Панмиелофтиз, симптомы и лечение
Панмиелофтиз - остро протекающее заболевание, характеризующееся некротической ангиной и некротическими поражениями других слизистых, явлениями геморрагического диатеза и тяжелым малокровием. Клиническая картина обусловливается гибелью костного мозга.
Впервые описал картину подобного заболевания в 1888 г. Эрлих. Им указаны основные симптомы заболевания. Наиболее полная характеристика заболевания и его патогенеза дана Франком.
Клиническая картина (ангина), картина крови (уменьшение числа гранулоцитов вплоть до полного их исчезновения) и состояние костного мозга (поражение лейкопоэза) сближают это заболевание с агранулоцитозом. Но при агранулоцитозе страдает по преимуществу только одна функция костного мозга - гранулопоэз, при панмиелофтизе же страдают все функции костного мозга - лейкопоэз, эритропоэз и тромбоцитопоэз - гибнет весь костный мозг.
Таким образом, различие между этими двумя состояниями в известном смысле количественное. Несомненно, что панмиелофтиз патогенетически связан и с тромбопенией токсического или инфекционного характера. Разница в данном случае в том, что при тромбопении болезнетворный агент нарушает только тромбоцитопоэз. Сточки зрения одного из главных проявлений панмиелофтиза - кровотечений - это заболевание можно отнести и к группе геморрагических диатезов.
Этиология и патогенез. В основе панмиелофтиза лежит прекращение функции костного мозга. "Панмиелофтиз" в переводе значит "гибель всего костного мозга". Так же понятны термины "геморрагическая алейкия" и "злокачественная тромбопения", "апластическая анемия".
В основе проявлений панмиелофтиза лежит или действительная гибель костного мозга, или резчайший, остро наступающий парез его функций. Что касается причины этого явления, то в части случаев при самом тщательном анализе не удается найти указания на причину заболевания.
В части же случаев можно обнаружить вредный агент, вызвавший панмиелофтиз. Это яды, действующие на костный мозг (миелотоксические яды): бензол, арсенобензол (препараты сальварсана), лучи Рентгена, антибиотики, сульфаниламиды.
Бензол применяется на резиновых фабриках для растворения каучука. При недостаточной охране труда у молодых лиц, недавно начавших работать на предприятии, может развиться картина панмиелофтиза. Описано много случаев, когда та же картина развивалась при лечении больных сифилисом препаратами сальварсана - производными арсенобензола. Эти случаи касаются обычно больных тяжелой сифилитической инфекцией, поражающей многие органы больных, подвергавшихся комбинированному лечению (ртутью, сальварсаном), иногда с осложнениями (поносы от применения ртути). После более или менее энергичного курса лечения сальварсаном у таких больных развивается картина панмиелофтиза. Наконец, описываются случаи заболевания панмиелофтизом среди рентгенологов, пренебрегавших средствами защиты от действия лучей. Та же картина получается при энергичном, без достаточного контроля лечении лейкоза рентгеновыми лучами. Картина чрезвычайной (патологической) активности костного мозга сменяется полным его истощением.
Все три агента - бензол, сальварсан и рентгеновы лучи - в малых дозах действуют на костный мозг раздражающим, возбуждающим образом. В больших дозах они костный мозг угнетают. Доза, вызывающая угнетение, различна в зависимости от свойств организма (его конституции, состояния в данный момент), от наличия тех или иных ослабляющих организм влияний (инфекции, неполноценное питание и пр.). Все эти вредные влияния могут привести и к агранулоцитозу, т. е. как бы избирательному поражению только лейкопоэза. Губительному влиянию бензола на костный мозг способствует, видимо, его хорошая растворимость в крови, что отличает его от других ароматических углеводородов, в том числе от бензина.
Наблюдался панмиелофтиз и в виде эпидемического заболевания после употребления в пищу злаков, например проса, собранных с полей после перезимовки их на корню (исход алиментарно-токсической алейкии).
Наконец, в наибольшей группе случаев, как указано, мы не можем найти причины заболевания. По аналогии со случаями, когда ясна токсическая причина, можно предположить действие какого-то скрытого для нас агента, гипертоксического по отношению к костному мозгу. Часто говорят о конституциональных особенностях кроветворной системы, так как сформулировать более конкретно вызывающие заболевание причины нет возможности. Но у больных, погибших от панмиелофтиза, часто поражает полное отсутствие в анамнезе указаний на неполноценность данного субъекта и, в частности, на неполноценность его системы кровотворения.
Наблюдения за случаями панмиелофтиза различного происхождения показывают, что тот или иной агент немедленно или очень скоро после его поступления в организм может вызвать появление полной клинической картины данного заболевания (например, некоторые случаи панмиелофтиза алиментарного происхождения).
Здесь нужно думать или о непосредственном токсическом влиянии на костный мозг неизвестного пока нам агента, или о возникновении эндогенно в организме под влиянием этого агента какого-то вещества, которое действует на кроветворные органы. При панмиелофтизе, как и при других видах апластических анемий, в крови могут появляться аутоантитела.
В других случаях агент (бензол, рентгеновы лучи) вызывает первоначально усиленную работу костного мозга. В дальнейшем наступает его истощение и полная гематологическая и клиническая картина панмиелофтиза.
В третьих случаях длительное применение вещества (сальварсан, пирамидон) в терапевтических целях вызывает повышенную чувствительность к нему. При развитии последней дальнейшее применение данного лекарственного вещества может вызвать гибель костного мозга или резкий парез его функции.
Картина панмиелофтиза возможна при наличии в костном мозгу метастазов рака, чаще из желудка "задушение" костного мозга метастазами и токсическими влияниями раковой клетки.
При раке костного мозга, несмотря на эти явления панмиелопатии - панмиелофтиза, обычно наличие эритробластов в периферической крови. В. В. Свирчевская из 13 случаев панмиелофтиза в 3 нашла сочетание его с туберкулезом.
Длительный систематический прием атебрина (акрихина) как лечебного средства или в профилактических целях может вызвать явления поражения той или иной или всех функций костного мозга.
Некоторые антибиотики могут вызвать клиническую картину панмиелофтиза.
Недостаточное внимание к первым симптомам невыносливости, повышенной чувствительности данного человека к тому или иному средству, например атебрину (акрихину), продолжение применения его неминуемо влечет за собой смертельный исход.
Считается, что все указанные явления наступают в результате приобретенной повышенной чувствительности к данному препарату.
Встречаются случаи панмиелофтиза, поражающего крепких людей, у которых нет указаний на воздействие тех или иных токсических агентов, но где наступлению заболевания предшествовала тяжкая психическая травма. Вряд ли будет правильным считать это простым совпадением.
Есть мало оснований искать какой-нибудь специальный возбудитель данного заболевания. Дело здесь, по всей вероятности, не в микроорганизме, а в характере реакции макроорганизма. Иногда при панмиелофтизе из крови можно высеять различных микроорганизмов, но это обычно уже вторично проникшие через язвенные поражения рта и зева микробы.
Интересно, что дети моложе 10 лет не болеют панмиелофтизом. Патогенез основного проявления панмиелофтиза - кровоточивости - объясняется недостатком в крови тромбоцитов вследствие полного или почти полного отсутствия мегакариоцитов в костном мозгу. В других случаях в костном мозгу отмечаются резкие качественные изменения мегакариоцитов (вакуолизация, неравномерная окраска, отсутствие образования тромбоцитов).
Патогенез некрозов слизистых связан с наличием разнообразной флоры с преобладанием анаэробов (веретенообразные палочки, спирохеты) в них и поразительно малым числом клеточных элементов. Гистологически мы находим отсутствие лейкоцитарной реакции вокруг некротического участка. Поэтому мы вправе предположить недостаточную реакцию со стороны лейкоцитарного аппарата. Действительно, исследование крови обнаруживает почти полное отсутствие в крови гранулоцитов (агранулоцитоз или алейкию), а исследование костного мозга при жизни больного и после его смерти - почти полное отсутствие гранулоцитов и их предшественников - миелоцитов.
Характерная для панмиелофтиза тяжелая анемия, отличающаяся отсутствием почти всяких признаков регенерации эритроцитов, объясняется полным или почти полным отсутствием эритробластов, т. е. эритропоэза в костном мозгу.
Патологическая анатомия. На секции отмечается чрезвычайное малокровие. Находят множественные мелкие и более крупные кровоизлияния под эпикардом, эндокардом, плеврой, в коже, головном мозгу, слизистых желудочно-кишечного и дыхательного тракта, по ходу мочевыводящей системы, в матке. В одних случаях эти кровоизлияния возникают в анатомически здоровых тканях, в других они зависят от гангренозно-язвенных процессов.
Со стороны зева всегда находят гангренозный тонзиллит. Начиная со слизистой процесс некроза неудержимо распространяется вглубь. Реактивные клеточные процессы совершенно отсутствуют. Некротические явления встречаются иногда и в других отделах пищеварительного тракта - в пищеводе, кишечнике.
Селезенка не увеличена. Фолликулы в ней уменьшены, снижено в них и количество лимфоцитов. В селезенке и лимфатических узлах много макрофагов и моноцитоидных клеток, расположенных в синусах.
Костный мозг желтый, иногда с красными участками кровоизлияний. Иногда из ребер выдавливается только сероватая мутная жидкость. При микроскопическом исследовании часто находят только жировые клетки без следов эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза. В других случаях находят небольшие скопления клеточных элементов, на 55-75% состоящие из лимфоидных клеток, по-видимому, производных ретикулоэндотелия.
При характерной клинической и гематологической картине и почти полном отсутствии миелопоэза в костном мозгу обращает на себя внимание резкая активизация ретикуло-эндотелиальной системы в виде выраженного эритрофагоцитоза и накопления в клетках железосодержащего пигмента как в костном мозгу, так в печени и селезенке.
Нельзя не предположить, что, может быть, эта повышенная активность клеток ретикулоэндотелия является первичным фактором, вызвавшим заболевание.
Со стороны легких в половине случаев находят фокусы серозно-геморрагической и фибринозно-геморрагической пневмонии. Они, очевидно, возникают вслед за первичным некрозом слизистой бронхов.
Симптомы панмиелофтиза. Заболевание начинается среди полного здоровья или же (при отравлении бензолом, сальварсаном) развитию полной клинической картины предшествуют все нарастающие бледность и слабость больного. В случаях панмиелофтиза алиментарного происхождения (исход алиментарно-токсической алейкии), в которых можно было установить срок между приемом с пищей злаков и появлением отчетливых признаков заболевания, можно выделить скрытый период заболевания.
Болезнь начинается с болей в горле, жара и петехиальной сыпи. На миндалинах появляется налет, быстро принимающий "дифтеритический" характер. Нередко такие больные поступают с диагнозом дифтерии.
На слизистой щек, десен образуются изъязвления, идущие вглубь и в ширину, покрытые грязным налетом. У подростков и ослабленных субъектов они дают картину номы ("водяной рак"). Эти изъязвления легко кровоточат. Поражения зева, щек, десен принимают все более некротический характер. В мазках из зева и отделяемого десен находят огромное количество разнообразных микробов и среди них, как правило, веретенообразные палочки и спирохеты. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные) увеличены. Их увеличение вместе с отечностью окружающих тканей создает своеобразную пастозную припухлость подчелюстной области. Появляется геморрагическая сыпь, то мелкая, то в виде больших кровоподтеков. Появляются кровотечения из различных органов (носовые, маточные, кровавый стул, гематурия).
Прогрессирующая бледность больных и в дальнейшем не имеет ни малейшего оттенка желтушности; печень и селезенка не увеличены. С развитием клинической картины температура повышается и держится на высоких цифрах. Лихорадка неправильного типа. Общая картина напоминает тяжелый сепсис.
Со стороны крови отмечают нарастающую анемию. Количество эритроцитов падает до 1 млн. и ниже. Параллельно и количество гемоглобина снижается до 20 и 10%. Цветной показатель все время держится около единицы. Эритроциты одинаковой величины, нормально окрашены. Пойкилоцитоза нет. Нет полихроматофилов и ретикулоцитов. Очень редко находят эритробласты ("вымытые" из костного мозга).
Количество лейкоцитов очень мало и прогрессивно уменьшается с развитием болезненных явлений. Уменьшение идет преимущественно за счет гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов). Число лейкоцитов падает до 1000 и меньше в 1 мм3. Уменьшается число моноцитов и лимфоцитов. Появляются одноядерные клетки с неправильными очертаниями - гистиоциты. На месте гибнущей миелоидной ткани разрастаются клетки стромы. Часть этих клеток попадает в периферическую кровь.
Пластинки быстро уменьшаются в числе. Их с трудом можно найти в мазке. Среди оставшихся пластинок встречаются крупные экземпляры.
Пункция костного мозга обнаруживает чрезвычайную бедность его клетками.
В пунктате находят только крупные ретикулярные клетки, часто с резко базофильной протоплазмой и эксцентрически расположенным ядром - клетки, полностью сходные с плазматическими. Имеется почти полное исчезновение клеток лейкопоэтического, эритропоэтического и тромбопоэтического ряда. Только изредка встречаются миелоидные клетки с явлениями дегенерации.
Но пункция костного мозга не всегда дает полное представление о его состоянии. Во-первых, не всегда можно получить пунктат (жировой костный мозг). Во-вторых, аплазия костного мозга не всегда захватывает его целиком, а может наблюдаться в виде отдельных участков. Случайно можно попасть на участок, еще богатый клетками.
Клинически в одних случаях болезни преобладают кровотечения (преимущественное поражение тромбопоэза), в других - некротические явления со стороны слизистых (преимущественное нарушение лейкопоэза).
Течение. Течение чрезвычайно злокачественное. Больные быстро гибнут от непрекращающейся потери крови и от полного отсутствия ее восстановления. Одновременно нарастает септическое состояние. Всякие терапевтические мероприятия оказываются безрезультатными. Часто даже они ухудшают течение. На месте инъекций камфары и т. п. образуются большие кровоизлияния. На месте кровоостанавливающих тампонов образуются пролежни. Прогноз в развившихся случаях заболевания крайне тяжел.
При панмиелопарезе, когда еще нет полного опустошения костного мозга, возможно выздоровление, наблюдаемое все же редко. В этих случаях все явления подвергаются обратному развитию: на месте некротической ангины остаются рубцы; состав крови и костного мозга возвращается к норме. Легкие формы прежде всего можно объяснить тем, что данные лица подверглись не очень резкому влиянию болезнетворного агента. Но, возможно, играет роль и индивидуально различная сопротивляемость организма.
Чрезвычайно интересно, что у больных в период выздоровления иногда наблюдалась повышенная функция костного мозга - лейкемоидный состав крови. Так, Pop и Негели приводят случаи панмиелофтиза и агранулоцитоза, когда в начале выздоровления количество лейкоцитов достигало 57 000, 66 000, 102 000. В последнем случае процент незрелых клеток достигал 40. В дальнейшем наступило снижение до нормальных цифр. Это в известной мере сближает лейкозы с апластическими состояниями, где также нарушается нормальный процесс дифференцировки клеточных элементов, но нет столь типичных для лейкозов процессов гиперплазии.
Диагноз. Картина обычно достаточно ясна. Диагноз ставится на основании наличия анемии, геморрагической высыпи, разнообразных кровотечений, некротической ангины и язвенного стоматита. Диагноз подтверждается исследованием крови: резкая лейкопения и агранулоцитоз, резкая тромбопения и анемия.
Клиническая картина при остром лейкозе по существу совершенно та же, что и при панмиелофтизе: та же некротическая ангина, такая же геморрагическая сыпь, такая же прогрессирующая анемия, такое же лихорадочное состояние. В обоих случаях имеется остро развивающееся угнетение функции костного мозга. Диагноз решает исследование крови и, главное, пунктата костного мозга, обнаруживающее при остром лейкозе наличие в крови молодых костномозговых элементов, а в костном мозгу однотонный состав - миелобласты, гемоцитобласты.
Дифференцировать панмиелофтиз приходится иногда и от доброкачественной тромбопении (при ней нет лейкопении) и от дифтерии (бактериологическое исследование зева и картина крови).
Необходимо обследовать возможность того или иного токсического влияния на костный мозг - химиотерапевтические препараты, радиоактивные вещества - установление симптоматического панмиелофтиза.
Лечение. До сих пор лечение оказывается безуспешным. Удаление селезенки не является показанным, так как здесь нет торможения селезенкой работы костного мозга. Операция только ускоряла наступление смерти.
Переливание крови дает обычно только кратковременное улучшение, не останавливая процесса. Рекомендуют вводить концентрированную взвесь свежих форменных элементов крови (по 100-150 мл 3-4 раза в неделю). Имеется в виду ввести наибольшее количество живых, жизнеспособных эритроцитов и тромбоцитов.
Конечно, применяются и должны применяться обычные симптоматические средства: вливание в вену гипертонического раствора хлористого натрия (20 мл 10% раствора) и хлористого кальция (20 мл 10% раствора). В последнее время предложено применение препаратов нуклеиновой кислоты, пентозонуклеоида (по 0,7 г в 100 мл физиологического раствора внутривенно повторно).
Показаны большие дозы (300-600 мг в день) аскорбиновой кислоты.
Применяется тезан, пентоксил, витамин В12, камполон, как указано в разделе о лечении агранулоцитозов. То же относится и к антибиотикам как к средствам борьбы со вторичной инфекцией, к АКТГ и кортизону. Лечение стероидными гормонами не показано при наличии геморрагических явлений.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский
Впервые описал картину подобного заболевания в 1888 г. Эрлих. Им указаны основные симптомы заболевания. Наиболее полная характеристика заболевания и его патогенеза дана Франком.
Клиническая картина (ангина), картина крови (уменьшение числа гранулоцитов вплоть до полного их исчезновения) и состояние костного мозга (поражение лейкопоэза) сближают это заболевание с агранулоцитозом. Но при агранулоцитозе страдает по преимуществу только одна функция костного мозга - гранулопоэз, при панмиелофтизе же страдают все функции костного мозга - лейкопоэз, эритропоэз и тромбоцитопоэз - гибнет весь костный мозг.
Таким образом, различие между этими двумя состояниями в известном смысле количественное. Несомненно, что панмиелофтиз патогенетически связан и с тромбопенией токсического или инфекционного характера. Разница в данном случае в том, что при тромбопении болезнетворный агент нарушает только тромбоцитопоэз. Сточки зрения одного из главных проявлений панмиелофтиза - кровотечений - это заболевание можно отнести и к группе геморрагических диатезов.
Этиология и патогенез. В основе панмиелофтиза лежит прекращение функции костного мозга. "Панмиелофтиз" в переводе значит "гибель всего костного мозга". Так же понятны термины "геморрагическая алейкия" и "злокачественная тромбопения", "апластическая анемия".
В основе проявлений панмиелофтиза лежит или действительная гибель костного мозга, или резчайший, остро наступающий парез его функций. Что касается причины этого явления, то в части случаев при самом тщательном анализе не удается найти указания на причину заболевания.
В части же случаев можно обнаружить вредный агент, вызвавший панмиелофтиз. Это яды, действующие на костный мозг (миелотоксические яды): бензол, арсенобензол (препараты сальварсана), лучи Рентгена, антибиотики, сульфаниламиды.
Бензол применяется на резиновых фабриках для растворения каучука. При недостаточной охране труда у молодых лиц, недавно начавших работать на предприятии, может развиться картина панмиелофтиза. Описано много случаев, когда та же картина развивалась при лечении больных сифилисом препаратами сальварсана - производными арсенобензола. Эти случаи касаются обычно больных тяжелой сифилитической инфекцией, поражающей многие органы больных, подвергавшихся комбинированному лечению (ртутью, сальварсаном), иногда с осложнениями (поносы от применения ртути). После более или менее энергичного курса лечения сальварсаном у таких больных развивается картина панмиелофтиза. Наконец, описываются случаи заболевания панмиелофтизом среди рентгенологов, пренебрегавших средствами защиты от действия лучей. Та же картина получается при энергичном, без достаточного контроля лечении лейкоза рентгеновыми лучами. Картина чрезвычайной (патологической) активности костного мозга сменяется полным его истощением.
Все три агента - бензол, сальварсан и рентгеновы лучи - в малых дозах действуют на костный мозг раздражающим, возбуждающим образом. В больших дозах они костный мозг угнетают. Доза, вызывающая угнетение, различна в зависимости от свойств организма (его конституции, состояния в данный момент), от наличия тех или иных ослабляющих организм влияний (инфекции, неполноценное питание и пр.). Все эти вредные влияния могут привести и к агранулоцитозу, т. е. как бы избирательному поражению только лейкопоэза. Губительному влиянию бензола на костный мозг способствует, видимо, его хорошая растворимость в крови, что отличает его от других ароматических углеводородов, в том числе от бензина.
Наблюдался панмиелофтиз и в виде эпидемического заболевания после употребления в пищу злаков, например проса, собранных с полей после перезимовки их на корню (исход алиментарно-токсической алейкии).
Наконец, в наибольшей группе случаев, как указано, мы не можем найти причины заболевания. По аналогии со случаями, когда ясна токсическая причина, можно предположить действие какого-то скрытого для нас агента, гипертоксического по отношению к костному мозгу. Часто говорят о конституциональных особенностях кроветворной системы, так как сформулировать более конкретно вызывающие заболевание причины нет возможности. Но у больных, погибших от панмиелофтиза, часто поражает полное отсутствие в анамнезе указаний на неполноценность данного субъекта и, в частности, на неполноценность его системы кровотворения.
Наблюдения за случаями панмиелофтиза различного происхождения показывают, что тот или иной агент немедленно или очень скоро после его поступления в организм может вызвать появление полной клинической картины данного заболевания (например, некоторые случаи панмиелофтиза алиментарного происхождения).
Здесь нужно думать или о непосредственном токсическом влиянии на костный мозг неизвестного пока нам агента, или о возникновении эндогенно в организме под влиянием этого агента какого-то вещества, которое действует на кроветворные органы. При панмиелофтизе, как и при других видах апластических анемий, в крови могут появляться аутоантитела.
В других случаях агент (бензол, рентгеновы лучи) вызывает первоначально усиленную работу костного мозга. В дальнейшем наступает его истощение и полная гематологическая и клиническая картина панмиелофтиза.
В третьих случаях длительное применение вещества (сальварсан, пирамидон) в терапевтических целях вызывает повышенную чувствительность к нему. При развитии последней дальнейшее применение данного лекарственного вещества может вызвать гибель костного мозга или резкий парез его функции.
Картина панмиелофтиза возможна при наличии в костном мозгу метастазов рака, чаще из желудка "задушение" костного мозга метастазами и токсическими влияниями раковой клетки.
При раке костного мозга, несмотря на эти явления панмиелопатии - панмиелофтиза, обычно наличие эритробластов в периферической крови. В. В. Свирчевская из 13 случаев панмиелофтиза в 3 нашла сочетание его с туберкулезом.
Длительный систематический прием атебрина (акрихина) как лечебного средства или в профилактических целях может вызвать явления поражения той или иной или всех функций костного мозга.
Некоторые антибиотики могут вызвать клиническую картину панмиелофтиза.
Недостаточное внимание к первым симптомам невыносливости, повышенной чувствительности данного человека к тому или иному средству, например атебрину (акрихину), продолжение применения его неминуемо влечет за собой смертельный исход.
Считается, что все указанные явления наступают в результате приобретенной повышенной чувствительности к данному препарату.
Встречаются случаи панмиелофтиза, поражающего крепких людей, у которых нет указаний на воздействие тех или иных токсических агентов, но где наступлению заболевания предшествовала тяжкая психическая травма. Вряд ли будет правильным считать это простым совпадением.
Есть мало оснований искать какой-нибудь специальный возбудитель данного заболевания. Дело здесь, по всей вероятности, не в микроорганизме, а в характере реакции макроорганизма. Иногда при панмиелофтизе из крови можно высеять различных микроорганизмов, но это обычно уже вторично проникшие через язвенные поражения рта и зева микробы.
Интересно, что дети моложе 10 лет не болеют панмиелофтизом. Патогенез основного проявления панмиелофтиза - кровоточивости - объясняется недостатком в крови тромбоцитов вследствие полного или почти полного отсутствия мегакариоцитов в костном мозгу. В других случаях в костном мозгу отмечаются резкие качественные изменения мегакариоцитов (вакуолизация, неравномерная окраска, отсутствие образования тромбоцитов).
Патогенез некрозов слизистых связан с наличием разнообразной флоры с преобладанием анаэробов (веретенообразные палочки, спирохеты) в них и поразительно малым числом клеточных элементов. Гистологически мы находим отсутствие лейкоцитарной реакции вокруг некротического участка. Поэтому мы вправе предположить недостаточную реакцию со стороны лейкоцитарного аппарата. Действительно, исследование крови обнаруживает почти полное отсутствие в крови гранулоцитов (агранулоцитоз или алейкию), а исследование костного мозга при жизни больного и после его смерти - почти полное отсутствие гранулоцитов и их предшественников - миелоцитов.
Характерная для панмиелофтиза тяжелая анемия, отличающаяся отсутствием почти всяких признаков регенерации эритроцитов, объясняется полным или почти полным отсутствием эритробластов, т. е. эритропоэза в костном мозгу.
Патологическая анатомия. На секции отмечается чрезвычайное малокровие. Находят множественные мелкие и более крупные кровоизлияния под эпикардом, эндокардом, плеврой, в коже, головном мозгу, слизистых желудочно-кишечного и дыхательного тракта, по ходу мочевыводящей системы, в матке. В одних случаях эти кровоизлияния возникают в анатомически здоровых тканях, в других они зависят от гангренозно-язвенных процессов.
Со стороны зева всегда находят гангренозный тонзиллит. Начиная со слизистой процесс некроза неудержимо распространяется вглубь. Реактивные клеточные процессы совершенно отсутствуют. Некротические явления встречаются иногда и в других отделах пищеварительного тракта - в пищеводе, кишечнике.
Селезенка не увеличена. Фолликулы в ней уменьшены, снижено в них и количество лимфоцитов. В селезенке и лимфатических узлах много макрофагов и моноцитоидных клеток, расположенных в синусах.
Костный мозг желтый, иногда с красными участками кровоизлияний. Иногда из ребер выдавливается только сероватая мутная жидкость. При микроскопическом исследовании часто находят только жировые клетки без следов эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза. В других случаях находят небольшие скопления клеточных элементов, на 55-75% состоящие из лимфоидных клеток, по-видимому, производных ретикулоэндотелия.
При характерной клинической и гематологической картине и почти полном отсутствии миелопоэза в костном мозгу обращает на себя внимание резкая активизация ретикуло-эндотелиальной системы в виде выраженного эритрофагоцитоза и накопления в клетках железосодержащего пигмента как в костном мозгу, так в печени и селезенке.
Нельзя не предположить, что, может быть, эта повышенная активность клеток ретикулоэндотелия является первичным фактором, вызвавшим заболевание.
Со стороны легких в половине случаев находят фокусы серозно-геморрагической и фибринозно-геморрагической пневмонии. Они, очевидно, возникают вслед за первичным некрозом слизистой бронхов.
Симптомы панмиелофтиза. Заболевание начинается среди полного здоровья или же (при отравлении бензолом, сальварсаном) развитию полной клинической картины предшествуют все нарастающие бледность и слабость больного. В случаях панмиелофтиза алиментарного происхождения (исход алиментарно-токсической алейкии), в которых можно было установить срок между приемом с пищей злаков и появлением отчетливых признаков заболевания, можно выделить скрытый период заболевания.
Болезнь начинается с болей в горле, жара и петехиальной сыпи. На миндалинах появляется налет, быстро принимающий "дифтеритический" характер. Нередко такие больные поступают с диагнозом дифтерии.
На слизистой щек, десен образуются изъязвления, идущие вглубь и в ширину, покрытые грязным налетом. У подростков и ослабленных субъектов они дают картину номы ("водяной рак"). Эти изъязвления легко кровоточат. Поражения зева, щек, десен принимают все более некротический характер. В мазках из зева и отделяемого десен находят огромное количество разнообразных микробов и среди них, как правило, веретенообразные палочки и спирохеты. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные) увеличены. Их увеличение вместе с отечностью окружающих тканей создает своеобразную пастозную припухлость подчелюстной области. Появляется геморрагическая сыпь, то мелкая, то в виде больших кровоподтеков. Появляются кровотечения из различных органов (носовые, маточные, кровавый стул, гематурия).
Прогрессирующая бледность больных и в дальнейшем не имеет ни малейшего оттенка желтушности; печень и селезенка не увеличены. С развитием клинической картины температура повышается и держится на высоких цифрах. Лихорадка неправильного типа. Общая картина напоминает тяжелый сепсис.
Со стороны крови отмечают нарастающую анемию. Количество эритроцитов падает до 1 млн. и ниже. Параллельно и количество гемоглобина снижается до 20 и 10%. Цветной показатель все время держится около единицы. Эритроциты одинаковой величины, нормально окрашены. Пойкилоцитоза нет. Нет полихроматофилов и ретикулоцитов. Очень редко находят эритробласты ("вымытые" из костного мозга).
Количество лейкоцитов очень мало и прогрессивно уменьшается с развитием болезненных явлений. Уменьшение идет преимущественно за счет гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов). Число лейкоцитов падает до 1000 и меньше в 1 мм3. Уменьшается число моноцитов и лимфоцитов. Появляются одноядерные клетки с неправильными очертаниями - гистиоциты. На месте гибнущей миелоидной ткани разрастаются клетки стромы. Часть этих клеток попадает в периферическую кровь.
Пластинки быстро уменьшаются в числе. Их с трудом можно найти в мазке. Среди оставшихся пластинок встречаются крупные экземпляры.
Пункция костного мозга обнаруживает чрезвычайную бедность его клетками.
В пунктате находят только крупные ретикулярные клетки, часто с резко базофильной протоплазмой и эксцентрически расположенным ядром - клетки, полностью сходные с плазматическими. Имеется почти полное исчезновение клеток лейкопоэтического, эритропоэтического и тромбопоэтического ряда. Только изредка встречаются миелоидные клетки с явлениями дегенерации.
Но пункция костного мозга не всегда дает полное представление о его состоянии. Во-первых, не всегда можно получить пунктат (жировой костный мозг). Во-вторых, аплазия костного мозга не всегда захватывает его целиком, а может наблюдаться в виде отдельных участков. Случайно можно попасть на участок, еще богатый клетками.
Клинически в одних случаях болезни преобладают кровотечения (преимущественное поражение тромбопоэза), в других - некротические явления со стороны слизистых (преимущественное нарушение лейкопоэза).
Течение. Течение чрезвычайно злокачественное. Больные быстро гибнут от непрекращающейся потери крови и от полного отсутствия ее восстановления. Одновременно нарастает септическое состояние. Всякие терапевтические мероприятия оказываются безрезультатными. Часто даже они ухудшают течение. На месте инъекций камфары и т. п. образуются большие кровоизлияния. На месте кровоостанавливающих тампонов образуются пролежни. Прогноз в развившихся случаях заболевания крайне тяжел.
При панмиелопарезе, когда еще нет полного опустошения костного мозга, возможно выздоровление, наблюдаемое все же редко. В этих случаях все явления подвергаются обратному развитию: на месте некротической ангины остаются рубцы; состав крови и костного мозга возвращается к норме. Легкие формы прежде всего можно объяснить тем, что данные лица подверглись не очень резкому влиянию болезнетворного агента. Но, возможно, играет роль и индивидуально различная сопротивляемость организма.
Чрезвычайно интересно, что у больных в период выздоровления иногда наблюдалась повышенная функция костного мозга - лейкемоидный состав крови. Так, Pop и Негели приводят случаи панмиелофтиза и агранулоцитоза, когда в начале выздоровления количество лейкоцитов достигало 57 000, 66 000, 102 000. В последнем случае процент незрелых клеток достигал 40. В дальнейшем наступило снижение до нормальных цифр. Это в известной мере сближает лейкозы с апластическими состояниями, где также нарушается нормальный процесс дифференцировки клеточных элементов, но нет столь типичных для лейкозов процессов гиперплазии.
Диагноз. Картина обычно достаточно ясна. Диагноз ставится на основании наличия анемии, геморрагической высыпи, разнообразных кровотечений, некротической ангины и язвенного стоматита. Диагноз подтверждается исследованием крови: резкая лейкопения и агранулоцитоз, резкая тромбопения и анемия.
Клиническая картина при остром лейкозе по существу совершенно та же, что и при панмиелофтизе: та же некротическая ангина, такая же геморрагическая сыпь, такая же прогрессирующая анемия, такое же лихорадочное состояние. В обоих случаях имеется остро развивающееся угнетение функции костного мозга. Диагноз решает исследование крови и, главное, пунктата костного мозга, обнаруживающее при остром лейкозе наличие в крови молодых костномозговых элементов, а в костном мозгу однотонный состав - миелобласты, гемоцитобласты.
Дифференцировать панмиелофтиз приходится иногда и от доброкачественной тромбопении (при ней нет лейкопении) и от дифтерии (бактериологическое исследование зева и картина крови).
Необходимо обследовать возможность того или иного токсического влияния на костный мозг - химиотерапевтические препараты, радиоактивные вещества - установление симптоматического панмиелофтиза.
Лечение. До сих пор лечение оказывается безуспешным. Удаление селезенки не является показанным, так как здесь нет торможения селезенкой работы костного мозга. Операция только ускоряла наступление смерти.
Переливание крови дает обычно только кратковременное улучшение, не останавливая процесса. Рекомендуют вводить концентрированную взвесь свежих форменных элементов крови (по 100-150 мл 3-4 раза в неделю). Имеется в виду ввести наибольшее количество живых, жизнеспособных эритроцитов и тромбоцитов.
Конечно, применяются и должны применяться обычные симптоматические средства: вливание в вену гипертонического раствора хлористого натрия (20 мл 10% раствора) и хлористого кальция (20 мл 10% раствора). В последнее время предложено применение препаратов нуклеиновой кислоты, пентозонуклеоида (по 0,7 г в 100 мл физиологического раствора внутривенно повторно).
Показаны большие дозы (300-600 мг в день) аскорбиновой кислоты.
Применяется тезан, пентоксил, витамин В12, камполон, как указано в разделе о лечении агранулоцитозов. То же относится и к антибиотикам как к средствам борьбы со вторичной инфекцией, к АКТГ и кортизону. Лечение стероидными гормонами не показано при наличии геморрагических явлений.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский