Желудочно-кишечное кровотечение

Какие клинические признаки, выявленные при физикальном обследовании, помогают установить причину развития желудочно-кишечного кровотечения?

Кожа: симптомы хронических заболеваний печени (паукообразные ангиомы, расширение вен, "голова медузы", желтуха); признаки коагулопатии (петехии, пурпура). Признаки сосудистой дисплазии (телеангиэктазии, гемангиомы). Симптомы васкулита (пальпируемая пурпура на ногах и ягодицах, которая позволяет предположить наличие пурпуры Шенлейна-Геноха).

Голова и шея: признаки носового кровотечения (особенно развившегося до постановки назогастрального зонда, способной его спровоцировать). Гиперпигментированные пятна на губах и деснах (позволяют предположить наличие синдрома Пейтца-Егерса, который сопровождается множественными полипами желудочно-кишечного тракта); латеральные вертикальные кожные складки на шее (позволяют предположить наличие синдрома Тернера, сопровождающегося патологией сосудов желудочно-кишечного тракта и воспалительными заболеваниями кишки).
 
Сердце: шум аортального стеноза (у взрослых сочетается с патологией сосудов восходящей ободочной кишки, подобная связь у детей пока не установлена).

Живот: спленомегалия или гепатомегалия (предполагает наличие портальной гипертензии и, возможно, варикозного расширения вен пищевода и желудка); асцит (может указывать на хроническое заболевание печени и возможное варикозное расширение вен пищевода и желудка).

Прямая кишка: перианальные изъязвления и папилломы (позволяют предполагать наличие воспалительных заболеваний кишки); наличие полипов, мелены или стула с примесью крови.

Какие жизненно важные показатели при остром желудочно-кишечном кровотечении помогают определить степень кровопотери?

Необходимо помнить, что у детей при остро возникшем кровотечении нормальная концентрация гемоглобина может сохраняться влечение 12-72 ч. Для определения лечебной тактики в неотложной ситуации жизненно важные показатели гораздо более информативны.

Жизненно важные показатели:    
Тахикардия без ортостатических изменений: объем кровопотери 5-10%;
Ортостатические изменения: объем кровопотери более 10%;
Гипотензия и тахикардия в покое: объем кровопотери 30%;
Отсутствие пульса на периферических артериях: объем кровопотери более 40.

Какой наиболее простой способ дифференцировать кровотечение из верхних отделов от кровотечения из нижних отделов ЖКТ?

Назогастральный лаваж. После установки мягкого назогастрального зонда (12-го размера у маленьких детей, 14-16-го размера у детей старшего возраста) вводится 3-5 мл/кг физиологического солевого раствора комнатной температуры, и если при аспирации из желудка получают алую кровь или содержимое типа "кофейной гущи", тест расценивают как положительный. При получении из желудка раствора с розовым оттенком тест положительным не считается, так как это может быть результатом растворения сгустка крови, а не проявлением активного кровотечения. По определению кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта считается кровотечение, возникающее проксимальнее связки Трейтца. Если назогастральный лаваж дал отрицательный результат, маловероятно, чтобы источник кровотечения находился выше данной связки. Это позволяет исключить носовое, пищеводное и желудочное кровотечения. Однако при применении такого теста существует риск не обнаружить кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Каким образом различные виды стула с примесью крови могут помочь в определении локализации источника желудочно-кишечного кровотечения?

1. Кровянистый стул (с примесью алой крови):
- При нормальном кале с примесью крови или наличии следов крови на туалетной бумаге можно предположить, что источник кровотечения локализуется в дистальных отделах ЖКТ (трещины анального канала, ювенильный полип ободочной кишки).

- Наличие жидкого стула или стула с примесью слизи (особенно при болях во время дефекации) свидетельствует о левостороннем или диффузном колите.

2. Мелена (черный, дегтеобразный стул). Ее появление указывает на то, что кровь подверглась разложению под действием кислоты желудка; при этом источник кровотечения находится выше связки Трейтца. Однако мелена может возникать и при кровотечении из меккелева дивертикула (вследствие разложения крови под действием кислоты, вырабатываемой атопической тканью слизистой оболочки желудка).

3. Стул, напоминающий "смородиновое желе" (темно-бордового цвета) обычно появляется при локализации источника кровотечения в дистальных отделах подвздошной кишки или в ободочной кишке. Связано это, как правило, с ишемией кишки, возникающей, например, при инвагинации. Учитывая, что кровь, находящаяся в просвете кишки, вызывает активную перистальтику последней, время пассажа кишечного содержимого по кишке в таких случаях может значительно сокращаться. Поэтому установить источник кровотечения по характеру и цвету стула - достаточно сложная задача. Это обстоятельство подчеркивает важность своевременной установки назогастрального зонда пациентам с признаками желудочно-кишечного кровотечения.

Каковы причины получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов при исследовании кала на скрытую кровь?

Гемоглобин и его многочисленные производные, например оксигемоглобин (окисленный гемоглобин), восстановленный гемоглобин, метгемоглобин, карбоксигемоглобин, в тестах на скрытую кровь могут служить катализаторами реакций пероксидации, тем самым способствуя изменению цвета индикаторов.

Ложноотрицательные результаты:
- Прием больших доз аскорбиновой кислоты.
 
- Увеличение времени пассажа кишечного содержимого и избыточный рост бактериальной флоры в кишке, позволяющие бактериям расщеплять гемоглобин до порфирина.

Ложноположительные результаты:
- Употребление в пищу мяса или фруктов и овощей, содержащих пероксидазы (например брокколи, редьку, цветную капусту, мускусную дыню, репу), незадолго до проведения исследования.

Какое заболевание наиболее вероятно имеется у 18-месячного ребенка, у которого возникает массивное прямокишечное кровотечение алой кровью с примесью более темных сгустков без каких-либо болей и при отсутствии подобных симптомов в анамнезе?

Вероятнее всего это дивертикул Меккеля. Это мешкообразное выпячивание стенки кишки возникает в результате нарушения дифференцировки кишечной трубки и отсутствия облитерации кишечного конца омфаломезентериального (пупочно-кишечного, желточного) протока. Приблизительно у 2% населения имеется меккелев дивертикул, и почти у половины из них в нем обнаруживается слизистая оболочка желудка. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно. У мальчиков эта врожденная патология встречается в два раза чаще, чем у девочек. Клинические проявления меккелева дивертикула у детей отмечаются, как правило, в первые 2 года жизни в виде массивных безболезненных прямокишечных кровотечений алой или темной кровью. Дегтеобразный стул наблюдается приблизительно в 10% случаев. В анамнезе у таких детей могут быть указания на перенесенные эпизоды заболевания без значительной кровопотери. Но не исключено течение с развитием шока, возникновением инвагинации и кишечной непроходимости, а также заворота кишки. Воспаление меккелева дивертикула (дивертикулит) наблюдается в 10-20% случаев, при этом нередко бывает сложно отличить его от острого аппендицита.

Каково количество случаев получения ложноотрицательных результатов у пациентов с дивертикулом Меккеля при сцинтиграфическом исследовании с технецием-99m?

До 45%. Если на основании клинических данных можно предположить наличие меккелева дивертикула, то показано проведение дополнительных исследований: радиоизотопного сканирования с мечеными эритроцитами, диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Как можно повысить информативность сцинтиграфии в диагностике меккелева дивертикула?

Это радиоизотопное исследование основано на использовании пертехнетата технеция, который поглощается гетеротопированной слизистой оболочкой желудка. Пентагастрин (гормон, стимулирующий выработку соляной кислоты) и антагонисты Н2-рецепторов гистамина (например циметидин) могут повышать чувствительность этого метода. Ложноположительные результаты возможны при другой аномальной локализации слизистой оболочки желудка или воспалительных заболеваниях кишки. Ложноотрицательные результаты сцинтиграфии также возможны. В этих случаях необходимо выполнять ангиографию (особенно при интенсивном кровотечении). Иногда наличие меккелева дивертикула можно установить только во время лапаротомии.
 

Каковы должны быть лечебные мероприятия при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - это неотложное, угрожающее жизни больного состояние. Поэтому очень важно Поставить правильный диагноз. Лечебно-диагностические мероприятия должны включать:

- Краткий сбор анамнеза о возникновении и характере кровотечения, предшествующих эпизодах кровотечения, возможных проявлениях нарушений свертывающей системы крови.

- Оценку жизненно важных показателей (артериальное давление, пульс, частоту и характер дыхания).

- Создание внутривенного доступа и исследование сыворотки крови (общеклинический анализ крови, печеночные функциональные тесты, коагулограмма, проба на совместимость крови донора и реципиентов).

- Введение назогастрального зонда.

- Полное объективное обследование с подробным сбором анамнеза.

- Инфузионную терапию и переливание крови.

- Установление возможной причины кровотечения.

Почему при лечении пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ необходимо нейтрализовать кислоту в желудке?

1. Кислота является ульцерогенным фактором и может вызывать образование множественных эрозий слизистой оболочки.

2. Коагуляция сосудов осуществляется лучше в нейтральной или щелочной среде.

3. Образующиеся тромбы разрушаются под действием протеолитических ферментов желудочного сока. В нейтральной или щелочной среде активность протеолитических ферментов снижается.

Шесть наиболее характерных причин развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений у детей:

1. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

2. Геморрагический гастрит.

3. Хроническая язва (чаще всего двенадцатиперстной кишки).

4. Дивертикул Меккеля.

5. Болезнь Крона с изъязвлением подвздошной кишки.

6. Артериовенозные врожденные пороки развития.