Оперативное лечение болезни Верльгофа
В момент обработки сосудистой ножки, в частности при перевязке селезеночной артерии, иногда наблюдается падение артериального давления, что, по мнению X. Д. Гаджиева, связано с раздражением "рецепторных рефлексогенных полей самой селезеночной артерии", так как "...введение раствора новокаина в периартериальную клетчатку селезеночной артерии предупреждает падение кровяного давления".
Третья связка селезенки (желудочно-селезеночная связка) перевязывается при обработке сосудов ворот селезенки в верхней ее части.
После удаления селезенки нужно проверить по меньшей мере четыре места, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения: 1) поддиафрагмальное пространство слева. Кровотечение при болезни Верльгофа бывает здесь крайне редко; 2) большую кривизну желудка. При мобилизации селезенки здесь очень часто разрываются небольшие сосуды в области дна желудка. Они выступают над серозным покровом желудка на 2-3 мм, а иногда создают точечные кровоточащие поверхности на желудке. Эти сосуды надо перевязать прошиванием с захватом стенки желудка. Если их просто перевязать, лигатура может соскользнуть при парезе желудка в послеоперационном периоде с последующим кровотечением. Такое осложнение наблюдал Цоллингер с соавторами; 3) необходимо проверить ложе селезенки, то есть брюшину, покрывающую верхнюю половину левой почки и левый надпочечник. Иногда здесь можно выявить точечное кровотечение; 4) вблизи нижнего своего полюса селезенка на небольшом участке медиальной поверхности "приклеена" к хвосту поджелудочной железы. После "отклеивания" здесь довольно часто возникает кровотечение, которое необходимо приостановить прошиванием крестовидными швами. При этом кровоточащее место или сосуды не следует захватывать предварительно в кровеостанавливающие зажимы. Это приводит к разминанию ткани поджелудочной железы. Кровотечение усиливается.
Добавочные селезенки, если они выявлены, их нужно обязательно удалить для предупреждения рецидива заболевания. По этим соображениям (предупреждение рецидива) необходимо прибегать к особым приемам при спленэктомии при болезни Верльгофа. Мобилизация селезенки, ее "отклеивание" от ложа, вывихивание может сопровождаться мелкими надрывами ткани. В связи с этим клетки селезенки попадают в брюшную полость, что с течением времени может привести к спленозу и рецидиву заболевания. Поэтому все манипуляции на селезенке следует производить исключительно нежно и осторожно. Как только селезенка вывихнута в рану, тотчас же необходимо отгородить ее толстыми салфетками ("шубами") от брюшной полости во избежание попадания крови из селезенки и особенно из ее надрывов в свободную брюшную полость.
При наличии сращений они разделяются тупо и реже острым путем. Спленэктомия производится и в этих условиях по описанной выше схеме. Основное - это разделение сращений с последующим вывихиванием селезенки. Никогда не следует производить спленэктомию in situ, то есть накладывать кровоостанавливающие зажимы на ножку органа без предварительной его мобилизации. Это может привести к большим затруднениям, а самое главное к травме поджелудочной железы, дна желудка и трудно остановимому кровотечению. После спленэктомии создается свобода действий и все можно легко обозреть.
Если все же после тщательного гемостаза остается где-то в области ложа селезенки кровоточащая поверхность, желательно применить гемостатическую губку.
Как зашивать рану после спленэктомии? "Учитывая кровоточивость тканей при болезни Верльгофа, дренаж при этом заболевании применяют как правило". С этим положением мы не согласны. После 55 спленэктомий при болезни Верльгофа мы 52 раза зашили рану наглухо и только 3 раза ввели тампон в поддиафрагмальное пространство. Таким образом, нам кажется, что рана после спленэктомии при болезни Верльгофа должна, как правило, зашиваться наглухо. Подтверждение этого положения мы находим в работах других авторов, в частности Цоллингера с соавторами.
Послеоперационный период. Ведение больного после спленэктомии по поводу болезни Верльгофа включает применение средств предупреждения и борьбы с шоком, лечение анемии, предупреждение и лечение тромбозов, особенно в системе воротной вены, борьбу с продолжающимся или послеоперационным кровотечением, гормональную терапию и другие.
Предупреждение и борьба с шоком. После ранней или неотложной спленэктомии, произведенных по поводу острой формы или резкого обострения хронической рецидивирующей, у обескровленных больных, легко может возникнуть во время операции или в первые часы послеоперационного периода шок. Лучшим способом предупреждения его и борьбы с ним является переливание крови. Оно начинается нами, как было уже сказано, до операции, продолжается капельным способом во время операции и в первые часы послеоперационного периода. У больных, оперированных в фазе ремиссии по поводу хронической рецидивирующей формы, мы переливаем кровь только в послеоперационном периоде.
Предупреждение и лечение тромбозов в системе воротной вены. Авторы советуют ежедневно после спленэктомии подсчитывать количество тромбоцитов. Если их количество возрастает до 1 000 000, это предвещает опасность возникновения тромбоза и является указанием на необходимость включения в лечение антикоагулянтов. При этом, применяя дикумарин, неодикумарин и другие, нецелесообразно добиваться резкой степени снижения процента протромбина (30% и ниже). Вполне достаточно добиться уровня 50-55%, так как это снижает у больных с болезнью Верльгофа фон для тромбообразования.
Борьба с продолжающимся или послеоперационным кровотечением. Изредка гемостатический эффект спленэктомии при болезни Верльгофа не выявляется на операционном столе после перевязки сосудистой ножки или в ближайшее время (10-12 часов после спленэктомии), и кровотечение, хотя и с меньшей силой, продолжается после удаления селезенки. Иногда может также возникнуть послеоперационное кровотечение из раны брюшной стенки. Лучшими средствами лечения в таких условиях является включение факторов гемостатической группы и прежде всего крови. Обильное кровотечение из раны, покровов диктует необходимость в хирургической ревизии раны.
Гормональная терапия. Здесь основное значение приобрели АКТГ, кортикостероиды. Эти препараты должны назначаться в обязательном порядке больным, которые пользовались ими до спленэктомии. Если больной получал до операции АКТГ, кортикостероиды, а это бывает в настоящее время очень часто, необходимо проводить лечение этими же препаратами в уменьшающейся дозе и после спленэктомии для предупреждения смертельного шока от острой недостаточности надпочечников.
Мы совершенно не касаемся вопроса профилактики и лечения таких осложнений, как парез желудка, кишечника, воспаление дыхательных путей, инфекции в ране, так как при них применяются общеизвестные способы предупреждения и лечения.
Осложнения после спленэктомии по поводу болезни Верльгофа. К самым тяжелым и частым осложнениям после удаления селезенки при болезни Верльгофа, приводящим нередко к смерти, следует отнести, по литературным данным: поддиафрагмальный абсцесс, кровотечение из сосудов селезенки, тромбоз в системе воротной вены, сепсис, пневмонию и острую сердечную недостаточность.
Для отражения частоты осложнений после спленэктомии при болезни Верльгофа мы приведем наши данные и сопоставим их с данными С. Г. Гаврилова, так как они возникли после приблизительно такого же количества спленэктомии при болезни Верльгофа.
Эти данные показывают, что в последние годы изменился характер осложнений после удаления селезенки при болезни Верльгофа.
В частности, мы не видим поддиафрагмальных гнойников, кровотечений из сосудов селезенки, тромбоза в системе воротной вены, общей гнойной инфекции. Ведущими осложнениями являются легочные и нагноения в послеоперационной ране.
Тромбозы в системе воротной вены при болезни Верльгофа наблюдаются, в настоящее время редко. Так, Д. М. Гроздов встретился с ними дважды после 102 спленэктомии при болезни Верльгофа, Вильки - два раза после 92 таких операций.
Значительное количество нагноений после спленэктомии при заболеваниях системы крови С. Г. Гаврилов, объясняет продолжительной интоксикацией и анемией, которые приводят к снижению реактивности организма и ухудшению репаративных процессов. И с этим следует согласиться.
Другие операции при болезни Верльгофа. К ним следует отнести: овариэктомию, удаление матки и перевязку селезеночной артерии.
Овариэктомия. Эта калечащая операция применялась Рейхом и соавторами и давала временную остановку кровотечения при метроррагической форме болезни Верльгофа. Ремиссия была обычно непродолжительной, или после ее применения менялся очаг кровотечения.
О другой калечащей операции - гистерэктомии мы уже говорили в разделе о показаниях к спленэктомии при метроррагической форме болезни Верльгофа.
Перевязка селезеночной артерии. В 1922 году Штубенраух впервые ввел консервативное направление в хирургическое лечение больных с болезнью Верльгофа, применив перевязку селезеночной артерии вместо спленэкономии. Его примеру последовал Вайнерт. В нашей стране эту операцию применил В. Я. Брайцев. Перевязка селезеночной артерии при болезни Верльгофа давала иногда удовлетворительные результаты: (улучшение состояния больных, уменьшение кровотечений), но она не нашла широкого применения среди отечественных и зарубежных хирургов, о чем вряд ли стоит сожалеть.
Наши наблюдения не являются единственными. С. Г. Львов сообщил о такой же операции при раке желудка, произведенной Е. Л. Березовым с хорошим исходом после предварительной спленэктомии. Г. Б. Теплицкий оперировал (спленэктомия) больную с болезнью Верльгофа, а через 2 месяца удалил ей камень левой почки без каких-либо осложнений. Оперированная чувствовала себя хорошо в течение 6 месяцев. А. Н. Филатов произвел спленэктомию у больной с болезнью Верльгофа, а через полгода остеосинтез костным штифтом по поводу ложного сустава бедра. Операция протекала без осложнений. Наступила консолидация. А. Н. Филатов же произвел спленэктомию больной по поводу болезни Верльгофа с последующей мастэктомией (рак груди) и получил хороший исход.
Все эти данные показывают, что больным с болезнью Верльгофа допустимо производить большие операции по поводу тяжелых органических заболеваний после предварительной спленэктомии. Удаление селезенки производится непосредственно перед операцией по поводу сопутствующего заболевания или как предварительный этап за несколько месяцев до второй операции.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Г. Мясникова