в плановых операциях. В каждом отделении на 70 коек работало 3 врача, сменяющихся каждые 2 месяца. Шесть врачей в течение 2 месяцев были дежурантами, несли по 7 круглосуточных дежурств в месяц. Иногда приходилось приглашать на дежурства врачей из других учреждений - так называемых внешних дежурантов, которые могли приходить только к 15 часам и, не дожидаясь утренней конференции, на другой день спешили на основную работу. Экстренных больных обслуживала круглосуточная бригада из 3 операционных сестер (двух инструментальных и одной наркозной), дежурный лаборант. Рентгеновский кабинет работал лишь до 19 часов. Хирургической службой больницы руководила кандидат медицинских наук Л. С. Островская. Многие годы Л. С. Островская была близкой помощницей С. С. Юдина и неизменным редактором его трудов. Вторым отделением заведовал кандидат (ныне доктор) медицинских наук К. С. Симонян, известный своими работами по кишечной непроходимости, переливанию сыворотки, перитониту.
Ежедневно в 8 часов 30 минут заведующие являлись в отделение и до конференции осматривали тяжелобольных. В эти полчаса бригада, готовящаяся к сдаче дежурства, консультировалась по неразрешенным за сутки вопросам. Проводя конференцию, заведующий знал о состоянии тяжелобольных не со слов дежурного персонала, а имел свое суждение и нередко уже мог помочь врачу советом о неотложных мероприятиях. Такая подготовка помогала конференции быть именно "пятиминуткой", не отнимающей лишнего времени у персонала. После конференции заведующий подробно осматривал тяжелобольных, лихорадящих и вновь поступивших. Особо детально осматривались больные, доставленные "скорой помощью", но не оперированные.
"Тотальные" обходы, которые можно наблюдать во многих больницах, когда за день заведующий осматривает всех больных в присутствии всех врачей отделения, в нашей больнице не были приняты. Помимо ежедневного осмотра всех тяжелобольных и вновь поступивших, заведующий один раз в неделю с каждым ординатором подробно обходил его больных. Ординаторы в свою очередь обязаны были, помимо обходов и прочих палатных дел, перед концом рабочего дня заходить в палату для проверки выполнения назначений. Вся эта система была направлена к тому, чтобы динамическое наблюдение за больными было правилом без исключения. С 14 часов 30 минут в больнице оставалась бригада из двух хирургов и дежурного терапевта. Предметом особой заботы старшего хирурга больницы было обеспечение дежурств, в связи с чем большое внимание уделялось составлению расписания. Оно учитывало прежде всего состав бригады: никогда в бригаду не включалось два внешних дежуранта, даже самой высокой квалификации. Учитывая, что большинство "просмотров" приходится на субботу и воскресенье и вообще предпраздничные и праздничные дни, в эти дни назначали особо сильные бригады и, конечно, не допускали отступления от расписания. Каждая замена могла свершиться только по разрешению старшего хирурга.
В центре внимания руководства больницы был рост квалификации врачей, да и сами ответственные хирурги были кровно заинтересованы в пополнении контингента "ответственных": это освобождало их от лишних дежурств сверх обычной нормы. Поэтому подготовка велась очень интенсивно. Обычно "ответственный" постоянно дежурил с "кандидатом в ответственные", постепенно предоставляя ему больше -самостоятельности и отходя на роль помощника. Когда старший хирург убеждался в подготовленности "младшего", последний уже официально становился "ответственным" в этой бригаде. Затем "пара" распадалась и оба ответственных дежурных фигурировали в расписании с различными помощниками. С течением времени большинство наших хирургов могли нести ответственные дежурства и составлять расписание стало значительно легче.
Все сложные случаи и особенно ошибки широко обсуждались на консилиумах и конференциях. Особо важную роль в нашей больнице играла комиссия, разбиравшая все смертельные исходы. В эту комиссию входили заместитель главного врача по лечебной части, патологоанатом, заведующие отделениями и врач-секретарь. О летальном случае докладывал лечащий врач, но на заседание комиссии привлекались все имеющие отношение к данному больному (принимавший его врач, консультанты). Разбор заключался не в простой констатации фактов с тем, чтобы в журнале комиссии появилась еще одна запись типа: "Заболевание не было распознано в связи со спутанной клинической картиной и краткостью пребывания в. стационаре больного, доставленного в терминальном состоянии. Замечаний по документации нет". Очень часто заседания выливались в бурную полемику по существу заболеваний, методикам обследования, лечения, и нередко на полях журнала появлялись записи об "особых мнениях". Поучительные случаи, естественно, разбирались на клинико-анатомической конференции, к которой готовились докладчик, оппонент, патологоанатом и, конечно, председательствующий старший хирург.
За 6 лет существования больницы накопился большой материал по брюшной хирургии, особенно неотложной. При этом следует заметить, что проблема "аппендицит у женщин" все время занимала коллектив больницы, ибо была навязана самой жизнью, так как большинство больных (12-14 из 20-22), доставляемых ежесуточно "скорой помощью", были женщины с диагнозом "острый аппендицит". Только у половины этих боль-. ных входной диагноз подтверждался и требовал экстренной операции; вторая половина, нуждающаяся в динамическом наблюдении и сложной дифференциальной диагностике, отнимала еще больше времени и внимания дежурной бригады врачей. В первые 2 года работы мы очень тяжело пережили гибель 2 женщин от деструктивного аппендицита из-за запоздалого вмешательства в связи с тем, что вели консервативно "воспалительный процесс в правых придатках" (истории болезни приводились выше).
Касаясь деятельности хирургического отделения, нельзя не остановиться на распорядке работы палатного врача. Далеко не сразу в нашей больнице было понято требование старшего хирурга об обязательном ежедневном подробном обходе больных и повторном посещении палат в конце рабочего дня. Потребовалось некоторое время, чтобы окончательно искоренить беглые обходы с такими замечаниями у постели: "Тут все хорошо. Снять швы". Конечно, при гладком течении нет особой нужды подробно осматривать больного на 5-6-е сутки после обычной аппендэктомии, но у больных всегда есть вопросы к врачу ("Что можно сегодня есть? Сколько времени сидеть или ходить?"), которые он не решается задать, если видит, что врач спешит, не присаживается на койку. После такого обхода остаются неудовлетворенными и больные, и медицинская сестра. Больные все время обращаются к сестре с вопросами о деталях режима, перемене диеты и назначений. На вечернем обходе в таких палатах дежурного врача обычно забрасывают вопросами и претензиями. Уделив час подробному обходу своих 20-25 больных, ответив им на все вопросы, проверив диету и режим у выздоравливающих, врач может спокойно продолжать работу: его не будет отвлекать палатная сестра уточнением назначений, сроков выписки. Перед концом рабочего дня лечащий врач обязательно входит в палату с тем, чтобы справиться, выполнены ли назначения, нет ли новых вопросов. Таким образом, палатная работа отнимает час с небольшим, примерно полтора часа затрачивается на записи в истории болезни, перевязки и другие манипуляции; остальное время остается на работу в операционной, обычно этого времени вполне достаточно на одну большую операцию (например, резекцию желудка) или 2-3 средние; из этого расчета строится операционный день. При этом не занятые непосредственно в операции врачи очень часто наблюдают операции товарищей.
Дежурства в больнице несли большей частью дежуранты, не ведущие палаты, и поэтому поток экстренных больных не смешивался с плановыми и не тормозился ими. На долю каждого палатного врача приходилось всего 2 обязательных дежурства в месяц; подготовясь к этому дню, он мог после обхода целиком переключиться на дежурство.
В нашей больнице не было специальных операционных дней: плановые операции производились ежедневно, но в расписании учитывалась равномерность загрузки врачей. Обычно все врачи уходили вовремя, совершив подробный обход, выполнив плановые операции, записав истории болезни. При такой планомерной работе долго сохранялась работоспособность и господствовал правильный рабочий ритм. В тех случаях, когда в отделении был особо тяжелый больной, у его постели собирались в любое время не только дежурные, но и заведующий, и лечащий врач, и старшие ординаторы. В этих случаях кабинет заведующего превращался в палату с индивидуальным врачебным постом.
"Работа должна протекать спокойно, без излишней торопливости и неоправданной медлительности", - пишет В. И. Стручков. Он дает в своей книге не только примерную планировку рабочего дня, ко и советы, как его уплотнять и рационализировать с тем, чтобы сократить время, уходящее на выполнение, простых технических обязанностей. Естественно, только за этот счет, а не за счет ускорения темпа операции, укорочения времени осмотра больного и обхода палаты, можно сэкономить время врача. А между тем это не всегда учитывают, и нередко в больницах, даже в столичных, полностью укомплектованных врачебным персоналом, через 2-3 часа после окончания рабочего дня можно застать палатных врачей, записывающих истории болезни. И это в обычный день, не отмеченный ни особо трудной операцией, ни сложной диагностической задачей, ни выхаживанием тяжелобольного! Либо все рабочие часы были затрачены на подробный обход всего отделения, либо поздно начались плановые операции, либо скопилось много выписных больных. Во многих учреждениях вовремя закончить работу, особенно молодым врачам, считается "неприличным". Затягивание рабочего дня, его замедленный ритм на фоне сутолоки в таких учреждениях считается заслугой. Но ведь умение организовать работу, выполнить ее четко, по графику важно не только на производстве. Настоящий профессионализм враждебен растрате времени. Неритмичная работа быстро изматывает любого сотрудника. Как здесь не вспомнить С. С. Юдина, который работал сам в очень быстром темпе и чрезвычайно ценил время. Он не мог без раздражения видеть постоянно задерживающихся без уважительной причины врачей, считая, что они не справляются с работой.
Четко организованный рабочий день, строгая экономия времени позволяют врачам принимать участие в научной работе, следить за медицинской литературой, регулярно посещать заседания научного общества.
Надо помнить, что центральной фигурой в больнице является лечащий врач, на долю которого приходится основной труд по лечению больных. Показатели больницы определяются работой лечащих врачей, всего персонала и руководящих работников. Среди последних особое место занимает старший специалист, который должен быть не только хирургом, но и организатором высокой квалификации.
"Простота и доступность старшего хирурга в обращении с больными и со всем персоналом являются обязательными. Ни персонал, ни больные не должны испытывать чувства страха к старшему хирургу, а наоборот, должны иметь к нему полное доверие и расположение". Опыт нашей больницы убеждает, что и небольшой коллектив может обеспечить без особого перенапряжения службу "скорой помощи" довольно большого района, но для этого нужно прежде всего поставить во главе дела авторитетного специалиста и правильно организовать работу.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь