Хроническая недостаточность коры надпочечников, лечение
Хронический гипокортицизм в детском возрасте встречается очень редко. У новорожденных он может возникнуть при небольших кровоизлияниях в корковое вещество надпочечников, при родовой травме. Приводятся случаи гипокортицизма как результат врожденной аномалии развития надпочечников. Хроническая недостаточность коры надпочечников может быть также результатом (хотя в настоящее время и редко) туберкулезного их поражения. Эта форма у детей старше 10 лет проявляется как болезнь Аддисона (описанная Аддисоном в 1854 году).
Болезни Аддисона у взрослых посвящено много работ. У детей она встречается редко. В детском отделении Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН мы наблюдали за 3 года лишь 3 больных с этим заболеванием. Г. С. Зефирова в своей монографии, посвященной болезни Аддисона, приводит интересные данные об ее этиологии. В большинстве случаев гипофункция коры надпочечников связана с их атрофией и гипоплазией, а также с кальцинозом и фиброзом. Лишь у 2 детей старшего возраста был установлен туберкулезный процесс в надпочечниках. Г. С. Зефирова отмечает, что аддисонова болезнь у детей нередко протекает по типу джексоновской эпилепсии или менингита.
При хронической кортикальной недостаточности (болезни Аддисона) обычно наблюдаются слабость, адинамия, анорексия, исхудание. Заболевание постепенно прогрессирует и без лечения заканчивается смертью. Такое хроническое течение может прерываться остро возникающими кризами (аддисонические кризы) под влиянием интеркуррентной инфекции, психической или физической травмы, а иногда и без особых провоцирующих моментов. Аддисонический криз может возникнуть и у больного, находящегося на поддерживающей кортикоидной терапии. Такие кризы характеризуются клиническими признаками острой надпочечниковой недостаточности (резкая адинамия, обильная неукротимая рвота, часто понос, боли в животе, обезвоживание, повторные судороги). Нередко гипокортикальные кризы могут симулировать синдром токсической диспепсии, что приводит к неправильной врачебной тактике. Почти у всех описанных в литературе детей с болезнью Аддисона имелась генерализованная пигментация кожи различной интенсивности; иногда она усиливается только в местах трения и локтей - (симптом "грязных локтей"), иногда только в области пояса, и шеи. Обычно усилена пигментация половых органов, промежности и слизистых оболочек рта. На фоне генерализованной пигментации кожи могут встречаться депигментированные участки или, наоборот, резко пигментированные, почти черные пятна.
Уровень сахара крови у больных обычно снижен, и судорожный симптомокомплекс, который встречается при аддисонических кризах, обычно связывают с гипогликемией. Как правило, у больных аддисоновой болезнью отмечается пониженное артериальное давление.
При болезни Аддисона из организма усиленно выводятся натрий и хлор, тогда как калий задерживается, что крайне плохо влияет на сердечную деятельность. Нарушения электролитного баланса приводят к желудочно-кишечным расстройствам. Изменяется углеводный обмен, что выражается в гипогликемии. Она может развиться и внезапно. Наступают также и гипотонические кризы. При исследовании гормонального профиля мочи находят снижение суточного количества 17-кетостероидов, 17-оксикортикостероидов, дегидроэпиандростерона. Моча имеет низкий удельный вес, может содержать небольшое количество белка.
Как показали исследования Г. С. Зефировой, при аддисоновой болезни содержание катехоламинов в крови не только понижено, но может быть повышено. Нередко отмечается гиперплазия лимфатических узлов, на что указывал Н. А. Шерешевский.
Широкое распространение получила проба Торна, заключающаяся в определении количества эозинофилов. после введения 10-20 единиц АКТГ: если количество их снижается на 50%, то следует сомневаться в наличии болезни Аддисона.
Проба с АКТГ позволяет отличить первичную недостаточность надпочечников от вторичной, обусловленной снижением функции гипофиза; при последней адекватная стимуляция АКТГ усиливает экскрецию с мочой кортикостероидных гормонов.
Водная проба очень простая. Больной выпивает натощак 0,5-1,5 л воды (в зависимости от возраста) и остается в постели в течение 6 часов. Если он выделит за это время 2/3 выпитой воды, то предположение о гипофункции коры надпочечников, при которой в связи с недостаточностью синтеза кортизона диурез уменьшается, можно отвергнуть. При болезни Аддисона соотношение натрия и калия в плазме крови, равное в норме 30 : 1, снижается.
Нельзя ставить диагноз аддисоновой болезни только на основании пигментации - она может быть характерной для данной семьи. У детей она может быть выражена незначительно, а иногда даже полностью отсутствовать или располагаться только на слизистых.
Начинать лечение следует в условиях стационара, где удобнее обследовать больного и подобрать адекватную дозу гормона (кортизона и его производных, дезоксикортикостерон-ацетата-ДОКА) и хлористого натрия. В легких случаях можно ограничиться внутримышечным введением кортина (по 1-4 мл в сутки) и добавлением к пище соли (5-6 г в день). При более тяжелом течении заболевания внутримышечно вводят ДОКА (1 мг ежедневно) и внутрь назначают кортизон по 10-50 мг за сутки. Дополнительно дают хлористый натрий. Если не наступит улучшение состояния больного и артериальное давление остается низким, дозу ДОКА следует увеличить до 3-5 мг в сутки с последующим снижением ее. Необходимо учитывать возможность передозировки дезоксикортикостерона. Очень хороший поддерживающий эффект дает имплантация кристаллов ДОКА под кожу один раз в 7-9 месяцев.
В домашних условиях больной должен получать поддерживающую дозу кортизона (или его производных) ежесуточно с обязательным дополнительным подсаливанием пищи. При различных стрессорных ситуациях доза кортизона и хлористого натрия должна быть увеличена (приблизительно в 2 раза). Аддисонический криз лечат по такому же принципу, как и острую недостаточность коры надпочечников.
Чрезвычайно редко встречающийся вторичный гипокортицизм, связанный с выпадением или с ослаблением адренокортикотропной функции гипофиза и имеющий несколько иную симптоматику (отсутствие пигментации, менее выраженные нарушения обмена электролитов, нередко признаки несахарного диабета и гипофизарный нанизм), лечат по иному принципу. После тщательного исследования больного и функционального состояния коры надпочечников (проба Торна, определение экскреции в мочу 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов до и после введения АКТГ) необходимо применить АКТГ с постепенным снижением дозы до поддерживающей и обязательно назначить аскорбиновую кислоту в сравнительно большом количестве - по 0,5-1 г в сутки.
В качестве примера приведем следующую историю болезни:
Анатолий Б., 12 лет, поступил в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН 28/V 1962 г. с диагнозом аддисоновой болезни. Родился от первой нормально протекавшей беременности. Раннее развитие без особенностей. В полтора года перенес корь, в 5 лет - коклюш, в 7 лет - свинку. Корь протекала без осложнений, но в течение года после кори ребенок не ходил. Дальнейшее развитие протекало нормально. В 11 лет без видимой причины появились слабость, тошнота, боли в ногах, ухудшился аппетит. Ребенок был помещен в детскую больницу имени Русакова (Москва). Артериальное давление 60/30 мм рт. ст., неукротимая рвота, ацетонурия, азотемия, гипогликемия. Лечение проводилось по поводу криза аддиссоновой болезни (внутривенное введение физиологического и гипертонического раствора хлористого натрия, глюкозы, больших доз витамина С, преднизолон). После окончания курса в больнице аналогичные приступы возникали от разных причин: катар верхних дыхательных путей, снижение дозы преднизолона до 5 мг.
При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы с сероватым оттенком, на веках, подмышечных впадинах, в области локтей - пигментация, тоны сердца приглушены. Артериальное давление 95/65 мм, пульс 102 удара в минуту.
После обострения периодонтита развился аддисонического криза: многократная рвота, полная адинамия, тошнота, тоны сердца глухие, артериальное давление 80/60 мм. Назначено повторное введение физиологического раствора с глюкозой, большие дозы витамина С, гипертонический раствор хлористого натрия, ДОКА и гидрокортизон внутримышечно. Состояние больного стало удовлетворительным.
На электрокардиограмме обнаружены признаки значительных диффузных изменений электрической активности мозга. Проба Торна дала отрицательный результат. Мальчику был назначен преднизолон сначала по 10 мг, затем по 5 мг в сутки. Состояние улучшилось. Ребенок выписан с предписанием продолжать лечение преднизолоном по 5 мг один раз в день и добавлять в пищу 5 г соли.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Жуковский
Болезни Аддисона у взрослых посвящено много работ. У детей она встречается редко. В детском отделении Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН мы наблюдали за 3 года лишь 3 больных с этим заболеванием. Г. С. Зефирова в своей монографии, посвященной болезни Аддисона, приводит интересные данные об ее этиологии. В большинстве случаев гипофункция коры надпочечников связана с их атрофией и гипоплазией, а также с кальцинозом и фиброзом. Лишь у 2 детей старшего возраста был установлен туберкулезный процесс в надпочечниках. Г. С. Зефирова отмечает, что аддисонова болезнь у детей нередко протекает по типу джексоновской эпилепсии или менингита.
При хронической кортикальной недостаточности (болезни Аддисона) обычно наблюдаются слабость, адинамия, анорексия, исхудание. Заболевание постепенно прогрессирует и без лечения заканчивается смертью. Такое хроническое течение может прерываться остро возникающими кризами (аддисонические кризы) под влиянием интеркуррентной инфекции, психической или физической травмы, а иногда и без особых провоцирующих моментов. Аддисонический криз может возникнуть и у больного, находящегося на поддерживающей кортикоидной терапии. Такие кризы характеризуются клиническими признаками острой надпочечниковой недостаточности (резкая адинамия, обильная неукротимая рвота, часто понос, боли в животе, обезвоживание, повторные судороги). Нередко гипокортикальные кризы могут симулировать синдром токсической диспепсии, что приводит к неправильной врачебной тактике. Почти у всех описанных в литературе детей с болезнью Аддисона имелась генерализованная пигментация кожи различной интенсивности; иногда она усиливается только в местах трения и локтей - (симптом "грязных локтей"), иногда только в области пояса, и шеи. Обычно усилена пигментация половых органов, промежности и слизистых оболочек рта. На фоне генерализованной пигментации кожи могут встречаться депигментированные участки или, наоборот, резко пигментированные, почти черные пятна.
Уровень сахара крови у больных обычно снижен, и судорожный симптомокомплекс, который встречается при аддисонических кризах, обычно связывают с гипогликемией. Как правило, у больных аддисоновой болезнью отмечается пониженное артериальное давление.
При болезни Аддисона из организма усиленно выводятся натрий и хлор, тогда как калий задерживается, что крайне плохо влияет на сердечную деятельность. Нарушения электролитного баланса приводят к желудочно-кишечным расстройствам. Изменяется углеводный обмен, что выражается в гипогликемии. Она может развиться и внезапно. Наступают также и гипотонические кризы. При исследовании гормонального профиля мочи находят снижение суточного количества 17-кетостероидов, 17-оксикортикостероидов, дегидроэпиандростерона. Моча имеет низкий удельный вес, может содержать небольшое количество белка.
Как показали исследования Г. С. Зефировой, при аддисоновой болезни содержание катехоламинов в крови не только понижено, но может быть повышено. Нередко отмечается гиперплазия лимфатических узлов, на что указывал Н. А. Шерешевский.
Диагноз
Диагноз хронического гипокортицизма основывается на клинической картине заболевания и на результатах ряда специальных проб.Широкое распространение получила проба Торна, заключающаяся в определении количества эозинофилов. после введения 10-20 единиц АКТГ: если количество их снижается на 50%, то следует сомневаться в наличии болезни Аддисона.
Проба с АКТГ позволяет отличить первичную недостаточность надпочечников от вторичной, обусловленной снижением функции гипофиза; при последней адекватная стимуляция АКТГ усиливает экскрецию с мочой кортикостероидных гормонов.
Водная проба очень простая. Больной выпивает натощак 0,5-1,5 л воды (в зависимости от возраста) и остается в постели в течение 6 часов. Если он выделит за это время 2/3 выпитой воды, то предположение о гипофункции коры надпочечников, при которой в связи с недостаточностью синтеза кортизона диурез уменьшается, можно отвергнуть. При болезни Аддисона соотношение натрия и калия в плазме крови, равное в норме 30 : 1, снижается.
Нельзя ставить диагноз аддисоновой болезни только на основании пигментации - она может быть характерной для данной семьи. У детей она может быть выражена незначительно, а иногда даже полностью отсутствовать или располагаться только на слизистых.
Лечение хронической недостаточности коры надпочечников
Не существует какой-либо строгой схемы лечения хронической кортикоидной недостаточности у детей. Уилкинс выдвигает два основных терапевтических принципа, которыми должен руководствоваться практический врач: 1) определение нужной дозы гормонов коры надпочечников и хлористого натрия, обеспечивающих состояние равновесия в период относительного здоровья; 2) повышение дозы гормонов и хлористого натрия в условиях стресса для предупреждения аддисонического криза. Нужно добавить и третий постулат: в случае развития острой кортикальной недостаточности необходимо срочными и энергичными мерами вывести больного из этого угрожающего жизни состояния.Начинать лечение следует в условиях стационара, где удобнее обследовать больного и подобрать адекватную дозу гормона (кортизона и его производных, дезоксикортикостерон-ацетата-ДОКА) и хлористого натрия. В легких случаях можно ограничиться внутримышечным введением кортина (по 1-4 мл в сутки) и добавлением к пище соли (5-6 г в день). При более тяжелом течении заболевания внутримышечно вводят ДОКА (1 мг ежедневно) и внутрь назначают кортизон по 10-50 мг за сутки. Дополнительно дают хлористый натрий. Если не наступит улучшение состояния больного и артериальное давление остается низким, дозу ДОКА следует увеличить до 3-5 мг в сутки с последующим снижением ее. Необходимо учитывать возможность передозировки дезоксикортикостерона. Очень хороший поддерживающий эффект дает имплантация кристаллов ДОКА под кожу один раз в 7-9 месяцев.
В домашних условиях больной должен получать поддерживающую дозу кортизона (или его производных) ежесуточно с обязательным дополнительным подсаливанием пищи. При различных стрессорных ситуациях доза кортизона и хлористого натрия должна быть увеличена (приблизительно в 2 раза). Аддисонический криз лечат по такому же принципу, как и острую недостаточность коры надпочечников.
Чрезвычайно редко встречающийся вторичный гипокортицизм, связанный с выпадением или с ослаблением адренокортикотропной функции гипофиза и имеющий несколько иную симптоматику (отсутствие пигментации, менее выраженные нарушения обмена электролитов, нередко признаки несахарного диабета и гипофизарный нанизм), лечат по иному принципу. После тщательного исследования больного и функционального состояния коры надпочечников (проба Торна, определение экскреции в мочу 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов до и после введения АКТГ) необходимо применить АКТГ с постепенным снижением дозы до поддерживающей и обязательно назначить аскорбиновую кислоту в сравнительно большом количестве - по 0,5-1 г в сутки.
В качестве примера приведем следующую историю болезни:
Анатолий Б., 12 лет, поступил в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН 28/V 1962 г. с диагнозом аддисоновой болезни. Родился от первой нормально протекавшей беременности. Раннее развитие без особенностей. В полтора года перенес корь, в 5 лет - коклюш, в 7 лет - свинку. Корь протекала без осложнений, но в течение года после кори ребенок не ходил. Дальнейшее развитие протекало нормально. В 11 лет без видимой причины появились слабость, тошнота, боли в ногах, ухудшился аппетит. Ребенок был помещен в детскую больницу имени Русакова (Москва). Артериальное давление 60/30 мм рт. ст., неукротимая рвота, ацетонурия, азотемия, гипогликемия. Лечение проводилось по поводу криза аддиссоновой болезни (внутривенное введение физиологического и гипертонического раствора хлористого натрия, глюкозы, больших доз витамина С, преднизолон). После окончания курса в больнице аналогичные приступы возникали от разных причин: катар верхних дыхательных путей, снижение дозы преднизолона до 5 мг.
При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы с сероватым оттенком, на веках, подмышечных впадинах, в области локтей - пигментация, тоны сердца приглушены. Артериальное давление 95/65 мм, пульс 102 удара в минуту.
После обострения периодонтита развился аддисонического криза: многократная рвота, полная адинамия, тошнота, тоны сердца глухие, артериальное давление 80/60 мм. Назначено повторное введение физиологического раствора с глюкозой, большие дозы витамина С, гипертонический раствор хлористого натрия, ДОКА и гидрокортизон внутримышечно. Состояние больного стало удовлетворительным.
На электрокардиограмме обнаружены признаки значительных диффузных изменений электрической активности мозга. Проба Торна дала отрицательный результат. Мальчику был назначен преднизолон сначала по 10 мг, затем по 5 мг в сутки. Состояние улучшилось. Ребенок выписан с предписанием продолжать лечение преднизолоном по 5 мг один раз в день и добавлять в пищу 5 г соли.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Жуковский