Течение гипертензивного синдрома у детей, больных хроническим пиелонефритом

Считается, что артериальная гипертензия является одним из частых и легко устанавливаемых симптомов болезней почек. Такое представление основано на участии почек в регуляции уровня артериального давления и возникновении артериальной гипертензии. Этим можно объяснить поиск артериальной гипертензии у страдающих болезнями почек и болезней почек у людей с повышенным артериальным давлением. Выявляемость детей с нефрогенной гипертензией за последние десятилетия значительно возросла.

По данным выборочных исследований, на симптоматические почечные гипертензии приходится 35,5-80% всех гипертензивных состояний у детей. В структуре же нефрогенной гипертензией у детей одно- и двусторонний хронический пиелонефрит встречается наиболее часто.

При хроническом пиелонефрите основной причиной развития артериальной гипертензии является воспалительный межуточный процесс со склерозом сосудов и нарушением внутрипочечной гемодинамики. В результате активируется система ренин-ангиотензин- альдостерон и уменьшается выработка депрессорных субстанций.

Установить взаимосвязь пиелонефрита и артериальной гипертензии у детей относительно трудно. Для этого необходимо комплексное их исследование сложными диагностическими методами, часть из которых должна проводиться под наркозом. У многих детей хронический пиелонефрит протекает малосимптомно, иногда абактериально, с постепенным развитием пиелонефритически сморщенной почки и прогрессированием артериальной гипертензии. Более 6% умерших от «гипертонической болезни», по данным аутопсии, при жизни страдали не диагностированным хроническим пиелонефритом. Кроме того, ребенок может одновременно страдать хроническим пиелонефритом и первичной  артериальной  гипертензией.

Установление причинно-следственных связей пиелонефрита и артериальной  гипертензией или их исключение имеет большое значение для подготовки плана лечения, определения прогноза течения болезни и его осложнений. Тем больным, у которых эти связи были доказаны, лечение должно проводиться быстро и адекватно. Артериальная  гипертензия, возникшая как следствие пиелонефрита, при длительном течении приводит в действие такие звенья, как вторичный альдостеронизм, сосудистые поражения противоположной почки, которые сами способствуют формированию повышенного артериального давления. В таких случаях после удаления почки, пораженной хроническим пиелонефритом, артериальное давление может и не нормализоваться.

Обследовано 177 детей с артериальной  гипертензией вследствие хронического пиелонефрита и 53 ребенка с первичной  артериальной  гипертензией. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное и рентгенологическое исследование почек, сердца, крупных сосудов, эндокринных желез и других органов. После радиоизотопной ренографии, ультразвукового сканирования, экскреторной урографии, определения активности ренина плазмы (АРП) периферической крови по строгим показаниям у 51 ребенка выполнена почечная ангиография, а у 14 из почечных вен и нижней полой вены бралась кровь для определения АРП.

Высоту артериального давления фиксировали в течение трех дней через 6 ч. Измеряли с использованием возрастных манжеток на плечевой артерии в положении больного сидя после 15-минутного перерыва. Для исключения коарктации аорты артериальное давление однократно измеряли на подколенной артерии в положении больного стоя.

Мальчиков было 89, девочек - 141. Из них моложе 6 лет было 29 детей, 7-10 лет - 71, 11 -12 лет--32 и 13-15 лет - 97.

Из числа обследованных с НГ повышенное АД определялось меньше 6 мес. - у 71 ребенка, меньше 1 года - у 32, от 1 до 3 лет - у 18, более 3 лет - у 13 детей. У остальных детей с нефрогенной гипертензией повышение давления зафиксировано в стационаре, куда они поступили по поводу других урологических болезней без артериальной гипертензии. Это свидетельствует о бессимптомном течении артериальной гипертензии у многих больных с нефрогенной гипертензией и о том, что измерение артериального давления у всех детей, страдающих урологическими болезнями, повсеместно не проводится.

Детей с артериальной гипертензии, вторичной к хроническому пиелонефриту, оказалось 11,9% от всех больных хроническим пиелонефритом, которые лечились во время исследования.

Все больные разделены на 4 группы: первая группа - 32 ребенка, больных первичным пиелонефритом без нарушения функции почек, вторая группа - 128 детей, больных вторичным пиелонефритом без нарушения функции почек, третья группа - 17 детей, больных пиелонефритом, осложненным хронической почечной недостаточностью, четвертая группа - 53 ребенка с первичной артериальной гипертензией без нарушения функции почек.

У большинства детей первой группы пиелонефрит протекал латентно. Ведущую роль в диагностике играли результаты исследования мочи на скрытую пиурию и данные провокационных тестов. Артериальная гипертензия была преимущественно систолической или нерезко выраженной систолодиастолической и имела тенденцию к повышению при обострении основной болезни. У 10 детей жалоб, свидетельствующих о поражении центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, не было, 22 ребенка жаловались на непостоянные головные боли, а 14 детей - на боли в области сердца. Преходящая гипертензивная ангиопатия сетчатки (сужение артерий, расширение вен, извитость сосудов) определена у 25% больных первой группы.

У больных второй группы особенности и течение артериальной гипертензии определяли активности воспаления, степени обструкции и структурных изменений почек. Артериальная гипертензия у большинства больных была стабильной, систолодиастолической, давление в период обострения - в пределах 159,3/96,7±4,7/4,2 мм рт. ст.

У детей третьей группы отмечались признаки анемии, отставания в физическом развитии. Больные часто жаловались на постоянную головную боль, сочетающуюся с ощущением разбитости после сна и отечностью лица.

У больных четвертой группы АД фиксировалось в пределах 147,3/85±2,77/1,24 мм рт. ст. Артериальная гипертензия, как правило, характеризовалась жалобами, обусловленными поражением центральной нервной системы и неврозами. Гипертрофия левого желудочка и гипертензивная ангиопатия встречались редко. Физическое развитие детей было удовлетворительным или ускоренным.

Главным критерием диагностики хронического пиелонефрита как причины артериальной гипертензии и нефрогенной гипертензии следует считать разницу в анатомическом и функциональном состоянии правой и левой почек. О нефрогенной гипертензии свидетельствуют такие данные анамнеза, как одновременное возникновение хронического пиелонефрита и артериальной гипертензии, связь гипертензивных кризов с обострением пиелонефрита, прогрессирование артериальной гипертензии с нарастанием явлений хронической почечной недостаточности, преимущественное повышение диастолического артериального давления, отсутствие признаков вегетоневроза, снижение давления под действием антибактериальной терапии, неэффективность или временная эффективность гипотензивной терапии, наследственная отягощенность болезнями почек и артериальной гипертензией одновременно.

При постановке окончательного диагноза необходимо учитывать результаты комплексного клинико-лабораторного и рентгенорадиологических исследований, а также указанные выше особенности клинического течения гипертензивного синдрома у детей, страдающих различными болезнями.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Е. И. Юшко