Лечение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний

Биохимическая профилактика. Динатриевый хромогликат. Соединение "келлин" индийского лекарственного растения Amni Visnaga было исходной точкой серии опытов, в результате которых после 11-летней исследовательской работы Алтоуньяна в 1967 г. удалось синтезировать динатриевый хромогликат (интал). Это соединение биохимическим путем стабилизирует мембрану тучных клеток при местном применении перед воздействием антигена, и этим оно предотвращает возникновение патологических симптомов.

2. Кетотифен: в 1977 г. в результате исследований Гирарда был выпущен препарат, способный и при пероральной даче предупредить приступ бронхиальной астмы. Механизм действия его еще не вполне выяснен; помимо антигистаминного действия предполагается также и ингибирующее фосфор-диэстеразу и стабилизирующее мембрану тучной клетки действие SRS-А.

Гипосенсибилизация. Нун и Фриман в 1911 г. ввели эту форму лечения при сенном насморке. С тех пор она широко применяется и при бронхиальной астме, хотя и по сей день этот способ лечения не является общепринятым и механизм его действия еще не вполне выяснен. Основой такого лечения послужила известная десенсибилизация лошадиной сывороткой Безредки, однако поскольку теперь речь идет о лечении другой дозировкой, основывающемся на другом принципе, в американской литературе оно получило название гипосенсибилизации. В случае десенсибилизации (по Безредке) чужеродная сыворотка вводится не сразу, а с 20-30-минутными интервалами в повышающейся дозе, сперва в десятикратном разведении, а затем без разведения, причем доза вдвое увеличивается каждый раз. Таким образом, в случае сенсибилизации тучные клетки под влиянием дачи доз антигена, вводимых с краткими интервалами, постепенно теряют гистамин, депонированный в связанной форме, и организм временно (на 2-3 дня) становится ареактивным. В случае гипосенсибилизации мы начинаем давать большие разведения антигена, с большими промежутками времени, и в ходе этого аллергическая реактивность не прекращается, а только уменьшается (поэтому метод и называется гипосенсибилизацией), но эта частичная защита значительно более продолжительна: она может продолжаться 3-5 недель и затем становится прочной. Достигнутое действие возникает иммунологическим путем.

Суть гипосенсибилизации заключается в том, что вытяжка антигена, вызывающая аллергию дыхательных путей, в повышающейся и затем в поддерживающей дозе вводится больному на протяжении 1-4 лет. Согласно многочисленным статистическим оценкам, проведенным двойным слепым методом, а также контрольным исследованиям, проведенным путем респираторной провокации, в 40-50% случаев может быть достигнуто полное отсутствие симптомов, в 75-90% случаев - значительное улучшение состояния. Об аналогичных положительных результатах сообщает Догеущина. Результаты при пыльценвой и грибковой аллергии более благоприятны, чем при аллергии по отношению к домашней пыли и шерсти животных. После 10-летнего возраста у больных, страдающих бронхиальной астмой, в первую очередь у мальчиков, состояние может и спонтанно улучшаться; у 22-29% больных с астмой детского возраста симптомы с возрастом исчезают, но и у них может быть выявлена повышенная реактивность бронхов. В случае специфической десенсибилизации во взрослом возрасте, согласно контролированному исследованию Джонстоуна, бессимптомные лица составляли 78%. Из этого следует, что у детей старше 3 лет уже нельзя ожидать спонтанного улучшения астмы: в большинстве случаев оно не наступает, а отдельные больные уже в детском возрасте становятся трудно излечимыми больными с деформированной грудной клеткой. В последнее время чаще встречаются и смертные случаи.

Механизм гипосенсибилизации
1. Содержание реагинов (ИгЕ) в начале лечения повышается и только спустя продолжительное время (много лет) уменьшается. Клиническое улучшение наблюдается раньше.

2. Блокирующие антитела. Кук и сотрудники в 1935 г. в сыворотке гипосенсибилизированных лиц выявили такое антитело, которое за счет механизма конкуренции при пробе Праусница-Кюстнера предотвращает возникновение гиперергической реакции. В настоящее время существование этого блокирующего антитела выявлено и путем торможения освобождения гистамина in vitro. Блокирующее антитело, вероятно, носит характер ИгГ.

За последние годы методом in vitro также удалось выявить блокирующие антитела. Суть метода: взятую перед лечением и после него сыворотку смешивают с рядом разведений связанного с целлюлозой антигена, затем после 24-часовой инкубации определяется титр специфического ИгЕ антитела, оставшегося в плавающем на поверхности слое. Определение проводится на основании установления активности изотопа RAST. В присутствии блокирующих антител титр RAST остается более высоким и при такой антигеновой концентрации, при которой титр до начала лечения из-за адсорбции антител уже понизился. Причиной этого является то, что блокирующие антитела типа ИгГ имеют большее родство, связывание с антигеном наступает раньше, чем таковое глобулина ИгЕ. Во время лечения в 75% случаев нейтрализационный показатель RAST увеличивается в 10-100 раз.

3. Депрессорные клетки Т. У атонических больных депрессия Т недостаточна, но введением избыточного антигена можно стимулировать депрессорные клетки Т. При помощи вытяжки зобной железы белкового характера также можно ингибировать синтез ИгЕ. После продолжительного гипосенсибилизационного лечения кожная реакция на вытяжку аллергена уменьшается или прекращается. Соответственно этому наблюдению, в конце концов возникает переносимость антигена, что может быть достигнуто и в опыте на животных, например, продолжительной повторной дачей небольших доз бычьего сывороточного альбумина; ответная реакция антитела уменьшается и затем прекращается. Все же наряду с этим безусловно существуют и такие больные, у которых клиническое состояние улучшается, они даже бессимптомны, но интенсивность кожной пробы не меняется.

Показания гипосенсибилизации
1. Больше 5 приступов удушья в год с продолжительностью больше получаса или даже меньше, если имел место угрожавший жизни астматический статус.

2. Продолжительные (больше 60 дней в год) симптомы аллергии дыхательных путей, в том числе и сенной насморк.

3. На основании системы баллов, те случаи, которые оцениваются больше, чем 10 баллами, в исключительных случаях уже и больше, чем 5 баллами, могут быть показанием для проведения терапии.

Важно, чтобы применяющиеся для гипосенсибилизации аллергены на основании кожной пробы и данных анамнеза могли считаться вероятной причиной аллергии; если это не является однозначным (например, аллергия при зимней астме), то нужно идентифицировать аллерген с помощью исследования RAST.

Обычно, даже в случае наличия вышеуказанных показаний не следует немедленно начинать десенсибилизирующее лечение, а на основании данных исследований нужно проводить элиминацию аллергена из окружающей среды, и только в случае, если эти меры через 1-3 месяца не приводят к удовлетворительному результату, нужно приступить к специфическому лечению.

Противопоказания
1) аутоиммунные болезни, нефрит; 2) поражения печени и почек; 3) декомпенсация сердца; 4) сахарный диабет.

Выбор аллергенов. Большинство (около 80%) астматических детей дает положительную реакцию на несколько антигенов, т. е. они полисенсибилизированы. При помощи ингаляционной провокационной пробы можно решить вопрос, какие аллергены являются существенными с точки зрения поддержания симптомов со стороны дыхательных путей. Подобную информацию дает метод RAST (определение специфического ИгЕ). Существуют очень легко устранимые антигены (пух, кошачья шерсть), которыми с точки зрения гипосенсибилизации можно пренебречь. Ни в коей мере нецелесообразно одновременно давать больше 2-4 аллергенов; многие авторы считают правильной одновременную дачу только одного аллергена.

Смеси аллергенов. Гипосенсибилизацию можно проводить с различными аллергенами, смешанными самим врачом или в фабричных условиях. Правильнее, однако, давать аллергены по отдельности, так как по отношению к отдельным веществам переносимость может быть весьма различной.

Антигены, находящиеся в ботаническом или в зоологическом родстве, могут быть смешаны без всякого отрицательного действия.

Смешивать пыльцу правильно только, если их сезонность совпадает или близка друг к другу.

Вместо домашней пыли в настоящее время гипосенсибилизационное лечение проводится вытяжкой клеща Dermatophagoides pteronyssinus.

Начальная доза гипосенсибилизации. Фабричные вытяжки содержат в 1 мл по 1000-10 000 PNU. Начальная доза применяется обычно в тысячекратном или в исключительных случаях в стократном разведении. Первая инъекция вводится после теста уколом внутрикожно, если же мы получаем реакцию сильнее +, то начинаем лечение с разведения в десять раз слабее. В отдельных описаниях фигурирует установление порога: наибольшего разведения, которое еще вызывает реакцию; лечение начинается с одной пятой этого разведения. Непременно дозами ниже пороговой величины нужно начинать терапию в случаях:

1) псевдоподийной кожной реакции;

2) наличия анафилактического шока в анамнезе;

3) экземы;

4) вытяжки шерсти животных и насекомых (клещей).

Если больной раньше уже лечился тем же самым аллергеном, то кожную пробу и гипосенсибилизацию можно начать и 1/100 максимальной дозы.

Проведение гипосенсибилизации
Принципиально различаются три формы: предсезонная, сезонная и продолжительная форма лечения. Из них сезонную терапию в настоящее время уже не применяют; симптоматическим лечением больные могут содержаться в состоянии должного равновесия.

I. Конвенциональная терапия повышающимися дозами. Мы вводим 0,05 мл раствора обычно миллионного разведения. Из концентрированной вытяжки при помощи жидкости для разведения, хранящейся в ампуле с резиновым колпачком (раствор Ивенса), приготавливается желательное разведение.

Препарат Allergenum pollinare mixtum фирмы Sevac мы вводим из изготовленных фабрикой ампул в повышающейся дозе, всегда по 1 мл по порядку, приведенному на упаковке. Интервал между инъекциями обычно 3 дня, но он может быть от 1 до 7 дней.

Предсезонное лечение повышающимися дозами следует начать за 3, минимально за 2 месяца до ожидаемого пыльцевого сезона, т. е. в случае травяной пыльцы - в начале февраля. Во время сезона мы не даем инъекций, а проводим лишь симптоматическое лечение в случае необходимости.

Ускоренная гипосенсибилизация. Это лечение проводится в стационаре, в обстановке, бедной аллергенами. Больной получает инъекции два раза в день с повышением дозы, при строгом надзоре врача и при возможности проведения интенсивного лечения. В настоящее время такой метод уже не применяется.

II. Поддерживающее лечение. Лечение повышающимися дозами не может быть доведено у всех больных до оптимальной дозы, так как уже раньше появляются симптомы непереносимости, чаще всего следующие:

1) после инъекции местное уплотнение величиной больше 10 мм;

2) наступление приступа астмы в пределах суток;

3) ранняя местная реакция, превышающая 5 см, или симптомы шока.

В таком случае поддерживающей дозой будет 50%-я доза достигнутой выше, а в случае шока - 10%-я доза. В прочих случаях мы повышаем дозу до максимальной величины, фигурирующей в схеме. В случае описанных реакций опасно форсировать повышение дозы, особенно если у больного нет астматических симптомов.

Оставляя максимальную, еще не вызвавшую реакцию дозу, достигнутую в ходе поддерживающего лечения, промежуток между инъекциями увеличивают до 2-3-4 недель. В случае симптомов со стороны дыхательных путей, возникающих к концу периодов, эти промежутки времени нужно уменьшать.

Нельзя давать гипосенсибилизирующие инъекции:

1) больным с повышенной температурой;

2) при наличии симптомов астмы;

3) в случае распространенной крапивницы.

Перед инъекцией резиновый колпачок дезинфицируется алкоголем. Проверка дозы двойная: у больного имеется десенсибилизационный листок, и на его карточке также записывается введенное количество.

Изменение симптомов болезни в ходе гипосенсибилизации индивидуально различное: у некоторых больных состояние улучшается вскоре после начала лечения, у других же только после достижения максимальной дозы. В отдельных случаях состояние больных в первые 3 месяца ухудшается, и только после этого начинается улучшение. Если состояние больного за 6 месяцев лечения существенно не меняется, то требуется новая оценка и изменение способа лечения.

Техника гипосенсибилизации. Введение гипосенсибилизирующей инъекции может проводиться в кабинете врача в присутствии среднего медицинского персонала. Все противошоковые инъекции должны быть наготове. Применяющийся для гипосенсибилизации шприц Манту нельзя применять для введения других медикаментов. Один шприц может применяться только для введения одного и того же антигена, т. е. если применяется индивидуальная смесь, то для каждого больного требуется отдельный шприц. На ампуле аллергеновой смеси должна быть указана фамилия больного и состав смеси. Применявшиеся для введения аллергена шприцы и иглы нельзя стерилизовать вместе с прочими шприцами. Вытяжки аллергена должны храниться при температуре 4°С; обычно их можно хранить 12 месяцев, максимально - 24 месяцев.

Инъекция вводится иглой Манту; после прокалывания кожи стержень оттягивается назад, потому что внутривенное попадание аллергена представляет угрозу жизни. Для предотвращения попадания аллергена в сосуд после удаления иглы место сжимается ватой на протяжении одной минуты.

После введения инъекции больной остается в амбулатории на протяжении 20 минут из-за опасности возможной анафилактической реакции. Затем на протяжении одного часа он должен воздержаться от физического напряжения (езды на велосипеде, пребывания на солнце). В целях предотвращения реакции целесообразно после каждой инъекции вводить эфедрин или тавегил.

Причины безуспешности гипосенсибилизации:

1) неправильный выбор аллергена;

2) несоответствующая - слишком малая или большая - доза;

3) симптомы вызываются бактериальной аллергией;

4) больной стал в процессе лечения чувствительным по отношению к новому ингаляционному аллергену: это особенно часто встречается в случае рецидива после бессимптомного периода в несколько лет;

5) иммунная система больного не в состоянии образовывать антитела с блокирующими свойствами;

6) неправильный диагноз.

Продолжительность гипосенсибилизационного лечения

Обычно лечение продолжается до достижения бессимптомности в течение года. В случае 3-4-летнего лечения, если улучшение наступило, но нет полного отсутствия симптомов, мы пытаемся прекратить терапию. Если в пределах полугода симптомы опять усугубляются, то лечение нужно продолжать до неопределимого заранее момента. В другом случае именно прекращением лечения достигается исчезновение симптомов.

Если больной самовольно прекратил лечение на несколько месяцев, то в следующий раз можно вводить только 10% предшествующей дозы. Если по истечении срока хранения старой вытяжки мы продолжаем лечение свежей вытяжкой, то в первый раз мы вводим только 5-10% дозы, достигнутой предшествующей вытяжкой. После этого по предсезонной схеме мы повышаем дозу до такого же количества, которое могло бы быть достигнуто в случае предшествующего аллергена.

Особые формы гипосенсибилизации

1. Аутовакцина. Ее применение показано в случаях астмы и ринита, вызванных бактериальной аллергией. В этом отношении кожная проба сама по себе дает только весьма ограниченные сведения; реакция замедленного типа может указывать лишь на перенесение инфекции. Если же одновременно с этим вспыхивают симптомы со стороны дыхательных путей, то можно принять бактериальную этиологию. Полисахарид пневмококка может вызвать раннюю реакцию в виде крапивницы, вдыханием непатогенной нейссерии у астматиков можно провоцировать бронхоспазм. Будапештский институт человеческих прививочных материалов выпускает серию бактериальных вытяжек для постановки точного диагноза и по заказу приготавливает аутовакцину из отделяемого глотки, взятого во время приступа. Последнюю нужно вводить по указанной схеме - соответственно индивидуальной переносимости больного - два раза в неделю.

2. Масляные эмульсии. Ловелесс в 1947 г. в целях гипосенсибилизации предложил эмульсию, приготовленную с аллергеном, соответствующим неполному адъюванту Фрейнда. По мнению некоторых авторов, она оказывает продолжительное действие как препарат затяжного действия и требует более редкого введения. Поскольку, однако, эмульсия часто вызывает анафилактическую реакцию и абсцесс на месте инъекции, в настоящее время ею пользуются редко.

3. Вытяжки, преципитированные окисью алюминия. Их преимущество заключается в том, что связанный с гидроокисью алюминия аллерген представляет собой более прочный антигенный стимул и можно вводить большее количество антигена, ответная реакция образования антител лучше, и одновременно это менее опасно. Штраусс и сотрудники адсорбировали пиридиновую вытяжку аллергена к гидроокиси алюминия; фабричное название препарата "аллпирал".

По клиническому опыту, при соблюдении вышеуказанных мер предосторожности препарат можно применять практически без риска. В 70-80% случаев лечение успешно. В настоящее время по причинам безопасности мы предпочитаем применение препаратов затяжного действия, хотя по своей эффективности они не превосходят действия водной вытяжки.

Особые показания к проведению лечения аллпиралом:

а) аллергия по отношению к домашней пыли, клещам и грибкам у больных, живущих в плохих жилищных условиях, если элиминация невозможна;

б) при осенней пыльцевой аллергии, особенно если больной аллергичен и по отношению к другим цветам;

в) если лечение водной вытяжкой из-за большого числа инъекций затрудняется.

Дозировка. Лечение начинается дозой, соответствующей 10 PNU, через каждые 2-3 недели доза увеличивается в два раза до достижения 2000-8000 PNU. Эта доза вводится через каждые 4-8 недель по десенсибилизационной схеме, разработанной для водных вытяжек. В отдельных случаях лечение можно продолжать только меньшей дозой. Через 24-48 часов может появиться местное уплотнение, эритема. Развивающиеся в пределах 72 часов астму или крапивницу следует считать связанными с лечением. Поскольку симптомы, вызванные препаратом затяжного действия, также являются более затяжными, в таких случаях требуется больничное лечение.

Неспецифическая гипосенсибилизация. Многочисленные вещества, такие как пептон, эндотоксины, бактерии-сапрофиты и грибки, способны вызвать перестройку реактивности организма и этим у аллергических лиц способствовать улучшению аллергических состояний. К таким препаратам относятся полисан, который содержит сарцины и полимицин, содержащий грибки. Недостатком этих средств является ненадежность действия, а также то, что они могут вызвать тяжелые побочные явления.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец