Острые гнойные осложнения аденомэктомия

Одним из наиболее частых осложнений аденомы предстательной железы являются инфекции мочевых путей, в частности пиелонефрит, во многом определяющий выбор метода оперативного лечения больного, способа дренирования мочевого пузыря, адекватности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. У больных аденомой простаты пиелонефрит протекает обычно по типу хронического процесса, нередко скрыто. Он крайне опасен, так как при определенных условиях способствует развитию острых гнойных болезней и уросепсиса. Пиелонефрит встречается у 30,76-74,8% больных аденомой простаты и становится причиной летального исхода 50% из них.

Распространение инфекции в мочевых путях связано с нарушением уродинамики и пузырно-мочеточниково-лоханочными рефлюксами и попаданием бактерий в форникальную зону вследствие повышенного гидростатического давления. Уростаз, гипокинезии верхних мочевых путей, катетеризация, пиеловенозные, пиелотубулярные и пиелолимфатические рефлюксы - основные причины обострения хронического пиелонефрита у больных аденомой простаты. Способствует развитию и распространению инфекции венозный стаз в тазу, возникающий у этих больных. Травма клетчатки таза, инфицирование ложа простаты в послеоперационном периоде усугубляют этот процесс и создают условия для возникновения восходящего пиелонефрита.

По локальным клиническим симптомам острого пиелонефрита можно рано распознать такое осложнение. Если же их нет, следует обратить внимание на ухудшение общего состояния больного, появление у него слабости, анорексии, головной боли, а также на объективные признаки: сухость во рту, подъем температуры тела, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с резкой токсической зернистостью нейтрофилов.

При остром пиелонефрите бывает сложно уловить момент трансформации местного инфекционного процесса в общий, возникновение сепсиса. Развитие уросепсиса знаменуется ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации, дальнейшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Вследствие нарушения функции печени уросепсис часто протекает с явлениями почечно-печеночной недостаточности, сопровождающейся олиго-анурией, азотемией, нарастанием водно-электролитных нарушений и метаболического ацидоза. Опасен бактериотоксический шок, острый или затяжной, с вялым течением или с признаками тяжелой интоксикации организма.

По данным литературы, острый пиелонефрит после аденомэктомии возникает в 3,5% случаев. Статистически достоверной разницы в частоте развития гнойно-воспалительных осложнений в почках в зависимости от видов аденомэктомии не установлено. Гнойно-воспалительные осложнения одномоментной аденомэктомии развиваются у 1,5%, а осложнения двухмоментной аденомэктомии - у 8,5% оперированных.

Мы изучали частоту развития пиелонефрита и его осложнений после аденомэктомии у 661 оперированного. Клинические признаки острого пиелонефрита обнаружены у 53 больных (8,1%).

368 больным (56,6%) аденомэктомия выполнялась в один этап, 283 больным (43,4%) - в два этапа.

После двухмоментной аденомэктомии острый пиелонефрит, по нашим данным, возникал реже, чем после одномоментной, так как перенесшие цистостомию получали 4-6-месячный курс антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Уросепсис возник и развился на фоне прогрессирующего острого пиелонефрита у 9 оперированных (1,38%). У 4 оперированных начался бактериемический шок, который протекал с резкими подъемами температуры тела, тяжелой интоксикацией организма, дистрофическими изменениями в паренхиматозных органах. Характерными признаками бактериемического шока были: падение артериального давления, тахикардии, бледность и цианоз кожи, гипертермия тела с ознобами и нарушением сознания, явления анурии, уремии.

Лечение острых гнойных осложнений мы проводили по схеме, разработанной в нашей клинике: назначали адекватные антибактериальные препараты, а также средства для коррекции нарушений гомеостаза, почечного кровотока и микроциркуляции. При явлениях бактериемического шока умерло 4 оперированных (0,6%).

Не менее грозным осложнением аденомэктомии, связанным с инфекцией, являются вторичные кровотечения, которые, по данным литературы, отмечаются у 3,8% оперированных. Они возникают на 7-16-й день после операции и бывают обусловлены гнойным расплавлением и отторжением инфицированных тромбов из ложа аденомы, расстройством гемодинамики, нарушением микроциркуляции и активацией фибринолитической системы. Характерна лихорадка, предшествующая кровотечению. Мы наблюдали вторичные кровотечения у 52 (8%) оперированных. У всех них кровотечение остановлено консервативными средствами: переливанием крови, полиглюкина, гемостатических препаратов, контрикала. При явлениях гиперкоагуляции назначали гепарин, фибринолизин. Восполняли кровопотерю различными кровезаменителями.

У 111 оперированных (17,5) нагноилась операционная рана, у 24 (3,7%) разошлись края раны, и некоторым из них пришлось накладывать вторичные швы. Предрасполагают к нагноению операционных ран снижение иммунобиологических защитных сил организма, воспалительные болезни почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Способствуют нагноению раны ее орошение инфицированной мочой, негерметичность шва мочевого пузыря. Немаловажное значение для развития такого осложнения имеет плохое дренирование мочевого пузыря во время операций и плохой уход за дренажами в последующем. Когда дренирование выполняется несвоевременно, особенно после операций с наложением глухого шва, моча попадает в около пузырное пространство, возникают мочевые затеки, состояние больных резко ухудшается. В дальнейшем нередко формируются трудно заживающие надлобковые мочевые свищи, для ликвидации которых приходится прилагать дополнительные усилия. Осложнения, обусловленные неэффективностью дренажей в сочетании с поступлением мочи в рану, образованием мочевых затеков и надлобковых мочевых свищей, развивались у 19 оперированных (3%).

Послеоперационный цистит чаще возникает у больных после второго этапа аденомэктомии вследствие предшествующего длительного стояния надлобкового дренажа. После ушивания мочевого пузыря наглухо способствует возникновению цистита уретральный катетер. Для лечения этого осложнения нужны дополнительные инсталляции мочевого пузыря и уретры, а также физиотерапевтические процедуры. Эффективен ионофорез с фурагином на область мочевого пузыря.

Возникающие у 8,1% оперированных острые гнойные процессы, у 8% - вторичные кровотечения и у 17,5% - нагноение и мочевая инфильтрация раны в значительной мере обусловлены несовершенством оперативной техники, недостаточным уходом за оперированными и общим ростом госпитализма. Поэтому для профилактики подобных осложнений необходимо совершенствовать оперативную технику, обеспечивать тщательный гемостаз, правильно дренировать мочевой пузырь, улучшать уход за оперированными и целенаправленно назначать им антибактериальное лечение.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  П. Ф. Колногоров