Атопическая аллергия, анамнез и симптомы
Больные с атопической аллергией более чувствительно реагируют на малейшие изменения окружающей среды, и сама индивидуальная реактивность их организма весьма различна как по степени, так и по характеру, хотя в настоящее время мы уже можем свести весь патологический процесс к одной-единственной биохимической цепной реакции. Даже учитывая все это, важно выяснить, какое из весьма многочисленных возможных веществ и при каких обстоятельствах вызывает цепную реакцию и в какой точке можно наиболее эффективно вмешиваться, т. е. при профилактике и лечении, каждого больного нужно подытоживать и оценивать биохимические, биологические, ботанические, иммунологические, эндокринологические, нервные, общественные, социологические, метеорологические, диететические и др. факторы.
2. Какова продолжительность кормления грудью, имели ли место преходящие симптомы во время отнятия от груди: экзема, крапивница, бронхит, энтерит?
3. Симптоматологическое лечение и достигнутые результаты. Какая была сделана попытка элиминации аллергена; диететические попытки, попытки десенсибилизации. Оценка успешности проведенного до сих пор лечения. Имела ли место продолжительная дача стероидных препаратов или антибиотиков? Были ли проведены тонзилэктомия, промывание придаточных полостей носа и с каким результатом?
4. В какое время дня возникают аллергические симптомы (удушье, крапивница)? Имеются ли продромальные симптомы и в чем они заключаются? Наблюдалась ли сезонность?
5. Наблюдается ли связь с метеорологическими условиями?
6. Какова успеваемость в школе, оставался ли больной на второй год? Занимается ли ребенок физкультурой? Вызывают ли симптомы болезни физическая или нервная нагрузки? Имело ли место больничное, санаторное лечение; результаты перемены климата?
7. Тенденция болезни: улучшающееся, неизменное или ухудшающееся состояние?
8. Оценка настоящего положения, тяжести болезни. Нет международного принятого масштаба. В Европе наиболее распространена схема Крепелина: 5 приступов удушья в год или меньше - болезнь считается слабой, 6-10 приступов - средней, 11-24 приступа - тяжелой и 25 и больше приступов - очень тяжелой. Учитывается только одышка, продолжающаяся больше получаса. По нашему опыту, правильно дополнять это оценкой тяжести, продолжительности приступов и числа дней болезни в течение года. Для оценки степени тяжести удушья сведения предоставляет наиболее тяжелый приступ одышки, имевший место в последний год, в отношении же ее продолжительности считается среднее время от начала приступа до полного исчезновения симптома.
Оценку тяжести актуального удушья целесообразно проводить на основании 5 категорий. По словам родителей с большой степенью вероятности можно оценить тяжесть имевшей место одышки.
Учитывая все характерные данные, мы применяем систему баллов, пригодную для оценки не актуального состояния, а степени тяжести бронхиальной астмы как болезни. Данные всегда относятся к последнему году. Повторное собирание данных позволяет следить за изменением болезни и оценить эффективность лечения.
9. Режим питания. Что ест ребенок регулярно, чего не любит? Имеется ли лекарственная аллергия?
10. Жилищные условия. В первую очередь качество кровати, одеяла, подушки, величина комнаты, в которой ребенок живет, пол, ковры, прочая мебель. Декоративные растения, домашние животные. Находящаяся поблизости растительность, условия почвы, заводы, склады.
1. Темные круги под глазами. Причина: воспаленная слизистая оболочка носа оказывает давление на вены глазницы и вызывает в этой области легкий застой; это может усиливаться аллергическим сокращением гладких мышц века (мышц Мюллера). В отдельных случаях под темной областью, находящейся вокруг глаз, возможен легкий отграниченный отек.
2. "Аллергический привет" ("allergic salute"):
а) ребенок ладонью трет кончик носа или указательным пальцем - боковую часть носа;
б) из-за зуда в носу больной мимическими мышцами оттягивает крылья носа, вытягивает желобок на верхней губе при помощи мимических мышц: заячий нос;
3. От потирания носа на границе хрящевой и костной носовой раковины возникает гипо- или гиперпигментированная полоса.
4. В области, соответствующей верхнечелюстной пазухе, верхняя челюсть и лицо снаружи плоские.
5. Больной дышит открытым ртом. Вероятно, с этим связаны многочисленные дурные привычки у такого ребенка: сосание большого пальца и других пальцев, грызение ногтей, карандаша, хотя этот признак встречается также у многих здоровых детей, но среди аллергических больных - более часто.
6. Если носовое дыхание уже в грудном возрасте длительное время было затруднено, то могут оставаться аномалии зубного ряда: верхнечелюстные резцы изгибаются в сторону губ, а моляры - в медиальную сторону.
7. Уменьшая зуд, вызываемый отеком верхнего неба и глотки, ребенок издает своеобразный звук.
8. Главным образом ночью и под утро появляется сухой, трахеальный кашель, иногда напоминающий таковой при коклюше.
9. При риноскопии наблюдается характерное отечное набухание средней носовой раковины.
10. В более тяжелых случаях часто встречается деформация грудной клетки, барабанный перкуссионный звук, ослабленный дыхательный звук, ребра стоят горизонтально (эмфизема легких). Часто имеется капельное сердце, уменьшение сердечной тупости, акцент на II легочном звуке. ЭКГ может указывать на правостороннюю блокаду ножки Тавара. Рентгеновское исследование помимо перибронхита не показывает других существенных отклонений, все же его нужно провести с целью исключения прочих болезней органов дыхания, сопряженных с подобными симптомами. В более тяжелых случаях легкая физическая нагрузка - например, одноминутный бег - может провоцировать экспираторную одышку.
Если же больной попадает к нам по поводу одышки, то нужно исключить возможность инфекции: лихорадочное состояние, лейкоцитоз, ангина, высокая СОЭ говорят в пользу инфекции. Крепитация при отсутствии лихорадки не служит доказательством наличия инфекционной пневмонии: к тяжелой астме присоединяются ателектазы; в более легком случае может иметь место пневмония Леффлера. Быстро ослабляющее симптомы действие вдыхания изопротенола говорит об аллергической этиологии. Астматический бронхоспазм часто не реагирует на антигистаминовые средства.
При консультации в отношении выбора профессии даже в случае, если много лет нет симптомов, нужно считать противопоказанными предприятия и профессии, где работа связана с органическими веществами (текстильная промышленность), с ферментацией, так как в результате сохранения реактивности сильная экспозиция может привести к рецидиву болезни. Не рекомендуется работа на складах, в химической промышленности, в торговле текстильными изделиями.
В случае экземы, крапивницы, энтерита, хронического бронхита нет столь объективного мерила для оценки тяжести болезни, как при астме. Обычно в случае болезней, продолжающихся более двух месяцев, влияющих на развитие, на активность, на спокойствие детей, их нужно подвергать специальному исследованию и лечить соответственно результатам этого исследования.
Анамнез больных атопической аллергией
1. Нужно учитывать аллергические болезни, имевшие место в семье (и по боковым линиям родства).2. Какова продолжительность кормления грудью, имели ли место преходящие симптомы во время отнятия от груди: экзема, крапивница, бронхит, энтерит?
3. Симптоматологическое лечение и достигнутые результаты. Какая была сделана попытка элиминации аллергена; диететические попытки, попытки десенсибилизации. Оценка успешности проведенного до сих пор лечения. Имела ли место продолжительная дача стероидных препаратов или антибиотиков? Были ли проведены тонзилэктомия, промывание придаточных полостей носа и с каким результатом?
4. В какое время дня возникают аллергические симптомы (удушье, крапивница)? Имеются ли продромальные симптомы и в чем они заключаются? Наблюдалась ли сезонность?
5. Наблюдается ли связь с метеорологическими условиями?
6. Какова успеваемость в школе, оставался ли больной на второй год? Занимается ли ребенок физкультурой? Вызывают ли симптомы болезни физическая или нервная нагрузки? Имело ли место больничное, санаторное лечение; результаты перемены климата?
7. Тенденция болезни: улучшающееся, неизменное или ухудшающееся состояние?
8. Оценка настоящего положения, тяжести болезни. Нет международного принятого масштаба. В Европе наиболее распространена схема Крепелина: 5 приступов удушья в год или меньше - болезнь считается слабой, 6-10 приступов - средней, 11-24 приступа - тяжелой и 25 и больше приступов - очень тяжелой. Учитывается только одышка, продолжающаяся больше получаса. По нашему опыту, правильно дополнять это оценкой тяжести, продолжительности приступов и числа дней болезни в течение года. Для оценки степени тяжести удушья сведения предоставляет наиболее тяжелый приступ одышки, имевший место в последний год, в отношении же ее продолжительности считается среднее время от начала приступа до полного исчезновения симптома.
Оценку тяжести актуального удушья целесообразно проводить на основании 5 категорий. По словам родителей с большой степенью вероятности можно оценить тяжесть имевшей место одышки.
Учитывая все характерные данные, мы применяем систему баллов, пригодную для оценки не актуального состояния, а степени тяжести бронхиальной астмы как болезни. Данные всегда относятся к последнему году. Повторное собирание данных позволяет следить за изменением болезни и оценить эффективность лечения.
9. Режим питания. Что ест ребенок регулярно, чего не любит? Имеется ли лекарственная аллергия?
10. Жилищные условия. В первую очередь качество кровати, одеяла, подушки, величина комнаты, в которой ребенок живет, пол, ковры, прочая мебель. Декоративные растения, домашние животные. Находящаяся поблизости растительность, условия почвы, заводы, склады.
Симптомы атопической аллергии
Вопреки кажущейся полной ремиссии могут иметься такие признаки, которые вызывают подозрение на наличие атопической реактивности. Наблюдение этих признаков очень существенно, ибо они позволяют и неспециалисту, а также в случае отсутствия возможности проведения исследований с помощью приборов выявить больных и разрешить вопрос о том, являются ли сообщаемые родителями жалобы органическими или же переоцененными ими нормальными явлениями (например, вздыхание). Это также дает сведения относительно того, следует ли при наличии реальных симптомов считаться с возможностью атопической аллергии.1. Темные круги под глазами. Причина: воспаленная слизистая оболочка носа оказывает давление на вены глазницы и вызывает в этой области легкий застой; это может усиливаться аллергическим сокращением гладких мышц века (мышц Мюллера). В отдельных случаях под темной областью, находящейся вокруг глаз, возможен легкий отграниченный отек.
2. "Аллергический привет" ("allergic salute"):
а) ребенок ладонью трет кончик носа или указательным пальцем - боковую часть носа;
б) из-за зуда в носу больной мимическими мышцами оттягивает крылья носа, вытягивает желобок на верхней губе при помощи мимических мышц: заячий нос;
3. От потирания носа на границе хрящевой и костной носовой раковины возникает гипо- или гиперпигментированная полоса.
4. В области, соответствующей верхнечелюстной пазухе, верхняя челюсть и лицо снаружи плоские.
5. Больной дышит открытым ртом. Вероятно, с этим связаны многочисленные дурные привычки у такого ребенка: сосание большого пальца и других пальцев, грызение ногтей, карандаша, хотя этот признак встречается также у многих здоровых детей, но среди аллергических больных - более часто.
6. Если носовое дыхание уже в грудном возрасте длительное время было затруднено, то могут оставаться аномалии зубного ряда: верхнечелюстные резцы изгибаются в сторону губ, а моляры - в медиальную сторону.
7. Уменьшая зуд, вызываемый отеком верхнего неба и глотки, ребенок издает своеобразный звук.
8. Главным образом ночью и под утро появляется сухой, трахеальный кашель, иногда напоминающий таковой при коклюше.
9. При риноскопии наблюдается характерное отечное набухание средней носовой раковины.
10. В более тяжелых случаях часто встречается деформация грудной клетки, барабанный перкуссионный звук, ослабленный дыхательный звук, ребра стоят горизонтально (эмфизема легких). Часто имеется капельное сердце, уменьшение сердечной тупости, акцент на II легочном звуке. ЭКГ может указывать на правостороннюю блокаду ножки Тавара. Рентгеновское исследование помимо перибронхита не показывает других существенных отклонений, все же его нужно провести с целью исключения прочих болезней органов дыхания, сопряженных с подобными симптомами. В более тяжелых случаях легкая физическая нагрузка - например, одноминутный бег - может провоцировать экспираторную одышку.
Если же больной попадает к нам по поводу одышки, то нужно исключить возможность инфекции: лихорадочное состояние, лейкоцитоз, ангина, высокая СОЭ говорят в пользу инфекции. Крепитация при отсутствии лихорадки не служит доказательством наличия инфекционной пневмонии: к тяжелой астме присоединяются ателектазы; в более легком случае может иметь место пневмония Леффлера. Быстро ослабляющее симптомы действие вдыхания изопротенола говорит об аллергической этиологии. Астматический бронхоспазм часто не реагирует на антигистаминовые средства.
Прогноз
Прогноз атопических аллергических болезней, quo ad vitam, обычно хороший, хотя смертность от астматического состояния составляет 0,1-1,5%. В случае упущений в лечении, тем не менее, эти болезни могут оказывать тяжелое влияние на жизнь больных, на их трудоспособность, и поэтому терапевтический нигилизм неуместен. Некоторые легкие аллергические болезни (крапивница, ринит) не угрожают развитию ребенка. Однако другие случаи атопических аллергий столь тяжелые, что уже в детском возрасте приводят к инвалидности. Таким образом, один и тот же диагноз может в одном случае обозначать незначительную, а в другом случае - тяжелую болезнь. Это обстоятельство особенно затрудняет оценку успешности терапии: в большинстве случаев нельзя говорить об излечении, так как атопическая реактивность и легкие симптомы остаются. Это, однако, не должно быть основанием для отказа от специфического лечения, ибо в 90% даже самых тяжелых случаев можно добиться такого улучшения состояния, что легкость остающихся симптомов не мешает нормальному образу жизни, развитию, успеваемости в школе и трудоспособности.При консультации в отношении выбора профессии даже в случае, если много лет нет симптомов, нужно считать противопоказанными предприятия и профессии, где работа связана с органическими веществами (текстильная промышленность), с ферментацией, так как в результате сохранения реактивности сильная экспозиция может привести к рецидиву болезни. Не рекомендуется работа на складах, в химической промышленности, в торговле текстильными изделиями.
В случае экземы, крапивницы, энтерита, хронического бронхита нет столь объективного мерила для оценки тяжести болезни, как при астме. Обычно в случае болезней, продолжающихся более двух месяцев, влияющих на развитие, на активность, на спокойствие детей, их нужно подвергать специальному исследованию и лечить соответственно результатам этого исследования.