Определение количества вводимой жидкости при острой кишечной непроходимости
Сложные методы определения общего количества жидкости в организме, представляющие большую ценность в экспериментальных работах, мало пригодны для больных острой кишечной непроходимостью, состояние которых не позволяет проводить эти довольно трудоемкие и малодоступные для рядовых лечебных учреждений исследования. Исходя из этого, мы стремились разработать такие способы оценки количества потерянной жидкости, которые были бы просты и доступны хирургу в любой обстановке. Это, конечно, не исключает применения любых других лабораторных методов для уточнения степени и характера дегидратации.
Напомним, что вода в организме человека составляет 65-70% его веса, т. е. у человека весом 70 кг в организме содержится около 50 л воды. Вода в организме может находится в пределах кровеносного русла (внутрисосудистая вода - около 3,5 л).
Попадая в организм, вода быстро проникает из сосудистого русла в интерстициальное пространство и клетки, многократно проделывая этот путь в обоих направлениях.
Большая часть внутрисосудистой воды находится в плазме; в эритроцитах вода составляет 65% их веса. Интерстициальная вода занимает пространство между капиллярами и клеточной мембраной. Главным отличием жидкости интерстициального пространства является малое содержание белка (около 1,7%).
Огромная площадь капиллярной мембраны обеспечивает возможность быстрого обмена воды между внутрисосудистым и интерстициальным пространством. К интерстициальной жидкости относится жидкость, заполняющая межклеточное пространство, лимфа, жидкость плевральной и брюшной полостей, синовиальная и спинномозговая жидкость. Некоторые авторы объединяют внутрисосудистое и интерстициальное пространство термином "внеклеточное пространство". Клеточная вода по происхождению может быть эндогенной, если она образуется в результате процессов обмена. Наибольшее количество эндогенной воды образуется при окислении жиров. Всего в организме в среднем образуется 300-350 мл эндогенной воды.
Баланс воды остается постоянным благодаря равенству между поступлением и выделением. Вода в организм поступает из трех источников: в виде напитков, с пищевыми продуктами (экзогенная вода - около 2700 мл) и в результате процессов окисления (эндогенная вода). Выделяется вода из организма почками (1400 мл), при дыхании (400 мл), путем испарения через кожу (600 мл) и потоотделения (500 мл). Около 100 мл воды выделяется калом. Конечно эти цифры подвержены значительным колебаниям, однако они представляют ценность как некоторые средние величины.
Для ориентировочной оценки количества потерянной жидкости полезно тщательно собрать сведения об объеме принятой и выделенной жидкости.
При поступлении на 1-2-е сутки больные обычно помнят количество принятой жидкости и могут дать приблизительные сведения о количестве выделенной мочи и рвотных масс. Если во время операции измерять количество транссудата и кишечного содержимого, можно довольно точно рассчитать потерю жидкости. Для этого к указанным потерям необходимо прибавить "незаметные" потери с дыханием, испарением и потоотделением, которые для человека весом 70 кг составляют в среднем 1500 мл. Необходимо учитывать также количество эндогенной воды, образующейся за период с начала заболевания.
Среди наших больных мы отобрали 29 человек, у которых можно было произвести ориентировочную оценку потерь жидкости. В эту группу были включены только больные, которые помнили, что и сколько они ели и пили, могли дать сведения о количестве мочи и рвотных масс (хотя, конечно, эти сведения были приблизительными с точностью до 200-300 мл). Полученные данные сравнивали с результатами других анализов, проведенных у этих больных (количество натрия, калия, кальция, хлоридов в сыворотке крови, показатель гематокрита, наблюдение за весом больного, определение белка и его фракций).
Мы подчеркиваем, что при расчете нарушений водного баланса никогда не следует исходить из средних цифр потерь жидкости при данной форме непроходимости кишечника, так как индивидуальные колебания выражены очень сильно и зависят от многих причин. У каждого больного следует учитывать количество поступившей и потерянной жидкости и вливать то количество, которое необходимо именно данному больному.
Приводим пример такого расчета.
Больной Т., 21 года, поступил в клинику 29/Х 1961 г. с диагнозом спаечной непроходимости кишечника. Вес больного 72 кг. В 1957 г. больной был оперирован по поводу проникающего ножевого ранения живота (лапаротомия и зашивание раны тонкой кишки). С тех пор 2-3 раза в год возникают приступы болей в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, задержкой отхождения стула и газов. Эти явления проходят после применения сифонной клизмы. 28/Х 1961 г. в 7 часов утра у больного появились сильные схваткообразные боли в нижней части живота. Стул с начала заболевания отсутствует, газы не отходят, отмечается нерезко выраженная жажда. Три раза была рвота, количество рвотных масс небольшое каждый раз около стакана (200 мл). В приемном покое еще раз наблюдалась рвота (примерно 300-400 мл). Общее количество рвотных масс, таким образом, составило около 800-900 мл. С начала заболевания мочился 4 раза, в приемном покое для анализа выведено еще 150 мл мочи; общее количество мочи составило около 1000 мл. За сутки, прошедшие с начала заболевания, больной выпил 2 стакана чаю, 2 стакана воды и стакан киселя (итого 1000 мл), съел тарелку супа с небольшим куском хлеба (около 400 мл воды). Через 2 часа после поступления больному была произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружен светлый выпот желтого цвета, который был удален вакуум-насосом; количество выпота составило около 600 мл. Петли подвздошного отдела тонкой кишки и нижней части тощей кишки значительно вздуты, переполнены жидким и газообразным содержимым. Верхний отдел тощей кишки и терминальный отрезок подвздошной кишки спавшиеся. Вздутая часть кишечника была ущемлена двумя шнуровидными спайками, располагавшимися между петлями тонкой кишки. Спайки рассечены, десерозированные поверхности обработаны гидрокортизоном. Произведена кишечная интубация через гастростому, через зонд удалено около 800 мл кишечного содержимого. В брюшную полость введено 500 000 ЕД стрептомицина, 100 000 ЕД пенициллина и 25 мг гидрокортизона, растворенных в 800 мл 0,25% раствора новокаина. Операционная рана зашита наглухо. Перед операцией больному было влито 1000 мл раствора Рингера, во время операции - 500 мл крови и 1000 мл раствора Рингера. Больной выздоровел.
В приведенном примере потери жидкости организмом составили: 800 мл с рвотными массами, 1000 мл с мочой, 600 мл с транссудатом, 800 мл с шишечным содержимым, эвакуированным во время операции. "Незаметные" потери воды (с дыханием и потоотделением) за сутки при весе больного около 70 кг составили 1500 мл. Таким образом, больной всего потерял 4700 мл жидкости. За этот же промежуток времени он принял 1000 мл воды с напитками, 400 мл воды с пищей. Количество эндогенной воды за 24 часа составило 350 мл. Таким образом, общее количество воды, поступившей в организм, 1750 мл, а дефицит воды: 4700-1750 = 2950 мл. Эта потеря жидкости была почти полностью компенсирована к концу операции путем переливания крови и вливания раствора Рингера.
У больных, поступающих в поздние сроки (3-4-е сутки), большое значение приобретают "незаметные" потери жидкости с дыханием, испарением и потоотделением; к концу 4-х суток они достигают 6 л и более. Даже когда потери со рвотой и мочой невелики, "незаметные" потери могут привести к значительной дегидратации, если больной из-за тяжести состояния, тошноты и отсутствия чувства жажды (при внеклеточной дегидратации) употребляет мало жидкости.
При расчете количества эндогенной воды и "незаметных" потерь следует иметь в виду, что эти величины у больных различного веса изменяются пропорционально не массе, а поверхности тела. Количество эндогенной воды зависит от интенсивности обмена веществ; от этого же зависит интенсивность дыхания, а, как известно, обмен веществ изменяется пропорционально поверхности тела (закон Рубнера). Очевидно, что потери воды с испарением и потоотделением также пропорциональны поверхности тела.
Количество жидкости, которое организм больного потерял, обязательно должно быть восстановлено полностью. Избыточное количество введенной жидкости, если оно не слишком велико, при нормальной функции почек особой опасности не представляет, однако оно нежелательно при наличии патологических изменений в почках или сердце.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ю. М. Дедерер
Напомним, что вода в организме человека составляет 65-70% его веса, т. е. у человека весом 70 кг в организме содержится около 50 л воды. Вода в организме может находится в пределах кровеносного русла (внутрисосудистая вода - около 3,5 л).
Попадая в организм, вода быстро проникает из сосудистого русла в интерстициальное пространство и клетки, многократно проделывая этот путь в обоих направлениях.
Большая часть внутрисосудистой воды находится в плазме; в эритроцитах вода составляет 65% их веса. Интерстициальная вода занимает пространство между капиллярами и клеточной мембраной. Главным отличием жидкости интерстициального пространства является малое содержание белка (около 1,7%).
Огромная площадь капиллярной мембраны обеспечивает возможность быстрого обмена воды между внутрисосудистым и интерстициальным пространством. К интерстициальной жидкости относится жидкость, заполняющая межклеточное пространство, лимфа, жидкость плевральной и брюшной полостей, синовиальная и спинномозговая жидкость. Некоторые авторы объединяют внутрисосудистое и интерстициальное пространство термином "внеклеточное пространство". Клеточная вода по происхождению может быть эндогенной, если она образуется в результате процессов обмена. Наибольшее количество эндогенной воды образуется при окислении жиров. Всего в организме в среднем образуется 300-350 мл эндогенной воды.
Баланс воды остается постоянным благодаря равенству между поступлением и выделением. Вода в организм поступает из трех источников: в виде напитков, с пищевыми продуктами (экзогенная вода - около 2700 мл) и в результате процессов окисления (эндогенная вода). Выделяется вода из организма почками (1400 мл), при дыхании (400 мл), путем испарения через кожу (600 мл) и потоотделения (500 мл). Около 100 мл воды выделяется калом. Конечно эти цифры подвержены значительным колебаниям, однако они представляют ценность как некоторые средние величины.
Для ориентировочной оценки количества потерянной жидкости полезно тщательно собрать сведения об объеме принятой и выделенной жидкости.
При поступлении на 1-2-е сутки больные обычно помнят количество принятой жидкости и могут дать приблизительные сведения о количестве выделенной мочи и рвотных масс. Если во время операции измерять количество транссудата и кишечного содержимого, можно довольно точно рассчитать потерю жидкости. Для этого к указанным потерям необходимо прибавить "незаметные" потери с дыханием, испарением и потоотделением, которые для человека весом 70 кг составляют в среднем 1500 мл. Необходимо учитывать также количество эндогенной воды, образующейся за период с начала заболевания.
Среди наших больных мы отобрали 29 человек, у которых можно было произвести ориентировочную оценку потерь жидкости. В эту группу были включены только больные, которые помнили, что и сколько они ели и пили, могли дать сведения о количестве мочи и рвотных масс (хотя, конечно, эти сведения были приблизительными с точностью до 200-300 мл). Полученные данные сравнивали с результатами других анализов, проведенных у этих больных (количество натрия, калия, кальция, хлоридов в сыворотке крови, показатель гематокрита, наблюдение за весом больного, определение белка и его фракций).
Мы подчеркиваем, что при расчете нарушений водного баланса никогда не следует исходить из средних цифр потерь жидкости при данной форме непроходимости кишечника, так как индивидуальные колебания выражены очень сильно и зависят от многих причин. У каждого больного следует учитывать количество поступившей и потерянной жидкости и вливать то количество, которое необходимо именно данному больному.
Приводим пример такого расчета.
Больной Т., 21 года, поступил в клинику 29/Х 1961 г. с диагнозом спаечной непроходимости кишечника. Вес больного 72 кг. В 1957 г. больной был оперирован по поводу проникающего ножевого ранения живота (лапаротомия и зашивание раны тонкой кишки). С тех пор 2-3 раза в год возникают приступы болей в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, задержкой отхождения стула и газов. Эти явления проходят после применения сифонной клизмы. 28/Х 1961 г. в 7 часов утра у больного появились сильные схваткообразные боли в нижней части живота. Стул с начала заболевания отсутствует, газы не отходят, отмечается нерезко выраженная жажда. Три раза была рвота, количество рвотных масс небольшое каждый раз около стакана (200 мл). В приемном покое еще раз наблюдалась рвота (примерно 300-400 мл). Общее количество рвотных масс, таким образом, составило около 800-900 мл. С начала заболевания мочился 4 раза, в приемном покое для анализа выведено еще 150 мл мочи; общее количество мочи составило около 1000 мл. За сутки, прошедшие с начала заболевания, больной выпил 2 стакана чаю, 2 стакана воды и стакан киселя (итого 1000 мл), съел тарелку супа с небольшим куском хлеба (около 400 мл воды). Через 2 часа после поступления больному была произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружен светлый выпот желтого цвета, который был удален вакуум-насосом; количество выпота составило около 600 мл. Петли подвздошного отдела тонкой кишки и нижней части тощей кишки значительно вздуты, переполнены жидким и газообразным содержимым. Верхний отдел тощей кишки и терминальный отрезок подвздошной кишки спавшиеся. Вздутая часть кишечника была ущемлена двумя шнуровидными спайками, располагавшимися между петлями тонкой кишки. Спайки рассечены, десерозированные поверхности обработаны гидрокортизоном. Произведена кишечная интубация через гастростому, через зонд удалено около 800 мл кишечного содержимого. В брюшную полость введено 500 000 ЕД стрептомицина, 100 000 ЕД пенициллина и 25 мг гидрокортизона, растворенных в 800 мл 0,25% раствора новокаина. Операционная рана зашита наглухо. Перед операцией больному было влито 1000 мл раствора Рингера, во время операции - 500 мл крови и 1000 мл раствора Рингера. Больной выздоровел.
В приведенном примере потери жидкости организмом составили: 800 мл с рвотными массами, 1000 мл с мочой, 600 мл с транссудатом, 800 мл с шишечным содержимым, эвакуированным во время операции. "Незаметные" потери воды (с дыханием и потоотделением) за сутки при весе больного около 70 кг составили 1500 мл. Таким образом, больной всего потерял 4700 мл жидкости. За этот же промежуток времени он принял 1000 мл воды с напитками, 400 мл воды с пищей. Количество эндогенной воды за 24 часа составило 350 мл. Таким образом, общее количество воды, поступившей в организм, 1750 мл, а дефицит воды: 4700-1750 = 2950 мл. Эта потеря жидкости была почти полностью компенсирована к концу операции путем переливания крови и вливания раствора Рингера.
У больных, поступающих в поздние сроки (3-4-е сутки), большое значение приобретают "незаметные" потери жидкости с дыханием, испарением и потоотделением; к концу 4-х суток они достигают 6 л и более. Даже когда потери со рвотой и мочой невелики, "незаметные" потери могут привести к значительной дегидратации, если больной из-за тяжести состояния, тошноты и отсутствия чувства жажды (при внеклеточной дегидратации) употребляет мало жидкости.
При расчете количества эндогенной воды и "незаметных" потерь следует иметь в виду, что эти величины у больных различного веса изменяются пропорционально не массе, а поверхности тела. Количество эндогенной воды зависит от интенсивности обмена веществ; от этого же зависит интенсивность дыхания, а, как известно, обмен веществ изменяется пропорционально поверхности тела (закон Рубнера). Очевидно, что потери воды с испарением и потоотделением также пропорциональны поверхности тела.
Количество жидкости, которое организм больного потерял, обязательно должно быть восстановлено полностью. Избыточное количество введенной жидкости, если оно не слишком велико, при нормальной функции почек особой опасности не представляет, однако оно нежелательно при наличии патологических изменений в почках или сердце.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ю. М. Дедерер