Морфологические изменения печени и классификации хронического гепатита


Этиология. До настоящего времени нет единства взглядов на этиологию первоначального поражения печени при хроническом гепатите. Шиммелпфенниг и соавторы полагают, что острый вирусный гепатит А и В занимает ведущее место среди этиологических факторов, обусловливающих развитие хронического гепатита. Особенно велика роль безжелтушных вариантов заболевания в формировании хронического процесса. В этой связи заслуживают внимания данные Леманна и Корке о том, что хронический гепатит, как правило, формируется из недолеченного острого заболевания. По данным тех же авторов, удельный вес безжелтушных вариантов среди всех детей младшего возраста, заболевших острым вирусным гепатитом, достигает 90%.

Наряду с этим Вилхирд считает, что до тех пор, пока не будет вирусологических методов диагностики, вопрос о безжелтушных вариантах как о предшественниках хронического гепатита останется открытым.

На основании обследования 376 больных хроническим гепатитом и циррозом печени X. X. Мансуров установил, что в 85% случаев указанные заболевания были следствием вирусного гепатита (болезни Боткина). Обращает на себя внимание то, что в остальных 15% случаев автору не удалось выявить других этиологических факторов, морфологические же изменения в печени были идентичными. На этом основании автор делает заключение об общности этиологии в обеих группах больных. С. Д. Подымова, анализируя этиологические факторы, вызвавшие хронический гепатит, пришла к заключению, что в 62,5% случаев последний был обусловлен вирусным гепатитом. Наши наблюдения за 160 детьми, больными хроническим гепатитом, показали непосредственную связь заболевания с острым вирусным гепатитом в 94,5% случаев, при этом подавляющее большинство детей (72,5%) перенесли ранее безжелтушные варианты гепатита.

Шерлок и соавторы ставят под сомнение непосредственную связь между острым вирусным гепатитом, с одной стороны, и хроническим гепатитом и циррозом печени, с другой. Однако у 3 из 17 больных хроническим гепатитом авторы получили убедительные доказательства того, что вначале эти лица перенесли острый вирусный гепатит, а затем у них развился хронический процесс. При этом из 10 больных, в анамнезе которых указаний на острый вирусный гепатит не было, у 4 выявлен HBsAg.

За последнее время уменьшается процент так называемых криптогенных поражений печени за счет выявления связи с вирусным гепатитом В, что не удивительно, так как, желтушные варианты острого гепатита являются как бы "верхушкой айсберга", а основную его часть составляют безжелтушные варианты.

При хроническом течении гепатита частота обнаружения HBsAg колеблется, по данным большого числа исследователей, от весьма малых величин до 100%. В частности, при персистирующем хроническом гепатите А. С. Логинов с соавторами вовсе не обнаруживали HBsAg. При агрессивном (активном) гепатите HBsAg не выявляется вовсе, а по Волкову он обнаруживается в 75-100%. При хроническом гепатите (без уточнения морфологических критериев) Кабов с соавторами определили наличие HBsAg в 43% случаев. Приведенные расхождения могут быть объяснены как различием контингентов обследованных больных (дети и взрослые), так и неодинаковым подходом к диагнозу хронического гепатита. Наряду с этим имеет значение и разная чувствительность методов, использованных авторами для определения HBsAg.

Особое значение имеет обнаружение HBsAg со значительной частотой в сыворотке крови при трех заболеваниях, считавшихся ранее самостоятельными и не связанными между собой: при активном хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе и при криптогенном циррозе печени. Активный хронический гепатит (с чертами аутоиммунного заболевания) регистрируется преимущественно у молодых женщин, первичный билиарный цирроз - у женщин среднего возраста, криптогенный цирроз печени - чаще у мужчин. Однако по мере накопления данных становится очевидным, что у больных с гистологическими признаками активного хронического гепатита могут иметь место клинические признаки билиарного цирроза. С другой стороны, гистологически несомненный первичный билиарный цирроз иногда вовсе не сопровождается выраженными клиническими проявлениями болезни.

В свете сказанного необходимо упомянуть исследования Макау и Катера, которые выявили HBsAg при различных формах хронического гепатита, в том числе при типичном аутоиммунном ("люпоидном") гепатите.

Среди всех обследованных нами детей, больных хроническим гепатитом, HBsAg обнаружен в 62,8 ± ± 3,7% случаев. С максимальной частотой антигенемия регистрировалась у больных в фазе обострения (71,4 + 9,8%), меньше - в фазе вялотекущего процесса (51,7 ±7,4%) и ремиссии (60,0 + 7,2%). Зависимости частоты выявления HBsAg от давности заболевания выявить не удалось. Так, при давности менее I года антигенемия обнаружена в 44%, от 1 до 3 лет - 59%, а у тех, кто болен более 3 лет, - 35% случаев.

Патогенез. В последние годы широко обсуждается вопрос о взаимоотношениях между вирусом-возбудителем гепатита и механизмами иммунной защиты. Хроническое заболевание рассматривается как результат внедрения в гепатоциты вируса с малой чужеродностью, лишь постепенно вызывающего сенсибилизацию и мобилизацию достаточного числа клонов лимфоцитов и макрофагов, способных элиминировать вирус из организма.

По мнению Поппера и Макау, если хроническому поражению печени предшествует острый гепатит, то это - вирусный гепатит В. Авторы предполагают, что сочетание белков человека с HBsAg представляет собой комплексный антиген, вызывающий аутоиммунную агрессию при некоторых заболеваниях печени. Аутоиммунный гепатит, по их мнению, специфичен для инфекции, вызванной вирусом гепатита В.

Поппер и Макау выдвигают гипотезу, согласно которой хронический аутоиммунный гепатит иммунологически опосредуется одним из двух процессов: 1) персистирующей инфекцией с репликацией вириона в гепатоцитах и развитием иммунной реакции, направленной либо против вириона, либо против полного комплекса HBsAg - белок, или же против поврежденного вирусом гепатоцита; 2) агрессивной аутоиммунной реакцией против специфических белковых компонентов организма хозяина, инкорпорированных в частицу HBsAg.

Проведенными нами исследованиями установлено, что ремиссия в течении хронического гепатита наступила при стойкой HBs-антигенемии в 37%, а при прекращении последней - в 52% случаев. Обострения хронического гепатита также чаще регистрировались у больных с наличием HBsAg, чем при его отсутствии. Таким образом, несомненно, существует связь между наличием HBs-антигена и характером патологического процесса в печени.

Эддлестон и Виллиамс выявили клеточный иммунитет к HBsAg у больных хроническим гепатитом, в крови которых данный антиген обнаружен не был, и на этом основании ими было сделано заключение, что формирование хронического гепатита обусловлено вирусом гепатита В (ранее циркулировавшим в крови этих больных). Названные авторы подчеркивают также невозможность выявления каких-либо различий между HBsAg-положительным и HBsAg-отрицательным хроническим гепатитом и описывают следующее наблюдение: у больного в остром периоде вирусного гепатита HBsAg был обнаружен в сыворотке крови, а при формировании хронического процесса данный антиген более не обнаруживали.

О наличии у лимфоцитов периферической крови способности распознавать антиген, который ранее циркулировал в организме, т. е. об "иммунологической памяти" лимфоцитарной системы, свидетельствуют проведенные нами исследования, в которых 107 детям ставилась реакция аллергенолейкоцитолиза по В. Г. Ионову. В основе данной реакции лежит способность лимфоцитов периферической крови при встрече с антигеном, ранее циркулировавшим в организме, выделять цитолизины. Под действием последних происходит деструкция значительного числа лейкоцитов.

Среди тех больных хроническим гепатитом, у которых антиген в крови не был выявлен, реакция аллергенолейкоцитолиза с HBsAg оказалась положительной в 16,6 ± 5,9% случаев. Полученные нами данные позволили прийти к выводу, что вирус гепатита В явился этиологическим фактором при хроническом гепатите у детей в 79,2%.

Таким образом, очевидно, что в патогенезе хронического гепатита имеют значение не только особенности вируса-возбудителя и длительность его персистирования, но и характер иммунопатологических процессов, развивающихся в организме на фоне инфекции.

В частности, в ряде работ на основании обнаружения комплексов HBs-антигена с антителами хроническое поражение печени и других органов рассматривается как "болезнь иммунных комплексов". Однако Принс и Трепо не выявили корреляции между наличием указанных комплексов в сыворотке крови и тканях, с одной стороны, и степенью активности поражения печени, с другой.

Наряду с антителами к HBsAg в сыворотке крови больных гепатитом обнаруживаются полные и неполные аутоантитела к печени и другим органам и тканям. При этом роль аутоантител окончательно не выяснена. Так, Н. Н. Клемпарская с соавторами считают аутоантитела одним из проявлений физиологической защиты, полагая, что лишь в случаях избыточной их продукции (когда количество аутоантител выходит за пределы физиологической нормы) они становятся аутоагрессорами.

Неполные аутоантитела выявлены Я. Н. Фидуровым в 50% случаев при обследовании 30 больных хроническим гепатитом и циррозом печени. По данным Л. В. Чистовой с соавторами, частота выявления противопеченочных аутоантител у больных в активной фазе цирроза печени в 2-3 раза больше по сравнению с неактивной.

Аутоантитела к митохондриям гепатоцитов Смит и Виллиамс обнаружили при активном хроническом гепатите в 31%, к их ядрам - в 62%, а к гладкой мышце - в 52% случаев.

Эддлестон и соавторы считают, что аутоантитела к тканям человека продуцируются в ответ на поступление антигенов, освобождающихся из поврежденных гепатоцитов как при хроническом, так и при остром гепатите. Авторы полагают, что выявляемые аутоантитела не являются органоспецифичными и не могут принимать участия в формировании хронического гепатита.

Нашими исследованиями было установлено, что как полные, так и неполные аутоантитела к ткани печени продуцируются во всех случаях при остром (97,5%) и хроническом гепатите (83,3%). Поскольку аутоантитела к поджелудочной железе обнаружены лишь в 12% случаев у больных, у которых имелись аутоантитела к печеночной ткани, мы не можем считать правомерной точку зрения Эддлестона об отсутствии специфичности аутоантител.

Признавая за аутоантителами патогенетическую роль, Берг считает обоснованным выделить 3 группы хронического гепатита: 1) гепатит с наличием HBsAg (или антител к нему); 2) гепатит с наличием цитоплазменных аутоантител и 3) гепатит без серологических данных.

Ведущее значение в развитии аутоиммунных реакций Аллисон придает взаимодействию Т- и В-лимфоцитов, а Стайгман с соавторами считают, что в процессе аутосенсибилизации лимфоцитам, продуцирующим иммуноглобулины, принадлежит особо важная роль.

Как при остром вирусном гепатите, так и при хроническом поражении печени развиваются клинические и морфологические признаки, характерные для реакции гиперчувствительности замедленного типа. Б. К. Безпрозванный и М. Е. Семендяева схематически представляют проявления реакций клеточного иммунитета в печени при прогрессировании острого вирусного гепатита в хронический и формировании цирроза по следующим этапам:

1. Поступление иммунологически активных антигенов в кровоток и в РЭС.

2. Передача антигенной информации клеткам-рецепторам иммунной реакции либо путем контакта этих рецепторов с антигеном, либо через посредство макрофагов-кондукторов антигенной информации.

3. Пролиферативная иммунная реакция РЭС, вырабатывающей клетки-эффекторы реакций как клеточного, так и гуморального иммунного ответа.

4. Конечное взаимодействие клеток-эффекторов обоих типов с инфекционным агентом или с "клетками-мишенями".

При исследовании биоптатов печени в световом и электронном микроскопе указанные авторы обнаружили морфологические признаки всех четырех представленных выше этапов хронического гепатита.

Прогрессирующее поражение печени при хроническом активном гепатите обусловлено, по мнению Виллиамса, аутоиммунными реакциями, направленными против поверхностных липопротеидов гепатоцитов. Указанные, реакции вызываются в большинстве случаев вирусом гепатита.

Механизм реакции по рабочей гипотезе, разработанной данными авторами, сводится к следующему: распознавая вирусные детерминанты, Т-лимфоциты активируют В-лимфоциты, реагирующие на липопротеиновый антиген. У больных персистирующий вирусным гепатитом В (из-за дефекта выработки антител к HBsAg) аутоиммунный процесс активируется непрерывно. Напротив, при отсутствии HBsAg после нормальной элиминации вируса аутоиммунные реакции продолжаются вследствие недостаточности супрессивного влияния Т-лимфоцитов на В-лимфоциты. Генетической меткой такого дефекта может быть один из антигенов тканевой совместимости системы, антиген HL-A8 или HL-A1. Антигены тканевой совместимости тесно связаны не только с генами, являющимися специфичными для иммунной реактивности, но и с неспецифическим повышением выработки антител. Последнее может быть обусловлено недостаточностью суппрессорной функции Т-лимфоцитов при хроническом гепатите, при котором HBsAg не обнаружен. Так, HL-A8 обнаружен в 63% случаев хронического гепатита без HBsAg и ни в одном с наличием антигена гепатита В, при котором (по мнению авторов) суппрессорная функция Т-лимфоцитов не нарушена.

Галбрайт с соавторами обнаружили HL-A1 у 48%, а HL-A8 - у 52% больных хроническим гепатитом (у здоровых данные антигены встречаются соответственно в 22% и 17%). Если HL-A8 является маркером недостаточности суппрессорной функции Т-лимфоцитов, то лица, унаследовавшие этот антиген (HL-A8), обладают способностью к повышенной и длительной продукции антител к аутоантигенам и чужеродным детерминантам. Гипотеза о связи HL-антигенов с особенностями иммунных реакций объясняет высокий титр антител к некоторым вирусным и бактериальным антигенам у многих больных хроническим гепатитом с наличием HBsAg. Повышенные титры агглютининов к антигенам сальмонелл выявлены Протеллом в 27,5% случаев у больных с хроническим гепатитом, при этом в посевах кала патогенный возбудитель обнаружен не был. Авторы считают, что наличие высоких титров антител к сальмонеллам не означает, что они перенесли данное заболевание.

С. Д. Подымова, приводя данные литературы и свои собственные, отмечает наличие противосальмонеллезных агглютининов и антител к Е. coli, а также к вирусам кори и краснухи у больных хроническим гепатитом, у которых не было заболеваний, вызываемых данными возбудителями.

Исследования, проведенные нами, выявили наличие антител к дизентерийному микробу Крузе - Зонне в значительном проценте случаев как у больных острым (61,2%), так и хроническим вирусным гепатитом (57,1%). При этом титр антител в 70-80% случаев был 1 : 200 и выше. Наличие указанных антител может быть расценено, по мнению ряда исследователей, как проявление гиперреактивности В-лимфоцитов в условиях ослабленного контроля со стороны Т-лимфоцитов.

Аспирантом нашей клиники В. О. Волковым проведено определение количественного содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови здоровых и больных хроническим гепатитом детей. Определение В-лимфоцитов проведено по методу Мендеса, а Т-лимфоцитов - по Баху с соавторами; оба метода использованы в модификации Проблемной лаборатории биохимии инфекционных заболеваний ЦНИЛ Рижского медицинского института.

У 21 из 30 обследованных больных процентное содержание Т-лимфоцитов оказалось значительно сниженным, в особенности у детей, у которых процесс не имел тенденции к стабилизации. Процентное содержание В-лимфоцитов во все фазы заболевания несколько превышало показатели, полученные при обследовании здоровых лиц.
 
Закономерно возникает вопрос: не следует ли рассматривать хронический гепатит как заболевание, обусловленное своеобразной иммунологической реакцией организма, с самого начала определяющей именно такой характер течения процесса?

Причины, способствующие переходу острого заболевания в хроническое, до сих пор не установлены. Как было уже отмечено ранее, одни исследователи склонны объяснить формирование хронического процесса исключительно вирусом, вызывающим заболевание (отмечая, что хронический вирусный гепатит развивается преимущественно у больных гепатитом В), другие - генетической предрасположенностью заболевшего.

Разумеется, что организм наследует не признак, а способность к развитию признака в зависимости от внешних условий. Дети наследуют от родителей определенные типы реакций в ответ на изменившиеся условия среды, на воздействие патогенных факторов.

Еще более 50 лет назад Хвостек заметил, что мужчины с некоторыми конституциональными особенностями - с редкими волосами бороды при значительном оволосении туловища, с увеличенными ушными раковинами, высоким нёбом, значительным развитием лимфатического аппарата, а также больные язвенной болезнью и сахарным диабетом - наиболее склонны к формированию цирроза печени.

Исследования последних лет показали, что реакции определяются сочетанием отдельных антигенных, ферментных и других белковых характеристик организма, детерминированных наследованием в соответствии с законом Менделя.

Н. П. Бочков рассматривает наследственные факторы этиологии и патогенеза хронических заболеваний в трех аспектах:

1) мутантные патологические гены могут явиться причиной хронических заболеваний (т. е. быть основным этиологическим фактором);

2) наследственные факторы могут являться звеньями в патогенезе хронических болезней (так называемых заболеваний с наследственным предрасположением) ;

3) наследственные факторы участвуют в процессах выздоровления при тех (ненаследственных) болезнях, которые могут закончиться формированием хронического процесса.

Не исключено влияние генетических факторов (в том числе связанных с групповой принадлежностью крови) на развитие хронического гепатита и цирроза печени.

Напомним, что Ландштейнер еще в 1900 году открыл два вида рецепторов (антигенов) в эритроцитах человека - А и В. Антигены А и В наследуются по аутосомному типу.

Общим предшественником группоспецифических антигенов является синтезируемый у всех людей гликопротеид, который под воздействием гена Н превращается в антиген Н. Последний трансформируется в антиген А или В (под контролем гена А или В). Если же данный индивидуум не унаследовал ни гена А, ни гена В (т. е. имеет группу крови 0), то у него сохраняется неизмененный антиген Н.

Установлено также, что в сыворотке крови каждого человека имеется один из двух изогемагглютининов, комплементарных А- или В-рецепторам эритроцитов.

Распределение больных острым и хроническим гепатитом по группам крови выявляет лишь тенденцию к большей частоте группы крови В (III) среди детей, больных хроническим гепатитом, по сравнению со здоровой популяцией.

Установлена также определенная зависимость течения процесса от типов наследования генетически обусловленного белка гаптоглобина. Так, гомозиготный тип наследования имеет место при хроническом гепатите в 60,4% случаев (против 41,9% у здоровых детей), а гетерозиготный - в 33% против 58,1%. Приведенные данные позволяют высказать предположение о большей вероятности развития хронического течения процесса у детей с гомозиготным типом наследования по сравнению с гетерозиготным.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  И. В. Гользанд

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: