Тактика врача при острых гнойных болезнях органов мошонки

В диагностике и лечении острых болезней органов мошонки у взрослых и детей в последние годы наметились существенные изменения. Неспецифический острый эпидидимит или эпидидимоорхит у взрослых бывает обусловлен действием инфекционных, инфекционно-некротических, застойных и травматических факторов.

В отличие от взрослых, у детей острые болезни органов мошонки в основном невоспалительные: травмы яичка, перекрут семенного канатика с яичком, некроз, перекрут подвесок яичка и придатка. Наиболее частые из них - перекрут яичка и гидатид. Яичко и придаток при их перекруте поражаются инфекционно-некротическим процессом, так как вокруг омертвевшей гидатиды развивается воспалительная реакция. У некоторых больных она завершается вторичным инфицированием придатка. Эта болезнь нередко протекает под маской орхоэпидидимита. Лечится консервативно. Поэтому нередко гонады погибают.

Важные дифференциально-диагностические признаки эпидидимита - напряжение и уплотнение придатка, сопровождающиеся некоторым уплотнением и увеличением яичка вследствие реактивного отека. При поднимании яичка кверху боль уменьшается. Дифференцируя перекрут яичка от острого орхита, нужно учитывать сравнительную редкость последнего, обязательны свидетельства вирусного происхождения болезни и не измененности семенного канатика. Перекрут гидатиды яичка и придатка, случающийся наиболее часто, клинически проявляется умеренной болезненностью, локальным отеком и гиперемией, быстрым некрозом гидатиды и у некоторых больных - воспалением окружающих тканей.

Наряду с антибактериальным лечением острых эпидидимитов и эпидидимоорхитов назначаются покой, иммобилизация, новокаиновые блокады семенного канатика с антибиотиками, тепло, УВЧ-терапия. Некоторые исследователи рекомендуют ограничиться этими мероприятиями, прибегая к оперативному лечению лишь при обнаружении абсцесса яичка.

Между тем в последние годы растет число сторонников оперативного лечения острых эпидидимитов и эпидидимоорхитов. О. Л. Тиктинский оперировал всех больных острыми болезнями органов мошонки по неотложным показаниям, производя большинству из них эпидидимотомию с дренированием, а некотором - эпидидимо- или орхоэпидидимэктомию. При этом число койко-дней сократилось наполовину. Результаты наблюдений над больными острым неспецифическим орхоэпидидимитом на протяжении 10 лет показали, что общепринятым консервативным лечением взрослых больных невозможно быстро купировать воспалительный процесс. У некоторых больных наступает абсцедирование и в итоге снижаются их репродуктивная и копулятивная функции. На этом основании исследователь стал придерживаться активной хирургической тактики при лечении острых болезней органов мошонки у взрослых, сокращая число койко-дней в 2,2 раза.

Тактика ведения операции зависит от особенностей поражения придатка и яичка. При скоплении отечной серозной или гнойной жидкости между оболочками яичка и семенного канатика целесообразно рассекать и выворачивать влагалищную оболочку яичка и семенного канатика и дренировать рану. Вследствие сильного воспалительного отека придатка яичка возможны сдавление прилежащих ветвей питающих кровеносных сосудов и нарушение кровоснабжения яичка. Фиксация мошонки к пораженному яичку - симптом возможного нагноения придатка, который свидетельствует о необходимости срочной оперативной декомпрессии яичка. В случае гнойной деструкции придатка показана эпидидимэктомия или, при его ограниченном поражении, резекция либо рассечение придатка. Гнойные эпидидимоорхиты, которые нередко возникают у пожилых, ослабленных больных после инструментальных исследований, катетеризации мочевого пузыря до или после аденомэктомии, нужно лечить оперативно - выполнять орхиэпидидимэктомию.

До 1983 г. в клинике урологии и нефрологии МГМИ в основном велось консервативное лечение острых орхиэпидидимитов по общепринятой методике. Результаты лечения были неудовлетворительные, поскольку медленно купировался воспалительный процесс, оставалась повышенной температура тела, больных долго беспокоил болевой синдром. Нередко в позднем периоде приходилось прибегать к оперативным вмешательствам, иногда органоуносящим. Поэтому мы перешли к раннему оперативному лечению острых орхиэпидидимитов, особенности которого определялись состоянием пораженного органа. В 1983-1985 гг. в клинике лечилось 54 больных 17-80 лет, 3 из них страдали двусторонним орхиэпидидимитом. У 37 молодых людей воспалительный процесс не был обусловлен эндоуретральными манипуляциями, у 9 возник после аденомэктомии, у 6 - после инструментальных исследований и катетеризации в поликлинике и в стационаре и у 2 - после иссечения оболочек яичка по поводу водянки (у 1 - на 4-е сутки и у 1 - на 10-е сутки).

В первые-вторые сутки после поступления в клинику оперирован 31 больной. 8 из них выполнена эпидидимэктомия (одному больному - двусторонняя), 14 - орхоэпидидимэктомия (одному - двусторонняя), 6 - рассечение и дренирование гнойника придатка и 3 - резекция придатка. Орхиэпидидимэктомию приходилось выполнять, пожилым и старикам с выраженным гнойным процессом, возникшим после эндоуретральных манипуляций.

Результаты оперативного лечения оказались хорошими. Благодаря операции и последующим физиотерапевтическим процедурам быстро рассасывались воспалительные очаги. Пребывание больных в стационаре с 20- 22 дней сократилось до 7-11. Быстрее восстанавливалась трудоспособность оперированных.

В эти же годы консервативно лечилось 23 больных с нерезким и быстро купированным воспалительным процессом.

Поскольку у детей явления "острой мошонки" чаще всего обусловлены перекрутом яичка и гидатид, у них очень быстро возникают необратимые изменения. Поэтому нужно стремиться к наиболее раннему оперативному вмешательству, заключающемуся в развороте яичка и семенного канатика с фиксацией в нескольких местах оболочек последнего к мошонке. Орхиэктомию, следует производить только в случае полного некроза яичка. При перекруте гидатиды яичко обычно не повреждается. Поэтому рассекается влагалищная оболочка, удаляется некротизированная подвеска и перевязывается сосудистая ножка. Так предупреждается восходящий тромбоз вен семенного канатика.

Убедившись в неудовлетворительности консервативного лечения острых болезней органов мошонки у детей, с 1981 г. мы перешли к их раннему оперативному лечению. В течение 1981-1985 гг. в клинике лечилось 176-детей в возрасте от 6 мес. до 17 лет (в основном 7-14 лет) по поводу "острой мошонки". Патологический процесс превалировал с левой стороны. 123 больных оперированы, 53 лечены консервативно. Срочные операции производились в любое время суток. Результаты оперативного вмешательства отражены в таблице.

В результате выполнения в ранние сроки перекрута яичка экстренной операции удалось сохранить функционирующий орган у 27 детей. Вместе с тем у 4 детей, поздно поступивших в клинику, развилась гангрена яичка, вынудившая его удалить.

Небольшое число операций, произведенных по поводу гнойных эпидидимитов, свидетельствует о редкости этой болезни у детей.

Консервативное лечение 53 детей проводилось по общепринятой методике: покой, наложение согревающих компрессов, введение антибактериальных средств, выполнение новокаиновых блокад. В число леченных консервативно вошли дети с травмами мошонки, не нуждающиеся в операции, с нерезкими эпидидимитами и орхитами вирусными, а также поздно поступившие в стационар после перекрута яичка с атрофией этого органа, но без некроза. Спустя 4-6 мес. после лечения обследовано 13 детей. 10 из них оперированы по поводу перекрута яичка, 3 лечились консервативно. У двух больных, которым операция разворота произведена поздно (через 48 и 72 ч от начала болезни), атрофировалось яичко. У остальных оперированных размеры и консистенция яичка были нормальные. Из троих детей, леченных консервативно, у одного яичко полностью атрофировалось, у двух - уменьшилось.

Таким образом, больных с острыми воспалительными и инфекционно-некротическими процессами органов мошонки необходимо подвергать срочной операции, особенности которой определяются состоянием пораженного органа. Оперативным путем быстро ликвидируется воспалительный очаг, вдвое сокращается время пребывания больного в стационаре, и он быстрее становится трудоспособным. У детей благодаря срочному оперативному вмешательству с наименьшими потерями сохраняются гонады и быстро купируются болевой и воспалительный синдромы.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  С. О. Плисан