Синдром внезапной смерти у детей
Еще со времен зарождения научных исследований в области медицины во многих странах мира предпринимались попытки объяснить случаи внезапной и неожиданной смерти детей грудного и раннего возраста.
Успех подобных попыток и применение соответствующих исследовательских методов во многом зависели от состояния развития техники и научных знаний в целом. В течение многих лет над этой проблемой работало большое число исследователей, поэтому неудивительно, что и в настоящее время существует много различных, даже противоречивых объяснений внезапной и неожиданной смерти детей грудного и раннего возраста.
В англо-американской литературе употребляется синонимично несколько терминов: "смерть в детской кроватке" (cot death, crib death), синдром неожиданной или необъяснимой смерти (sudden unexpected or unexplained death syndrome) и синдром внезапной смерти детей грудного и раннего возраста (СВСД).
Последний из приведенных терминов получил широкое распространение во всем мире, возможно, благодаря своей компактной форме, хотя, как и остальные термины, он ничего не говорит об этиологии или патогенезе тех функциональных нарушений, которые приводят к смерти; он представляет собой лишь описание внезапного наступления смерти или ее обнаружения. Во всех случаях предполагается, что смерть является естественной и наступает от внутренних причин.
В настоящей статье для облегчения изложения мы будем использовать термин "СВСД".
Под "внезапной смертью" мы понимаем смерть, которая наступает без предупреждения и, по всей видимости, на фоне полного здоровья. При СВСД это относится к тем случаям, когда детей находят мертвыми в своих кроватках или когда дети умирают в состоянии глубокого обморока (и действительный момент смерти наблюдается родственниками) без предшествовавших проявлений каких-либо признаков болезни.
Неожиданная смерть определяется как смерть, причина которой не может быть удовлетворительно объяснена предшествующим состоянием ребенка. К ней относятся случаи, когда у детей перед смертью наблюдались банальные симптомы, такие, как кашель, насморк, желудочная форма гриппа или даже нехарактерное для них поведение: затруднения при глотании, немотивированный крик или выраженное беспокойство. Трудности в обосновании общего определения усугубляются тем, что врачи, устанавливающие факт смерти, не могут полагаться на свой собственный опыт и вынуждены основываться на едва ли объективных симптомах, сообщаемых ex post facto родственниками. В последние годы это приводило к ложным интерпретациям, так как включались только те случаи, в которых не существовало никакой истории болезни и в которых при аутопсии не обнаруживалось никакой анатомической причины смерти. Таким образом возникли беспочвенные гипотезы о таинственных внешних силах. Так же как и англо-американские авторы, мы неоднократно подчеркивали, что отсутствие выраженных симптомов у этих детей перед смертью необязательно доказывает, что они были здоровыми.
В подобных случаях при вскрытии необходимо проводить более тщательные исследования, чем те, которые обычно проводятся у взрослых. Это относится не только к методике самого вскрытия, но также и к дальнейшим гистологическим, бактериологическим, серологическим или даже токсикологическим исследованиям.
Мы согласны с Миллером, что результаты вскрытия не следует использовать как окончательный критерий для дефиниции, поскольку они могут быть истолкованы весьма субъективно; с другой стороны, в случаях с объективно "пустой" историей болезни обнаруживались обширные патологоанатомические изменения и, напротив, в некоторых случаях после весьма драматического течения болезни результаты аутопсии не дали почти никаких результатов.
Гарше предложил различать: 1) неожиданную смерть, 2) внезапную смерть от известных причин, 3) внезапную смерть от неизвестных причин.
Шлейер рекомендовал дополнить эту классификацию четвертой группой, состоящей из случаев смерти, в которых при вскрытии невозможно было установить никакой причины смерти, несмотря на наличие клинически явно выраженного заболевания.
Мы согласны с Миллером, предложившим включить в категорию СВСД следующие случаи: 1) смерть в состоянии глубокого обморока, 2) обнаружение ребенка мертвым в кроватке без предшествующих симптомов болезни или нарушений поведения, 3) наличие банальных симптомов в течение не более 48 ч до момента смерти, 4) острое драматически протекающее заболевание, приводящее к смерти в течение нескольких часов и сопровождающееся судорогами от высокой температуры, потерей сознания и т. д.
Мы полагаем, что в рекомендовал дополнить эту классификацию четвертой группой, состоящей из случаев смерти, в которых при вскрытии невозможно было установить умирает.
Ввиду отсутствия четких критериев дифференциации между внезапной и неожиданной смертью рассмотреть эти понятия раздельно в настоящей работе не представилось возможным. Поскольку термин "младенец" относится только к ребенку первого года жизни, в то время как СВСД в ряде случаев наблюдается и после первого года жизни, точная немецкая дефиниция СВСД была сформулирована как "внезапная и неожиданная смерть детей грудного и раннего возраста".
Вместе с другими авторами мы не включаем сюда перинатальный период до 14-го дня жизни, поскольку в это время могут проявляться осложнения, возникающие во время беременности и родов, которые к СВСД никакого отношения не имеют.
В некоторых отдельных случаях смерти приходится устанавливать верхнюю возрастную границу в 3 года, другие исследователи ограничивают возрастной предел двумя годами.
Несмотря на то, что сравнения на основе значительных числовых различий между районами Кёльна и Ахена несколько преждевременны, все же представилось возможным выявить некоторые региональные особенности случаев СВСД.
Наряду с заинтересованными должностными лицами часто и родители стремятся узнать причину, с тем чтобы понять эту непостижимую и внезапную смерть, а также убедиться в том, что смерть произошла не из-за их невнимания к ребенку или небрежности.
Это подтверждено документами многочисленных переговоров между родителями и должностными лицами, при которых они часто спрашивают, могут ли они предотвратить такой трагический случай у своих детей в будущем, а в воздухе висит непроизнесенный вопрос: "Почему домашний врач, который осматривал ребенка перед этим, не предвидел такого страшного последствия или почему не предотвратил его?"
Эти родители почти никогда не возражают против предложенной аутопсии.
Если бы специалист в области судебной медицины мог оказывать влияние на ход обычного допроса родителей, осуществляемого полицией, либо на дознание, проводимое после аутопсии, то это позволило бы получать значительно более точную и полезную информацию, чем при принятой официальной процедуре. Законы, требующие проведения аутопсии во всех таких случаях, предупреждают возможность того, чтобы случаи неестественной смерти как результата действий другого лица, могли маскироваться под типичный СВСД. Годы судебно-медицинской практики показали нам примеры этого.
Более точное соотношение между СВСД и смертностью детей грудного возраста установить трудно. Это также верно и для наших собственных наблюдений в районе Кёльна. С 1965 по 1970 г. случаи СВСД составляли 13,9% от всей смертности детей грудного возраста в этом городе, которая в тот период определялась как 23,3 на 1000 живорожденных.
Для того чтобы можно было более точно определить процентное отношение случаев СВСД к общей смертности детей грудного возраста, необходимо, чтобы все такие случаи действительно регистрировались как таковые и подвергались оптимальному исследованию. Введенная с 1968 г. в статистику смертности категория "внезапная смерть от неизвестных причин" мало повлияла на результаты. Это доказывается цифрами, полученными в период между 1970 и 1974 г. Для Западной Германии ежегодное число случаев варьировало от 23 до 50, что совершенно нереально. Такое же число случаев СВСД отмечается только в каком-либо одном большом городе.
Более точная дифференциация перинатальной смертности явилась бы значительным вкладом в прояснение проблемы смертности детей грудного возраста. Это также позволило бы отразить хорошо известный факт преобладания случаев СВСД между вторым и шестым месяцами жизни. Для этого, естественно, необходимы официальные положения, которые обычно требуют длительного периода разработки прежде, чем они будут повсеместно приняты.
У нас нет сомнений в том, что систематическое исследование каждого без исключения случая СВСД послужило бы в интересах объяснения факторов, которые привели к смерти. Большая осведомленность публики и сотрудничество не только со стороны врачей, которые выписывают свидетельство о смерти, но также и со стороны всех, кто дает указание о проведении исследований, содействовали бы дальнейшему успеху изучения проблемы СВСД.
Как уже отмечалось, при рутинной аутопсии научная интерпретация результатов подобных исследований не может быть выполнена. Институты, которым поручена эта задача, должны иметь необходимую финансовую поддержку и персонал, как это имеет место в некоторых штатах США или в Австрии, где федеральное правительство 2 года назад учредило исследование всех случаев СВСД во всех районах. Мы предпринимали попытки заинтересовать в подобной программе Немецкое общество научных исследований; к данному времени такое исследование проводится в обязательном порядке лишь в отдельных районах.
Научные исследования по проблеме СВСД имеют своей непосредственной целью предупреждение внезапной смерти детей. Эта проблема не только касается политики здравоохранения, но она также интересует всех врачей, оказывающих первую помощь.
Часто предпринимались попытки эпидемиологически связать увеличение числа случаев СВСД с повышением заболеваемости "простудой" или другими инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей в течение этих месяцев. При этом нередко симптомы острой респираторной инфекции одновременно отмечаются у нескольких членов семьи ребенка.
На основании тщательных опросов Стил с сотрудниками подсчитали, что в 27,3% рассмотренных ими случаев в период между тем, когда родители обнаружили своего ребенка мертвым, и тем, когда они в последний раз его проверяли, составлял менее 1 ч.
В нашей практике ребенка находили мертвым, как правило, через несколько часов после последней смены пеленок и кормления, когда родители вновь подходили к нему для смены пеленок, т. е. спустя продолжительный период, в течение которого ребенка не проверяли. Почти всегда приходится полагаться на информацию, сообщаемую родителями. Мы всегда стремились делать выводы, основываясь на сообщаемых обстоятельствах во время обнаружения и последних ясно наблюдаемых признаках жизни ребенка, хотя объективность информации врачом обычно не может быть проверена.
На основании изложенного выше редко можно сделать определенные выводы. Изучив большое число (292) случаев СВСД, мы установили, что как на дневное, так и на ночное время приходится равное число случаев смерти, если временные границы произвольно принять за 8.00 и 20.00 ч. В конечном счете ребенок грудного возраста большую часть дня проводит во сне.
Людям, далеким от медицины, например родителям, трудно понять, что ребенок может умереть от естественных причин, т. е. от внутренних процессов заболевания. Часто объяснение они видят в механическом удушении от внешних причин. Понятная потребность найти объяснение выражается в сообщениях о необычном положении ребенка (вызвавшем удушение), например, когда его находят под одеялом, лежащим на животе или лицом вниз, или когда на простыне около рта ребенка находят содержимое желудка или кровянистую слизь. Часто врач, выдающий свидетельство о смерти, позволяет этим обстоятельствам влиять на его суждение и в качестве причины смерти он указывает "удушение под постельным бельем" или "асфиксию от аспирации содержимого желудка". Это заставляет следственные органы более тщательно изучать подробности с тем, чтобы исключить любую возможность преднамеренного или неумышленного насильственного удушения.
Раньше, когда матери обычно спали со своими детьми в одной постели, во внимание принималась возможность "заспать" ребенка. Еще в 1913 г. Колишко высказывался против неоправданного обвинения матерей в подобной ситуации.
В последние несколько лет широко обсуждались все "за" и "против" в отношении положения ребенка на животе или на спине. Так как положение детей на животе находилось под "подозрением" многие годы, в последние несколько лет внимание переключено на положение детей на спине. Согласно самым последним рекомендациям детей следует укладывать на спину или на живот с наклоном головки в 30°, поскольку предполагалось, что во сне мягкое небо и язык западают и могут блокировать горло.
На протяжении последних нескольких лет мы видели множество примеров, когда ответственность за СВСД возлагалась на каждый возможный экзогенный фактор: климатический, электромагнитный, температурный или пространственный.
Многие из этих суждений остаются за пределами подлинно научных исследований, посвященных случаям СВСД.
В двух из документированных нами случаев СВСД мы имеем точное описание процесса наступления смерти, сообщенное родителями, свидетелями которого они были. И в том и в другом случае утром ребенка собирались кормить и менять ему пеленки. Родители отметили, что обычно активный и эмоциональный ребенок вел себя иначе; он не реагировал ни на какой внешний раздражитель. Казалось, он не замечал своих родителей, в его глазах было странное неподвижное выражение. Родители отмечали необычный, немотивированный крик, похожий на крик животного. Ребенок не смеялся и не пытался, как это делал прежде, схватить предметы; по создавшемуся у родителей впечатлению, он как бы находился под действием анестезии или казался оцепеневшим. Родители наблюдали, как его дыхание становилось все более затрудненным, пока, наконец, он не начал задыхаться, затем появился цианоз, особенно в области головы. На протяжении нескольких минут частота дыханий замедлялась и, наконец, оно прекратилось. Головка откинулась набок, и ребенок казался родителям совершенно безжизненным. В одном случае отец ребенка, имевший навыки оказания первой помощи, предпринял попытку оживить его с помощью искусственного дыхания "рот в рот", однако безрезультатно.
Хорошо известно, что цианоз нельзя диагностировать с определенностью post mortem, главным образом из-за времени, истекшего с момента смерти, а также ввиду гипостатических изменений (трупные пятна), часто локализующихся на голове и лице.
Почти всегда отмечается высокой степени сжатие пальцев, а также иногда вялое свисание стоп.
Неблагоприятные условия жизни неимущих семей хорошо известны, хотя это не всегда равнозначно отсутствию ухода за детьми или заботы о них. И напротив, хорошее материальное положение совершенно не исключает отсутствия внимания к детям.
Преобладание случаев СВСД, отмечавшееся ранее (а иногда отмечаемое и в настоящее время) многими авторами в социально-экономически неблагополучных семьях; связано с тем фактом, что необъяснимая смерть детей в этих случаях подвергается более тщательному официальному расследованию, а в результате регистрации ее под разными названиями исследуется тщательнее и быстрее, чем случаи смерти, имеющие место в состоятельных семьях. Возможность насильственного характера смерти в результате особых условий жизни в неимущих семьях подозревается более часто и аутопсия проводится чаще, чем в хорошо обеспеченных семьях, где она часто считается излишней.
Выданное домашним врачом свидетельство о смерти, удостоверяющее смерть от естественных причин, служит лишь для того, чтобы избежать лишних формальностей.
Пока не будет введено обязательное расследование всех случаев смерти детей грудного возраста, нельзя делать окончательных выводов о более высоком числе случаев СВСД среди определенных кругов населения. Большинство исследователей СВСД опубликовали подобные цифры, но их результаты различаются. Более высокая частота среди населения низкого социального статуса или среди небелого населения США отмечалась Фроггатом и сотрудниками.
В начале 70-х годов, например, около 45 000 человек (5%) из 850-тысячного населения Кёльна жили во временных, совершенно неприспособленных для жилья помещениях. Большая часть этого жилья не находилась под официальным контролем властей. В этих, несоответствующих нормальной жизни условиях мы ожидали обнаружить большее число случаев СВСД, особенно ввиду того, что такие семьи чаще всего бывают многодетными. Тем не менее, исследованные нами случаи равномерно распределялись по всем районам Кёльна.
Согласно данным Стиле и Крауса, матери внезапно умерших детей были в среднем моложе матерей в контрольных группах. Еще в 1959 г. Морриссон с сотрудниками сообщили об определенной зависимости между смертностью грудных детей и возрастом матери, выявленной на основе изучения большого числа случаев.
Смертность была явно выше там, где мать была моложе 25 лет. Можно легко представить себе, что очень молодые - часто одинокие - матери недостаточно хорошо инструктированы, как в школе, так и дома, в вопросах ухода за детьми или их питания. Можно ли ожидать от этих матерей распознавания и правильного истолкования часто скупых симптомов нездоровья у их очень маленьких детей? Молз и Хартманн сообщают о большом числе незаконнорожденных детей в изученной ими группе случаев СВСД.
Определяя отсутствие соответствующего ухода за детьми, мы руководствуемся более объективными критериями. При аутопсии мы обращаем внимание на общее состояние питания и признаки надлежащего ухода за детьми, а также на наличие каких-либо признаков плохого обращения, язв кожи или рахита.
Мы тщательно изучаем одежду, доставленную вместе с ребенком, и внимательно слушаем сообщения официальных лиц о домашней обстановке.
Используя эти критерии, мы признали в 27 (9,3%) случаях определенное пренебрежение к питанию и общему состоянию ребенка. В 5 из них выявлены макроскопические и микроскопические признаки рахита. Они также вошли в группу 16 случаев рахита.
Все эти сильно запущенные дети принадлежали семьям из низших социально-экономических слоев и проживали в тесных перенаселенных помещениях; доход в этих семьях был нерегулярным или недостаточным. В некоторых случаях отец ребенка отбывал срок тюремного заключения, и практически все матери этих детей находились в состоянии физического и психического истощения, в силу чего соответствующий уход за обычно многочисленными детьми был почти невозможен. В одной семье в течение двух лет произошло два случая СВСД.
В последние годы во многих западноевропейских странах мы наблюдали изменение относительно положения всех социально-экономических слоев населения - особенно в больших городах, - вызванное иммиграцией иностранных рабочих и их семей с их постоянно растущим уровнем рождаемости и одновременным драматическим падением рождаемости среди местного населения.
Время наблюдения не было достаточно продолжительным и делать окончательные выводы еще рано. До настоящего времени мы не наблюдали какого-либо преобладания случаев СВСД в семьях рабочих-иностранцев. В некоторых районах Кёльна, например, каждый второй рожденный ребенок ненемецкого происхождения.
Сообщенная нами цифра 9,3% доказывает, что недостаточное питание и отсутствие ухода за детьми, в дополнение к другим факторам, могут играть определенную роль в феномене СВСД.
Был поднят вопрос о том, чаще ли подвержены СВСД дети с недостаточной массой, обусловленной либо недостаточным питанием, либо возможной задержкой развития от других причин. Преобладание случаев СВСД среди детей с низкой массой наблюдали Бергманн с сотрудниками. Другие исследователи не смогли этого подтвердить. Наоборот, на материале ряда вскрытий создалось впечатление, что многие дети были перекормлены или вскармливались неправильно, так как они выглядели пастозными, часто обрюзгшими. У этих детей мы отметили чрезмерно развитый подкожный слой жира, особенно в области туловища и нижних конечностей. Мы подозреваем, что излишняя забота и перекармливание, особенно углеводами, может отрицательно влиять на развитие и конституцию, поскольку это усиливает промежуточный обмен, что нефизиологично для этого возраста. В большинстве публикаций на этот фактор в основном не обращалось внимание.
В последнее время более пристальное внимание получили другие факторы, такие, как недоношенность и осложнения при родах. Краткий обзор этих факторов можно найти у Барби. Хотя наши собственные исследования этого вопроса еще не завершены, но имеющиеся у нас данные не создают впечатления, что случаи СВСД при этих обстоятельствах наблюдаются чаще. В действительности, по мнению Вайнгартнера, среди жертв СВСД недоношенных детей даже меньше, так как в отношении таких детей обычно проявляется больше заботы и за ними более тщательно наблюдают.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф
Успех подобных попыток и применение соответствующих исследовательских методов во многом зависели от состояния развития техники и научных знаний в целом. В течение многих лет над этой проблемой работало большое число исследователей, поэтому неудивительно, что и в настоящее время существует много различных, даже противоречивых объяснений внезапной и неожиданной смерти детей грудного и раннего возраста.
В англо-американской литературе употребляется синонимично несколько терминов: "смерть в детской кроватке" (cot death, crib death), синдром неожиданной или необъяснимой смерти (sudden unexpected or unexplained death syndrome) и синдром внезапной смерти детей грудного и раннего возраста (СВСД).
Последний из приведенных терминов получил широкое распространение во всем мире, возможно, благодаря своей компактной форме, хотя, как и остальные термины, он ничего не говорит об этиологии или патогенезе тех функциональных нарушений, которые приводят к смерти; он представляет собой лишь описание внезапного наступления смерти или ее обнаружения. Во всех случаях предполагается, что смерть является естественной и наступает от внутренних причин.
В настоящей статье для облегчения изложения мы будем использовать термин "СВСД".
Под "внезапной смертью" мы понимаем смерть, которая наступает без предупреждения и, по всей видимости, на фоне полного здоровья. При СВСД это относится к тем случаям, когда детей находят мертвыми в своих кроватках или когда дети умирают в состоянии глубокого обморока (и действительный момент смерти наблюдается родственниками) без предшествовавших проявлений каких-либо признаков болезни.
Неожиданная смерть определяется как смерть, причина которой не может быть удовлетворительно объяснена предшествующим состоянием ребенка. К ней относятся случаи, когда у детей перед смертью наблюдались банальные симптомы, такие, как кашель, насморк, желудочная форма гриппа или даже нехарактерное для них поведение: затруднения при глотании, немотивированный крик или выраженное беспокойство. Трудности в обосновании общего определения усугубляются тем, что врачи, устанавливающие факт смерти, не могут полагаться на свой собственный опыт и вынуждены основываться на едва ли объективных симптомах, сообщаемых ex post facto родственниками. В последние годы это приводило к ложным интерпретациям, так как включались только те случаи, в которых не существовало никакой истории болезни и в которых при аутопсии не обнаруживалось никакой анатомической причины смерти. Таким образом возникли беспочвенные гипотезы о таинственных внешних силах. Так же как и англо-американские авторы, мы неоднократно подчеркивали, что отсутствие выраженных симптомов у этих детей перед смертью необязательно доказывает, что они были здоровыми.
В подобных случаях при вскрытии необходимо проводить более тщательные исследования, чем те, которые обычно проводятся у взрослых. Это относится не только к методике самого вскрытия, но также и к дальнейшим гистологическим, бактериологическим, серологическим или даже токсикологическим исследованиям.
Мы согласны с Миллером, что результаты вскрытия не следует использовать как окончательный критерий для дефиниции, поскольку они могут быть истолкованы весьма субъективно; с другой стороны, в случаях с объективно "пустой" историей болезни обнаруживались обширные патологоанатомические изменения и, напротив, в некоторых случаях после весьма драматического течения болезни результаты аутопсии не дали почти никаких результатов.
Гарше предложил различать: 1) неожиданную смерть, 2) внезапную смерть от известных причин, 3) внезапную смерть от неизвестных причин.
Шлейер рекомендовал дополнить эту классификацию четвертой группой, состоящей из случаев смерти, в которых при вскрытии невозможно было установить никакой причины смерти, несмотря на наличие клинически явно выраженного заболевания.
Мы согласны с Миллером, предложившим включить в категорию СВСД следующие случаи: 1) смерть в состоянии глубокого обморока, 2) обнаружение ребенка мертвым в кроватке без предшествующих симптомов болезни или нарушений поведения, 3) наличие банальных симптомов в течение не более 48 ч до момента смерти, 4) острое драматически протекающее заболевание, приводящее к смерти в течение нескольких часов и сопровождающееся судорогами от высокой температуры, потерей сознания и т. д.
Мы полагаем, что в рекомендовал дополнить эту классификацию четвертой группой, состоящей из случаев смерти, в которых при вскрытии невозможно было установить умирает.
Ввиду отсутствия четких критериев дифференциации между внезапной и неожиданной смертью рассмотреть эти понятия раздельно в настоящей работе не представилось возможным. Поскольку термин "младенец" относится только к ребенку первого года жизни, в то время как СВСД в ряде случаев наблюдается и после первого года жизни, точная немецкая дефиниция СВСД была сформулирована как "внезапная и неожиданная смерть детей грудного и раннего возраста".
Вместе с другими авторами мы не включаем сюда перинатальный период до 14-го дня жизни, поскольку в это время могут проявляться осложнения, возникающие во время беременности и родов, которые к СВСД никакого отношения не имеют.
В некоторых отдельных случаях смерти приходится устанавливать верхнюю возрастную границу в 3 года, другие исследователи ограничивают возрастной предел двумя годами.
Случаи синдромов внезапной смерти
Большинство (599) случаев СВСД, исследованных в период с 1964 по 1977 г., наблюдались в районе Большого Кёльна; еще 40 случаев, рассмотренных в данной статье, были изучены в районе Ахена и Мёнхенгладбаха в связи с переездом автора.Несмотря на то, что сравнения на основе значительных числовых различий между районами Кёльна и Ахена несколько преждевременны, все же представилось возможным выявить некоторые региональные особенности случаев СВСД.
Наряду с заинтересованными должностными лицами часто и родители стремятся узнать причину, с тем чтобы понять эту непостижимую и внезапную смерть, а также убедиться в том, что смерть произошла не из-за их невнимания к ребенку или небрежности.
Это подтверждено документами многочисленных переговоров между родителями и должностными лицами, при которых они часто спрашивают, могут ли они предотвратить такой трагический случай у своих детей в будущем, а в воздухе висит непроизнесенный вопрос: "Почему домашний врач, который осматривал ребенка перед этим, не предвидел такого страшного последствия или почему не предотвратил его?"
Эти родители почти никогда не возражают против предложенной аутопсии.
Если бы специалист в области судебной медицины мог оказывать влияние на ход обычного допроса родителей, осуществляемого полицией, либо на дознание, проводимое после аутопсии, то это позволило бы получать значительно более точную и полезную информацию, чем при принятой официальной процедуре. Законы, требующие проведения аутопсии во всех таких случаях, предупреждают возможность того, чтобы случаи неестественной смерти как результата действий другого лица, могли маскироваться под типичный СВСД. Годы судебно-медицинской практики показали нам примеры этого.
Абсолютная частота СВСД
Никаких точных цифр ни для одной страны не существует. Ни в одной стране не производится систематической или централизованной регистрации этих случаев смерти, что отчасти обусловлено трудностью в освидетельствовании причины смерти, так как термин "СВСД" не отражает причины смерти как таковой. По таким случаям мало что можно извлечь из статистических сводок, поскольку даже в настоящее время в Германии некоторые из случаев СВСД регистрируются как неестественная смерть в связи с тем, что в свидетельство о смерти врачи вносят такие определения, как "смерть от аспирации" или "удушение постельным бельем".СВСД и смертность детей грудного и раннего возраста
Поскольку большинство случаев СВСД происходит в течение первого года жизни, они входят в категорию "смертность детей грудного возраста". Эта цифра, безусловно, в большой мере определяется перинатальной и постнатальной смертностью. На самом деле случаи СВСД должны относиться к цифрам постнеонатальной смертности, которая в 1973 г. в Западной Германии, например, составляла 6,3 на 1000 живорожденных.Более точное соотношение между СВСД и смертностью детей грудного возраста установить трудно. Это также верно и для наших собственных наблюдений в районе Кёльна. С 1965 по 1970 г. случаи СВСД составляли 13,9% от всей смертности детей грудного возраста в этом городе, которая в тот период определялась как 23,3 на 1000 живорожденных.
Для того чтобы можно было более точно определить процентное отношение случаев СВСД к общей смертности детей грудного возраста, необходимо, чтобы все такие случаи действительно регистрировались как таковые и подвергались оптимальному исследованию. Введенная с 1968 г. в статистику смертности категория "внезапная смерть от неизвестных причин" мало повлияла на результаты. Это доказывается цифрами, полученными в период между 1970 и 1974 г. Для Западной Германии ежегодное число случаев варьировало от 23 до 50, что совершенно нереально. Такое же число случаев СВСД отмечается только в каком-либо одном большом городе.
Более точная дифференциация перинатальной смертности явилась бы значительным вкладом в прояснение проблемы смертности детей грудного возраста. Это также позволило бы отразить хорошо известный факт преобладания случаев СВСД между вторым и шестым месяцами жизни. Для этого, естественно, необходимы официальные положения, которые обычно требуют длительного периода разработки прежде, чем они будут повсеместно приняты.
У нас нет сомнений в том, что систематическое исследование каждого без исключения случая СВСД послужило бы в интересах объяснения факторов, которые привели к смерти. Большая осведомленность публики и сотрудничество не только со стороны врачей, которые выписывают свидетельство о смерти, но также и со стороны всех, кто дает указание о проведении исследований, содействовали бы дальнейшему успеху изучения проблемы СВСД.
Как уже отмечалось, при рутинной аутопсии научная интерпретация результатов подобных исследований не может быть выполнена. Институты, которым поручена эта задача, должны иметь необходимую финансовую поддержку и персонал, как это имеет место в некоторых штатах США или в Австрии, где федеральное правительство 2 года назад учредило исследование всех случаев СВСД во всех районах. Мы предпринимали попытки заинтересовать в подобной программе Немецкое общество научных исследований; к данному времени такое исследование проводится в обязательном порядке лишь в отдельных районах.
Научные исследования по проблеме СВСД имеют своей непосредственной целью предупреждение внезапной смерти детей. Эта проблема не только касается политики здравоохранения, но она также интересует всех врачей, оказывающих первую помощь.
Сезонное распределение
Большинство исследователей сумели определить нарастание частоты случаев СВСД в более холодные периоды года: 60-80% в период с октября /ноября по март/апрель; некоторые авторы отмечают два пика, один в марте и один в декабре.Часто предпринимались попытки эпидемиологически связать увеличение числа случаев СВСД с повышением заболеваемости "простудой" или другими инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей в течение этих месяцев. При этом нередко симптомы острой респираторной инфекции одновременно отмечаются у нескольких членов семьи ребенка.
Время обнаружения и время смерти
Барби в своем обзоре литературы высказал предположение, что время смерти всегда можно приблизительно определить, когда ребенка находят мертвым в постели. Многие авторы полагают, что в дневное время детей редко обнаруживают мертвыми, в силу этого считается, что они обычно умирают ночью.На основании тщательных опросов Стил с сотрудниками подсчитали, что в 27,3% рассмотренных ими случаев в период между тем, когда родители обнаружили своего ребенка мертвым, и тем, когда они в последний раз его проверяли, составлял менее 1 ч.
В нашей практике ребенка находили мертвым, как правило, через несколько часов после последней смены пеленок и кормления, когда родители вновь подходили к нему для смены пеленок, т. е. спустя продолжительный период, в течение которого ребенка не проверяли. Почти всегда приходится полагаться на информацию, сообщаемую родителями. Мы всегда стремились делать выводы, основываясь на сообщаемых обстоятельствах во время обнаружения и последних ясно наблюдаемых признаках жизни ребенка, хотя объективность информации врачом обычно не может быть проверена.
На основании изложенного выше редко можно сделать определенные выводы. Изучив большое число (292) случаев СВСД, мы установили, что как на дневное, так и на ночное время приходится равное число случаев смерти, если временные границы произвольно принять за 8.00 и 20.00 ч. В конечном счете ребенок грудного возраста большую часть дня проводит во сне.
Обстоятельства и внешние факторы в момент обнаружения
Полицейские рапорты и сообщения родителей почти стереотипны: детей обнаруживают мертвыми либо не подающими признаков жизни в их кроватках или детских колясках. Иногда родители заявляют, что ночью ребенок кричал или был более возбужден, чем обычно. Многие не принимали этого всерьез, и когда подходили к ребенку, им казалось, что он вновь мирно заснул.Людям, далеким от медицины, например родителям, трудно понять, что ребенок может умереть от естественных причин, т. е. от внутренних процессов заболевания. Часто объяснение они видят в механическом удушении от внешних причин. Понятная потребность найти объяснение выражается в сообщениях о необычном положении ребенка (вызвавшем удушение), например, когда его находят под одеялом, лежащим на животе или лицом вниз, или когда на простыне около рта ребенка находят содержимое желудка или кровянистую слизь. Часто врач, выдающий свидетельство о смерти, позволяет этим обстоятельствам влиять на его суждение и в качестве причины смерти он указывает "удушение под постельным бельем" или "асфиксию от аспирации содержимого желудка". Это заставляет следственные органы более тщательно изучать подробности с тем, чтобы исключить любую возможность преднамеренного или неумышленного насильственного удушения.
Раньше, когда матери обычно спали со своими детьми в одной постели, во внимание принималась возможность "заспать" ребенка. Еще в 1913 г. Колишко высказывался против неоправданного обвинения матерей в подобной ситуации.
В последние несколько лет широко обсуждались все "за" и "против" в отношении положения ребенка на животе или на спине. Так как положение детей на животе находилось под "подозрением" многие годы, в последние несколько лет внимание переключено на положение детей на спине. Согласно самым последним рекомендациям детей следует укладывать на спину или на живот с наклоном головки в 30°, поскольку предполагалось, что во сне мягкое небо и язык западают и могут блокировать горло.
На протяжении последних нескольких лет мы видели множество примеров, когда ответственность за СВСД возлагалась на каждый возможный экзогенный фактор: климатический, электромагнитный, температурный или пространственный.
Многие из этих суждений остаются за пределами подлинно научных исследований, посвященных случаям СВСД.
В двух из документированных нами случаев СВСД мы имеем точное описание процесса наступления смерти, сообщенное родителями, свидетелями которого они были. И в том и в другом случае утром ребенка собирались кормить и менять ему пеленки. Родители отметили, что обычно активный и эмоциональный ребенок вел себя иначе; он не реагировал ни на какой внешний раздражитель. Казалось, он не замечал своих родителей, в его глазах было странное неподвижное выражение. Родители отмечали необычный, немотивированный крик, похожий на крик животного. Ребенок не смеялся и не пытался, как это делал прежде, схватить предметы; по создавшемуся у родителей впечатлению, он как бы находился под действием анестезии или казался оцепеневшим. Родители наблюдали, как его дыхание становилось все более затрудненным, пока, наконец, он не начал задыхаться, затем появился цианоз, особенно в области головы. На протяжении нескольких минут частота дыханий замедлялась и, наконец, оно прекратилось. Головка откинулась набок, и ребенок казался родителям совершенно безжизненным. В одном случае отец ребенка, имевший навыки оказания первой помощи, предпринял попытку оживить его с помощью искусственного дыхания "рот в рот", однако безрезультатно.
Хорошо известно, что цианоз нельзя диагностировать с определенностью post mortem, главным образом из-за времени, истекшего с момента смерти, а также ввиду гипостатических изменений (трупные пятна), часто локализующихся на голове и лице.
Почти всегда отмечается высокой степени сжатие пальцев, а также иногда вялое свисание стоп.
Социально-экономические и социально-медицинские аспекты
Различные исследователи сообщали разные данные о частоте СВСД среди социально-экономически неблагополучных семей. В большинстве случаев не указано, какая измерялась частота - абсолютная или относительная. По этой причине неясно, например, соотносится ли число случаев СВСД с числом детей в семье или в группе населения: кто или что в действительности определяет неблагополучное положение родителей в различных странах? С этой проблемой связано множество вопросов. Они касаются образования, состояния здоровья родителей, уровня их доходов, условий жизни, профессии, числа детей, частоты обращений к врачу, пренатального обслуживания и медицинского обслуживания в целом, законнорожденности или незаконнорожденности ребенка, а также злоупотреблений членами семьи алкоголем или наркотиками. В некоторых странах играет роль также расовое происхождение или происхождение из национального меньшинства.Неблагоприятные условия жизни неимущих семей хорошо известны, хотя это не всегда равнозначно отсутствию ухода за детьми или заботы о них. И напротив, хорошее материальное положение совершенно не исключает отсутствия внимания к детям.
Преобладание случаев СВСД, отмечавшееся ранее (а иногда отмечаемое и в настоящее время) многими авторами в социально-экономически неблагополучных семьях; связано с тем фактом, что необъяснимая смерть детей в этих случаях подвергается более тщательному официальному расследованию, а в результате регистрации ее под разными названиями исследуется тщательнее и быстрее, чем случаи смерти, имеющие место в состоятельных семьях. Возможность насильственного характера смерти в результате особых условий жизни в неимущих семьях подозревается более часто и аутопсия проводится чаще, чем в хорошо обеспеченных семьях, где она часто считается излишней.
Выданное домашним врачом свидетельство о смерти, удостоверяющее смерть от естественных причин, служит лишь для того, чтобы избежать лишних формальностей.
Пока не будет введено обязательное расследование всех случаев смерти детей грудного возраста, нельзя делать окончательных выводов о более высоком числе случаев СВСД среди определенных кругов населения. Большинство исследователей СВСД опубликовали подобные цифры, но их результаты различаются. Более высокая частота среди населения низкого социального статуса или среди небелого населения США отмечалась Фроггатом и сотрудниками.
В начале 70-х годов, например, около 45 000 человек (5%) из 850-тысячного населения Кёльна жили во временных, совершенно неприспособленных для жилья помещениях. Большая часть этого жилья не находилась под официальным контролем властей. В этих, несоответствующих нормальной жизни условиях мы ожидали обнаружить большее число случаев СВСД, особенно ввиду того, что такие семьи чаще всего бывают многодетными. Тем не менее, исследованные нами случаи равномерно распределялись по всем районам Кёльна.
Согласно данным Стиле и Крауса, матери внезапно умерших детей были в среднем моложе матерей в контрольных группах. Еще в 1959 г. Морриссон с сотрудниками сообщили об определенной зависимости между смертностью грудных детей и возрастом матери, выявленной на основе изучения большого числа случаев.
Смертность была явно выше там, где мать была моложе 25 лет. Можно легко представить себе, что очень молодые - часто одинокие - матери недостаточно хорошо инструктированы, как в школе, так и дома, в вопросах ухода за детьми или их питания. Можно ли ожидать от этих матерей распознавания и правильного истолкования часто скупых симптомов нездоровья у их очень маленьких детей? Молз и Хартманн сообщают о большом числе незаконнорожденных детей в изученной ими группе случаев СВСД.
Определяя отсутствие соответствующего ухода за детьми, мы руководствуемся более объективными критериями. При аутопсии мы обращаем внимание на общее состояние питания и признаки надлежащего ухода за детьми, а также на наличие каких-либо признаков плохого обращения, язв кожи или рахита.
Мы тщательно изучаем одежду, доставленную вместе с ребенком, и внимательно слушаем сообщения официальных лиц о домашней обстановке.
Используя эти критерии, мы признали в 27 (9,3%) случаях определенное пренебрежение к питанию и общему состоянию ребенка. В 5 из них выявлены макроскопические и микроскопические признаки рахита. Они также вошли в группу 16 случаев рахита.
Все эти сильно запущенные дети принадлежали семьям из низших социально-экономических слоев и проживали в тесных перенаселенных помещениях; доход в этих семьях был нерегулярным или недостаточным. В некоторых случаях отец ребенка отбывал срок тюремного заключения, и практически все матери этих детей находились в состоянии физического и психического истощения, в силу чего соответствующий уход за обычно многочисленными детьми был почти невозможен. В одной семье в течение двух лет произошло два случая СВСД.
В последние годы во многих западноевропейских странах мы наблюдали изменение относительно положения всех социально-экономических слоев населения - особенно в больших городах, - вызванное иммиграцией иностранных рабочих и их семей с их постоянно растущим уровнем рождаемости и одновременным драматическим падением рождаемости среди местного населения.
Время наблюдения не было достаточно продолжительным и делать окончательные выводы еще рано. До настоящего времени мы не наблюдали какого-либо преобладания случаев СВСД в семьях рабочих-иностранцев. В некоторых районах Кёльна, например, каждый второй рожденный ребенок ненемецкого происхождения.
Сообщенная нами цифра 9,3% доказывает, что недостаточное питание и отсутствие ухода за детьми, в дополнение к другим факторам, могут играть определенную роль в феномене СВСД.
Был поднят вопрос о том, чаще ли подвержены СВСД дети с недостаточной массой, обусловленной либо недостаточным питанием, либо возможной задержкой развития от других причин. Преобладание случаев СВСД среди детей с низкой массой наблюдали Бергманн с сотрудниками. Другие исследователи не смогли этого подтвердить. Наоборот, на материале ряда вскрытий создалось впечатление, что многие дети были перекормлены или вскармливались неправильно, так как они выглядели пастозными, часто обрюзгшими. У этих детей мы отметили чрезмерно развитый подкожный слой жира, особенно в области туловища и нижних конечностей. Мы подозреваем, что излишняя забота и перекармливание, особенно углеводами, может отрицательно влиять на развитие и конституцию, поскольку это усиливает промежуточный обмен, что нефизиологично для этого возраста. В большинстве публикаций на этот фактор в основном не обращалось внимание.
В последнее время более пристальное внимание получили другие факторы, такие, как недоношенность и осложнения при родах. Краткий обзор этих факторов можно найти у Барби. Хотя наши собственные исследования этого вопроса еще не завершены, но имеющиеся у нас данные не создают впечатления, что случаи СВСД при этих обстоятельствах наблюдаются чаще. В действительности, по мнению Вайнгартнера, среди жертв СВСД недоношенных детей даже меньше, так как в отношении таких детей обычно проявляется больше заботы и за ними более тщательно наблюдают.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф