Методы лечения хронического лейкоза

При наличии анемии, даже слабо выраженной, рентгенотерапию необходимо сочетать с применением препаратов железа или с гемотрансфузиями. Последние производились нами больным с хроническим лейкозом как до лечения рентгеновыми лучами, так и в процессе лечения. Во всех случаях (указанное сочетание было применено 92 больным из 180) переливания крови оказали благотворное действие, так как давали возможность не только начать лечение рентгеновыми лучами с хорошими показателями красной крови, но и не прекращать рентгенотерапию до получения необходимого лечебного эффекта. В зависимости от общего состояния больных и показателей красной крови число переливаний концентрированной взвеси эритроцитов на курс лечения колебалось от 3 до 10 по 200-300 мл.

Рентгенотерапия оказывает лучший лечебный эффект у больных с хроническим лейкозом, если она применяется впервые. Литературные данные и наши наблюдения (117 первичных больных из 180) показывают, что у подавляющего большинства больных значительно улучшается общее состояние, исчезают боли в костях и субфебрильная температура.

У больных с хроническим миелозом размеры селезенки заметного уменьшаются, иногда даже до нормы. Одновременно уменьшаются и размеры печени.

Значительные изменения наблюдаются со стороны гемограммы. Число лейкоцитов резко снижается (у наших больных в среднем со 146 000 до 9300). Содержание молодых незрелых форм миелоидного ряда также значительно уменьшается (с 30,3 до 9,4% в среднем). Содержание же зрелых форм повышается.

Приведенные данные показывают, что все три процесса кроветворения - новообразование, созревание и выход форменных элементов, резко нарушенные при хроническом миелозе, в результате рентгенотерапии заметно улучшаются. Однако полной нормализации белой крови достичь не удается.

Заслуживают особого внимания показатели гемоглобина и эритроцитов при сочетанной терапии. Несмотря на то, что наши больные подвергались длительному облучению, ни один больной не был выписан с неудовлетворительными показателями: средняя цифра гемоглобина при выписке равнялась 68,4%, а эритроцитов - 4 220 000.

Указанный момент является следствием комплексного лечения рентгеновыми лучами в сочетании с переливаниями концентрированной взвеси эритроцитов, а также результатом применения дробного облучения малыми дозами.

Противопоказанием для рентгенотерапии являются: выраженная адинамия, значительное похудание, анемия, тромбоцитопения, высокая температура, значительное повышение молодых форм миелоидного ряда - гемоцитобластов и миелобластов: Отмеченные моменты наблюдаются при обострении хронического миелоза, а также в конечной кахектической стадии хронического миелоза.

У больных хроническим лимфаденозом в результате рентгенотерапии значительно уменьшаются лимфатические узлы, а также размеры селезенки и печени.

Число лейкоцитов заметно снижается (у наших больных со 154 000 до 24 800 в среднем). Если при хроническом миелозе стремятся снизить число лейкоцитов до нормальных цифр, то при хроническом лимфаденозе этого следует избегать, так как чем меньше будет число лейкоцитов, тем меньше у больного абсолютное количество гранулоцитов в 1 мм3 и тем меньшими защитными силами будет обладать организм больного лимфаденозом. Не следует забывать, что больные лимфаденозом склонны к различным инфекционным заболеваниям и потому не следует снижать число лейкоцитов ниже 15 000-20 000 в 1 мм3. Лейкоцитарная формула, как правило, не приходит к норме. У наших больных содержание лимфоцитов уменьшилось только на 10% за счет увеличения гранулоцитов.

В общем улучшение общего состояния, а также уменьшение лимфатических узлов и селезенки не параллельны изменениям со стороны лейкоцитарной формулы при хроническом лимфаденозе.

После рентгенотерапии содержание гемоглобина и эритроцитов у больных хроническим лимфаденозом также, не снизилось благодаря применению гемотрансфузий, препаратов железа и щадящей рентгенотерапии.

Литературные данные, а также наши наблюдения показывают, что непосредственные результаты рентгенотерапии хронических лейкозов следует считать удовлетворительными. Из 117 больных, у которых рентгеновы лучи были применены впервые, трудоспособность восстановилась у 108, ухудшения процесса не было отмечено, летальных исходов также не было.

В большинстве случаев ремиссия длится от 4 месяцев до года и даже дольше. Следует отметить, что после рентгенотерапии ремиссия при хроническом лимфаденозе обычно продолжительнее, чем при хроническом миелозе.

Как показывают литературные данные и наши наблюдения, рентгенотерапия при наступлении рецидивов болезни также оказывает при отсутствии противопоказаний удовлетворительный эффект, правда, часто менее выраженный, чем при первом курсе лечения рентгеновыми лучами.

Нами совместно с Д. С. Кузьминым были подвергнуты повторному курсу рентгенотерапии 63 больных. Из этого числа 41 больной получил 2 курса рентгенотерапии, 16 больных - 3 и 6 больных - 4 курса. У большинства было отмечено значительное улучшение и только 7 больных были выписаны из клиники без улучшения клинических и гематологических показателей.

Некоторые авторы предлагают проводить профилактическую рентгенотерапию при общем хорошем состоянии и сохранении трудоспособности, руководствуясь только тенденцией к повышению общего количества лейкоцитов - 20 000-30 000. Мы полностью разделяем мнение тех авторов, которые указывают, что повторный курс рентгенотерапии следует назначать только при наличии абсолютных показаний, т. е. при наличии выраженной клинической картины заболевания.

Лечение радиоактивным фосфором. Искусственный радиоактивный фосфор является нестойким элементом с атомным весом 32 (15 протонов и 17 нейтронов). Терапевтическое действие радиоактивного фосфора (Р32) основано на излучении электронов в виде бета-лучей. Период полураспада Р32 равен 14,3 дня.

Установлено, что чем интенсивнее происходит размножение клеток в тканях, тем больше концентрируется в них радиоактивного фосфора. Поэтому Р32, введенный в организм больного хроническим лейкозом, избирательно откладывается в гиперплазированных кроветворных органах и, излучая электроны в виде бета-частиц, подавляет митотическую активность молодых клеток, столь бурно размножающихся у больных лейкозом. Кроме того, ионизирующее излучение ведет к повышенному разрушению незрелых клеток патологического кроветворения.

На указанных свойствах Р32 и основана сущность его действия при хронических лейкозах. Следует указать, что при введении Р32 больным с миелозом наиболее радиочувствительным оказывается костный мозг, где преимущественно и концентрируется Р32, затем - печень, селезенка и лимфатические узлы. При лимфаденозе этот порядок изменяется. Наибольшая активность радиации наблюдается в печени, за которой следуют селезенка, лимфатические узлы и в последнюю очередь костный мозг.

На терапевтическое значение радиоактивных препаратов впервые указал ученый проф. Е. С. Лондон. В 1939 г. появилось сообщение Лоуренса о применении им радиоактивного фосфора при лечении лейкозов.

Методика лечения. В течение первого периода изучения действия Р32 при хронических лейкозах зарубежные авторы, как правило, применяли большие дозы - до 25-30 mC на курс лечения. Указанная дозировка в довольно большом проценте случаев вызывала переход процесса из хронического состояния в острое, что приводило к гибели больных. Указанный переход Хан отметил в 12% случаев.

Рейнхард, К. Мур, Бирбаум и С. Мур применяли меньшие дозы Р32. У большинства больных суммарная доза колебалась от 6 до 12 mC. Несмотря на применение авторами сравнительно небольших доз Р32, один больной умер через 9 дней после начала лечения, 20 больных погибли через более отдаленные сроки. Большой процент смертности, полученный Рейнхардом и его сотрудниками, следует объяснить с нашей точки зрения тем, что у 34 больных из 39 до лечения Р32 была анемия различной степени, а у 9 больных имелась подострая форма миелоза или терминальная стадия болезни.

Наши отечественные авторы применяют при лечении хронических лейкозов меньшие дозы. М. П. Домшлак считает, что наилучший эффект оказывает фракционное введение Р32 по 2 mC один раз в 10 дней до суммарной дозы 10-12 mC.

Необходимо указать, что выведение радиоактивного фосфора существенно зависит от характера диеты. Так, при диете, богатой фосфором, выведение Р32 из организма увеличивается на 15-30% по сравнению с нормальной диетой. Быстрое выведение Р32 из организма влечет за собой снижение его лечебного эффекта. Поэтому при назначении радиоактивного фосфора необходимо резко ограничить потребление продуктов, богатых фосфором, - яиц, мяса, рыбы, сыра, бобов, гороха, фасоли. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной. При лейкозах, осложненных анемией, не следует назначать препаратов железа, так как железо значительно снижает, всасываемость радиоактивного фосфора.

Противопоказанием к применению Р32 является наличие анемии, тромбоцитопении, обострения процесса, суб- и алейкемических форм лейкоза, нарушений функций печени и почек, а также выраженные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Лечение Р32, как и рентгенотерапия, показано больным с развившейся картиной заболевания. Лучшие результаты лечения Р32 отмечаются у больных с более доброкачественным течением лейкоза - без значительных размахов температуры, резкого увеличения селезенки и выраженного увеличения незрелых клеток.

Лечение радиоактивным фосфором следует применять, по нашему мнению, только в стационарных условиях.

При наличии анемии даже слабо выраженной (58-54% гемоглобина) следует произвести 1-2 переливания концентрированной взвеси эритроцитов по 150-250 мл (из 56 больных хроническим лейкозом, леченных Р32, гемотрансфузии были сделаны 10 больным).

Как показывают литературные данные и наши наблюдения, непосредственно после проведенного курса лечения Р32 заметного улучшения общего состояния и картины крови не отмечается. Более значительные изменения обнаруживаются обычно через 2 месяца после начала лечения Р32. Большинство больных отмечает исчезновение болей в костях, слабости, потливости, субфебрильной температуры, улучшение аппетита.

При хроническом миелозе у большинства больных уменьшаются размеры селезенки, снижается общее число лейкоцитов (по нашим данным, со 155 200 до 70 500 в среднем), уменьшается содержание молодых форм миелоидного ряда (по нашим данным, с 28,5 до 20,5%). При сочетании с переливаниями концентрированной взвеси эритрцитов (при наличии у части больных анемии) и при применении сравнительно небольших доз радиоактивного фосфора показатели гемоглобина и эритроцитов не снижаются.

Однако у части больных (по нашим данным у 1/3), спустя 2 месяца после применения Р32 не наступает улучшения клинических и гематологических показателей и им назначается дополнительная доза, после чего наблюдается снижение общего числа белых телец и увеличение процентного содержания зрелых форм миелоидного ряда.

Наблюдения ряда авторов показывают, что в результате лечения Р32 у большинства больных (по нашим данным, у 74%) восстанавливается трудоспособность.

Ремиссия после лечения Р32 у большинства больных длится от 3 до 12 месяцев (в среднем 7 месяцев), а у некоторых больных - свыше года (до 18 месяцев).

Следует отметить, что, несмотря на применение небольших доз Р32, у отдельных больных бывает выраженное обострение миелоза. После лечения 332 мы наблюдали тяжелое обострение процесса у 2 больных (содержание миелобластов доходило до 78-80%). Оба больных погибли.

Чтобы дать оценку эффективности радиоактивного фосфора при лечении больных хроническим миелозом, следует сравнить данный метод с применением рентгеновых лучей.

При рентгенотерапии наблюдается более выраженное снижение количества лейкоцитов и молодых форм миелоидного ряда. Более значительно уменьшаются размеры селезенки. В большем проценте случаев восстанавливается трудоспособность.

Следует также отметить, что при рентгенотерапии имеется возможность повседневно следить за клиническими и гематологическими проявлениями 4 болезни, регулировать дозы рентгеновых лучей и своевременно закончить лечение, чего мы в сущности не в состоянии сделать при применении Р32. Кроме того, локальное применение рентгеновых лучей дает возможность больше воздействовать лучевой энергией на тот или иной пораженный орган, в частности на метаплазированную селезенку.

Преимущество рентгенотерапии заключается и в том, что у больных, леченных рентгеновыми лучами, уже при выписке наблюдается выраженное улучшение общего состояния и картины крови, в то время как у больных, леченных Р32, положительные сдвиги обнаруживаются обычно через 1-2 месяца.

Все изложенное заставляет прийти к выводу, что применение рентгеновых лучей при хроническом миелозе оказывает более благоприятный эффект, чем Р32.

Однако в тех случаях, когда применение рентгеновых лучей нецелесообразно (незначительное увеличение селезенки, отсутствие резких сдвигов со стороны лейкоцитарной формулы), применение Р32 имеет преимущество перед другими методами лечения (эмбихин, уретан, мышьяк), так как Р32 вызывает более длительную ремиссию. Кроме того, Р32 прекрасно переносится больными, чего нельзя сказать об эмбихине и других химиотерапевтических средствах.

При хроническом лимфаденозе применяется та же методика лечения радиоактивным фосфором, что и при хроническом миелозе.

Зарубежные авторы подчеркивают, что Р32 оказывает лучший эффект при хроническом миелозе, нежели при лимфаденозе. Менее выраженный эффект при лимфаденозе авторы объясняют незначительной концентрацией введенного Р32 в лимфатических узлах, в то время как при миелозе Р32 концентрируется в костном мозгу. Хан также указывает, что при хроническом миелозе рентгенотерапия является лучшим методом лечения, но оговаривается, что отдельные больные с хроническим лимфаденозом лучше реагируют на лечение радиоактивным фосфором.

Наблюдения отечественных авторов, а также наши данные заставляют прийти к заключению, что результаты лечения Р32 больных хроническим лимфаденозом оказываются более успешными, чем больных хроническим миелозом.

Непосредственно после применения радиоактивного фосфора заметных положительных изменений в клинической картине и гемограмме не отмечается.

При повторном обследовании наблюдается значительное, как правило, уменьшение лимфатических узлов, даже у тех больных, у которых до лечения Р32 обнаруживались множественные крупные конгломераты лимфатических узлов в брюшной полости. У подавляющего большинства больных размеры селезенки значительно уменьшаются, а у отдельных больных селезенка перестает пальпироваться. Уменьшаются также и размеры печени. За исключением единичных случаев резко снижается число лейкоцитов (по нашим данным, со 159 400 до 40 000 в среднем). Содержание лимфоцитов, как и при других методах лечения, уменьшается незначительно (с 92,7 до 83,6% в среднем).

Содержание гемоглобина и число эритроцитов при применении небольших доз Р32 и гемотрансфузий (при наличии анемии) не претерпевают у подавляющего большинства больных заметных изменений (по нашим данным, содержание гемоглобина в среднем снизилось с 74,7 до 69%). У одного больного через месяц после применения 5,5 mC Р32 было отмечено резкое падение показателей эритроцитов и гемоглобина. Содержание гемоглобина снизилось с 65 до 19%. После 29 переливаний концентрированной взвеси эритроцитов по 150-300 мл содержание гемоглобина повысилось до 57%, а число эритроцитов - с 1 260 000 до 4 250 000. После выписки из клиники больному было предложено систематически принимать препарат "гемостимулин", и в течение года содержание гемоглобина у него держалось на уровне 65-70%. Следует отметить, что у данного больного резко снизились не только показатели гемоглобина и эритроцитов, но и число тромбоцитов - со 140 000 до 20 000. Число лейкоцитов снизилось с 702 000 до 33 000 в 1 мм3.

Приведенный случай еще раз подчеркивает, какую большую роль играет индивидуальная реакция организма к ионизирующей радиации и каким сложным вопросом является выбор полезной и действенной дозы Р32 в каждом отдельном случае.

Параллельно улучшению морфологического состава крови и уменьшению размеров метаплазированных органов значительно улучшается и общее состояние больных хроническим лимфаденозом. У подавляющего большинства больных (82% случаев) восстанавливается трудоспособность после первого курса лечения радиоактивным фосфором.

Ремиссия у большинства больных длится от 6 до 12 месяцев, а у отдельных больных до 2 лет. Обострения процесса в результате лечения мы не наблюдали.

Литературные данные и наши наблюдения показывают, что при лечении Р32 больных хроническим лимфаденозом получаются удовлетворительные результаты как ближайшие, так и отдаленные.

При наступлении рецидивов повторный курс применения Р32 дает, как и при хроническом миелозе, худшие результаты, чем первый курс. Ремиссия наблюдается только в половине случаев, причем она бывает более короткой. Следует также отметить, что в ряде случаев повторный курс лечения Р32 был противопоказан в связи с появлением тромбоцитопении и реже анемии.

Опыт нашей клиники позволил прийти к заключению, что радиоактивный фосфор полезно сочетать с рентгеновыми лучами. В тех случаях, когда имеются показания к лечению рентгеновыми лучами (больших размеров селезенка и резко увеличенные лимфатические узлы), целесообразно по окончании рентгенотерапии дать больному 2 mC Р32. При этом следует исходить из положения, что действие рентгеновых лучей на организм в основном прекращается через 2 месяца после его применения, а к этому времени на кроветворные органы дополнительно будут действовать бета-лучи, что ведет к удлинению ремиссии.

Подытоживая результаты лечения хронического лейкоза лучистой энергией, следует сделать вывод, что метод долговременного дробного облучения малыми дозами рентгеновых лучей в сочетании с гемотрансфузиями является в настоящее время наиболее эффективным способом лечения этого тяжелого заболевания. Гемотрансфузии, помимо улучшения показателей эритроцитов и гемоглобина у больных лейкозом, компенсируют угнетающее действие рентгеновых лучей на эритропоэз и тромбоцитопоэз, а также способствуют укреплению ослабленного организма.

Радиоактивный фосфор при лечении хронического лейкоза оказывает при правильном отборе больных, осторожной и достаточной дозировке, сочетании в случае необходимости с гемотрансфузиями и антибиотиками положительный эффект, особенно при лимфаденозе.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  М. Тушинский