Лечение диабета у детей


Инсулинотерапия

Главным фактором в лечении сахарного диабета у детей является инсулин, но его необходимо применять на фоне диетотерапии (о диетотерапии подробно написано в статье Диабет у детей). В отличие от взрослых больных одна диетотерапия недостаточна для лечения заболевшего сахарным диабетом ребенка.

При назначении инсулина всегда необходим строго индивидуальный подход. Дозу инсулина (суточную и разовую) определяют на основании изучения суточной гликозурии и гликозурического профиля.

Инсулин представляет собой активное вещество, вырабатываемое бета-клетками островкового аппарата поджелудочной железы. В его состав входят почти все аминокислоты. Действие инсулина на организм многогранно: он изменяет проницаемость клеточных мембран для глюкозы и оксидативное фосфорилирование, активизирует гексокиназу, влияет на образование фосфатных соединений, на окисление углеводов в цикле Кребса.

При назначении определенной дозы инсулина необходимо исходить из установленного факта, что каждая единица этого препарата способствует утилизации в среднем 4-5 г сахара крови.

Суточную дозу инсулина рассчитывают следующим образом:

1. Устанавливают общую суточную гликозурию в граммах.

2. Из величины общей суточной гликозурии вычитают 5% углеводов, взятые от общей сахарной ценности пищи, получаемой больным при данной диете (сахарная ценность пищи - это общее количество углеводов в граммах и половина белков, содержащихся в суточном количестве пищи).

3. Разность, полученную после вычета 5%, делят на 5 (количество граммов углеводов, усвоенных 1 единицей инсулина).

Частное от этого деления и составляет дозу инсулина, которую необходимо ввести ребенку в течение суток.

Нужно учитывать более высокую, чем у взрослых, чувствительность детей к инсулину. Обычный инсулин при введении под кожу действует в течение 6-8 часов; максимум действия отмечается через 2-3 часа после введения. Кроме того, существует несколько видов инсулинов с различными сроками действия, о которых будет сказано ниже.

Помимо определения суточной дозы инсулина, необходимо распределить ее на две или три инъекции, в соответствии с гликозурическим профилем. Количество инъекций зависит от состояния больного ребенка. Учитывая незначительные запасы гликогена, а также чрезвычайную лабильность обменных процессов у ребенка при тяжелых формах сахарного диабета, почти всегда приходится назначать 2 или 3, а иногда 4 или 5 инъекций инсулина. Только дробное его введение может вывести больного ребенка из состояния декомпенсации.

Почти при всех ацидотических формах сахарного диабета требуется дробное введение инсулина. На это указывает в своей работе Е. Л. Белихова. После того как определен гликозурический профиль, высчитывают в каждой порции мочи, выделенной за известный отрезок времени, количество сахара. Определив его в различных порциях, можно установить количество инсулина для первой, второй и последующих (если в этом есть необходимость) инъекций. Вообще целесообразно 2/3 суточной дозы инсулина вводить в первую инъекцию и 1/3 - во вторую. Если необходимы 3 инъекции, то количество инсулина, вводимого третий раз, не должно превышать 10 единиц, так как большая доза может вызвать ночную гликозурию.

При лечении детей, больных диабетом, не следует добиваться полного исчезновения гликозурии. При сахарной ценности пищи 300-350 г можно допускать выделение в течение суток 10-20 и даже 30 г сахара.

Остаточная гликозурия в пределах 8-10% сахарной ценности пищи, не компенсируемая инсулином, в известной мере предупреждает возникновение гипогликемии, которая у детей развивается довольно легко. Иными словами, при проведении инсулинотерапии детям, больным сахарным диабетом, не следует добиваться состояния агликозурии.

Нельзя лечение инсулином начинать сразу с больших доз, а при изменении дозы - повышать или снижать ее более чем на 6 единиц в сутки. При лечении детей необходимо избегать резких изменений дозы препарата. Надо помнить, что высокая гликозурия, развившаяся на фоне ранее правильно рассчитанной дозы инсулина, может быть вызвана различными факторами - нарушением диеты, эмоциональными воздействиями и др.

Мы нередко отмечали усиление гликозурии у детей, которые готовились к выписке и она по каким-либо причинам была отложена, при некоторых отрицательных эмоциях и т. д. У одной девочки, получившей из дому неприятные известия, на следующий день резко повысилась гликозурия, но после разговора с родителями по телефону больная успокоилась и таких подъемов гликозурии у нее больше не отмечалось. Подобных примеров можно привести много.

Гигиенический режим

Соблюдение гигиенического режима является также важным звеном в лечении больных сахарным диабетом детей.

В состоянии компенсации ребенок может находиться на общем режиме, выполнять все требования, предъявляемые к здоровым детям: учение в школе, умеренное занятие спортом и т. д. Физическая нагрузка даже полезна, так как позволяет уменьшить дозу инсулина. Постельный режим целесообразно назначать лишь в коматозном и прекоматозном состоянии. При декомпенсации рекомендуется госпитализация. В стационаре должен быть обеспечен самый тщательный уход за больными детьми и точный учет всех показателей.

Совершенно прав С. Г. Генес, когда указывает, что лечение больных сахарным диабетом детей в стационаре возможно лишь "при отлично обученном и дисциплинированном персонале, ясно представляющем себе стоящие перед нами задачи и самоотверженно работающем".

Приводим истории болезни:

Первая история. Саша Б., 15 лет, поступил в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН 11 /XII 1964 г. с тяжелой формой сахарного диабета; у мальчика повышенная жажда, полиурия, слабость, головные боли. Беременность у матери протекала с токсикозом. Вес ребенка при рождении 3600 г. Раннее развитие мальчика шло нормально. В дошкольном возрасте перенес корь, коклюш, скарлатину, ветряную оспу.

Сахарный диабет выявлен в возрасте 12 лет: ребенок начал внезапно резко худеть, много пить, появился повышенный аппетит. Был обнаружен сахар в моче, высокий уровень сахара в крови. Через 3 месяца развилось прекоматозное состояние, и мальчик был госпитализирован в больницу по месту жительства. Лечение: диета с ограничением углеводов, инсулин. Выписан с предписанием вводить ежедневно инсулин в дозе 56 единиц в 2 инъекциях (перед завтраком и обедом). До поступления в клинику лечился в домашних условиях. За 3-4 месяца до этого общее состояние ухудшилось, мальчик стал больше пить, диурез увеличился, периодически появлялся запах ацетона изо рта, в моче следы ацетона, стали появляться глубокие абсцессы мягких тканей.

Объективное исследование: рост 167,5 см, вес 59 кг 100 г, телосложение правильное, питание удовлетворительное. Сахар крови 305 мг%, суточная глюкозурия 136 г, кетоновые тела в крови 18,9 мг%. Мальчик получал 40 единиц простого инсулина и 60 единиц инсулин-цинк-суспензии.

В соответствии с гликозурический профилем был назначен инсулин в 3 инъекциях: 34 единицы перед утренним завтраком, 28 единиц перед обедом и 12/ единиц перед ужином, липокаин по 0,2 г 3 раза, щелочное питье, кислород.

Произведено тщательное клиническое исследование больного. Аускультативно отмечался систолический шум в V точке. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. На электрокардиограмме указания на синусовую аритмию, отклонение электрической оси сердца вправо, ритм синусовый, 66-76 в минуту. При капилляроскопии отмечено сужение артериальных браншей, стазы, ток крови просматривается не везде.

Со стороны глазного дна границы сосков зрительных нервов не очень четкие, острота зрения сохранена. При неврологическом обследовании признаков диабетического полиневрита не обнаружено.

Назначена физиологическая диета с содержанием белка 105,8 г, жиров 44,4 г, углеводов 425,7 г, всего калорий 2597,3. Сахарная ценность пищи 476.

При удовлетворительном общем состоянии у больного отмечали высокую гликозурию (до 130,4 г в сутки), резко положительные реакции мочи на ацетон. Была назначена четвертая инъекция инсулина в 3 часа ночи (4 единицы). Общее количество инсулина увеличено до 82 единиц.

Гликозурия начала уменьшаться, реакция на ацетон стала отрицательной. Спустя неделю мальчик был переведен на комбинированное лечение простым инсулином (34 единицы) и протамин-цинк-инсулином (36 единиц) в одной утренней инъекции.

В дальнейшем на основании изменения гликозурического профиля пришлось добавить 4 единицы протамин-цинк-инсулина. Состояние стало улучшаться, гликозурия не превышала 10% сахарной ценности пищи, уровень кетоновых тел снизился до 8,7 мг%, суточный диурез 1100-14000 мл.

Мальчик выписан в удовлетворительном состоянии с предписанием строго соблюдать установленную физиологическую диету, вводить инсулин в рекомендованной в клинике дозе и менять дозу только по показанием гликозурического профиля.


Вторая история. Татьяна X., 15 лет, поступила в детское отделение 24/ХII 1964 г, с тяжелой формой сахарного диабета; периодически возникает жажда; полиурия. Беременность у матери протекала нормально. Вес ребенка при рождении 3900 г. Девочка развивалась нормально. В возрасте 10 лет появились слабость, жажда, полиурия, больная худела. Заболела вскоре после сильного испуга при пожаре. В моче сахара 3,9%, в крови уровень сахара 270 мг%.

В течение 2 месяцев девочка находилась в клинике Московского областного научно-исследовательского клинического института, получала диету с ограничением углеводов и 20 единиц инсулина в 2 инъекциях. Периодически возвращалась в клинику. Осенью 1964 г. состояние резко ухудшилось, появился запах ацетона изо рта, увеличилась печень, усилилась жажда и девочка была направлена в институт.

При обследовании отмечено: рост 157,7 см, вес 60,6 кг, сахар крови 327 мг%, гликозурия 43 г при суточной дозе инсулина 76 единиц. При клиническом обследовании выявлено расширение границ сердца. На электрокардиограмме указания на синусовую тахикардию, недостаточность питания миокарда. Печень значительно увеличена, плотная, безболезненная при пальпации, край доходит до пупка.

При офтальмологическом обследовании установлена ангиопатия сетчатки, острота зрения сохранена.

Назначены то же количество инсулина (76 единиц), что и дома, липокаин по 0,2 г 3 раза в день, метионин по 0,5 г 3 раза в день, аскорбиновая кислота, вдыхание кислорода. Рекомендована физиологическая диета для 15-летних подростков с исключением жиров, индуктотермия на область печени, щелочное питье.

При дуоденальном зондировании в порциях А, В и С обнаружены лейкоциты и подвижные лямблии в значительном количестве. В связи с лямблиозным холециститом назначен аминохиноль по 0,025 г 2 раза в день через 30 минут после еды в течение 5 дней. Проведено 2 курса такой терапии.

При дуоденальном зондировании после лечения аминохинолем лямблий не обнаружено. Состояние девочки улучшилось, печень значительно уменьшилась, улучшились также показатели гликозурического профиля, количество кетоновых тел пришло к норме. Все это позволило перевести девочку на лечение обычным инсулином в комбинации с протамин-цинк-инсулином в одной инъекции в 9 часов утра (38 единиц простого инсулина и 44 единицы протамин-цинк-инсулина).

Девочка выписана в удовлетворительном общем состоянии и в состоянии полной компенсации сахарного диабета. Предписано соблюдать установленную в клинике диету и продолжать то же лечение инсулином.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Жуковский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: