Энтеропатия и дизентерия как важный этиологический и патогенетический фактор синдрома внезапной смерти у детей
Во многих обсуждениях этиологии и патогенеза синдрома внезапной смерти у детей рассмотрена возможная роль энтеропатии, хотя мнения значительно различаются. Некоторые новые данные подчеркивают важность приводимого ниже обсуждения.
В старых работах диагноз "энтерит" или "гастроэнтерит" занимал первое место среди причин смерти либо второе после инфекционных заболеваний дыхательных путей. В группах, изученных Вейрихом и Спанном, число детей, которые, как предполагалось, умерли от энтерита, также очень велико. Дрес диагностировал нарушение питания в 44,9% случаев, исходя в основном из макроскопических данных. Результаты бактериологических исследований были положительными в 42% исследованных им случаев, однако остается неясным, какие бактерии в действительности оказались патогенными. Сообщается, что энтеропатия в грудном и раннем детском возрасте более распространена в Австрии. Диагноз основывался на обычно используемых данных бактериологического исследования. В более ранних работах, освещенных в англо-американской литературе, энтериту отводилась незначительная роль, и он отмечался лишь в отдельных случаях.
В последние несколько лет энтеропатия снова неоднократно была предметом обсуждения, как одна из возможных причин синдрома внезапной смерти у детей (СВСД). Последние обсуждали даже возможность ботулизма во многих случаях СВСД.
Многие вредные экзогенные и эндогенные факторы включены в термин "энтеропатия" или "дизентерия". Это также верно и для других терминов, таких, как диспепсия, энтерит, абдоминальный грипп, летняя диарея, гастроэнтероколит, пищевое отравление, расстройство всасывания, нарушение пищеварения, неправильное питание.
Последствия и осложнения этих первичных либо вторичных кишечных заболеваний хорошо известны с клинико-диагностической и терапевтической точек зрения: нарушение электролитного баланса, токсикоз, даже сепсис, дегидратация, нарушение проницаемости, сниженная абсорбция витамина D, токсическое жировое перерождение паренхиматозных клеток печени.
Само определение множества симптомов этого заболевания, основанное частично на морфологических, частично на клинических или патофизиологических данных, объясняет часто разную оценку роли этого "заболевания" в синдроме внезапной смерти у детей. Кроме того, как мы были вынуждены признать сами в наших последних исследованиях, почти несомненно определенную роль играют местные факторы.
Патологоанатомы могут поставить предварительный диагноз "энтеропатия" только после многих лет практики. Даже при наилучших условиях это не всегда легко, а при поздних аутопсиях это особенно трудно. Далеко зашедший аутолиз, даже у детей с нормальным кишечником, вызывает распад эпителия слизистой оболочки через 3-4 ч после наступления смерти, а спустя 8-10 ч затрагиваются также более глубокие слои кишечной стенки. Подозрение на энтеропатию усиливается при обнаружении следующих изменений: дилатация кишечника, сопровождающаяся либо гиперемией, либо значительной бледностью его стенок, геморрагии и отек слизистой оболочки, жидкое или водянистое содержимое с гнилостным сладковатым запахом и часто с вкраплениями частичек ткани.
Определенную помощь в диагностике оказывает история болезни и соответствующие бактериологические данные.
Используя эту схему, мы получили в нашем первом исследовании следующие результаты: 25 из 292 случаев СВСД (8,6%) имели при жизни симптомы желудочно-кишечных заболеваний и соответствующие макроскопические и микроскопические аутопсийные данные; явное доказательство присутствия патогенных кишечных бактерий было обнаружено только в 2 случаях. В одном случае была установлена обусловленная коли-бактериями диспепсия, в другом - злокачественный сальмонеллез.
В других случаях бактериологические исследования дали следующие результаты: гемолитические стрептококки, гноеродные стафилококки, которые также являются патогенными бактериями. Однако поскольку они были обнаружены также и в других не связанных с энтеропатией случаях смерти, они не представляли собой какой-либо определенной диагностической ценности.
Очень заметное различие в результатах было получено в связи с переездом автора в Ахен. В результате изучения случаев СВСД в течение последних полтора года было выявлено 11 случаев (около 25%) бактериологически доказанной диспепсии, вызванной различными штаммами кишечной палочки и только в 2 из них прижизненно отмечались типичные симптомы заболевания, такие, как понос или рвота.
В настоящий момент мы еще не имеем достаточных данных для объяснения этого высокого числа случаев энтеропатии с явно "положительными" результатами бактериологических исследований, которое мы наблюдали в Ахене.
В остальных 9 случаях при жизни не было никаких симптомов заболевания либо были только банальные симптомы, в одном случае отмечалось небольшое повышение температуры.
Эти данные еще раз подтверждают, что официально сообщенная история болезни не играет определяющей роли для посмертного диагноза в случаях синдрома внезапной смерти у детей.
То же справедливо и для нехарактерных, иногда неясных данных гистологического исследования кишечной стенки у этой возрастной группы.
Типичной для этого возраста является гиперплазия лимфоидной ткани, главным образом в нижнем отделе тонкой кишки, в толстой кишке и брыжейке. В соответствующей по возрасту контрольной группе мы также часто обнаруживаем плотную инфильтрацию одноядерными клетками внутренних слоев стенки кишечника или активацию местных лимфатических узлов, сопровождающуюся разрыхлением их структуры и миграцией клеток в близлежащую слизистую оболочку.
У пары однояйцевых близнецов, которым на основании изучения макроскопической и микроскопической картины был поставлен диагноз острого геморрагического энтероколита, более или менее выраженная лимфоцитарная или мононуклеарная инфильтрация была ограничена пределами слизистой оболочки. В этом плане они не отличались от других случаев СВСД, в которых не было обнаружено макроскопических данных, свидетельствующих о кишечном заболевании.
Вопрос о возможности диагностировать энтерит на основании наличия мононуклеарной клеточной инфильтрации должен решаться опытным патологоанатомом, как вопрос о том, является ли токсически измененная лимфоидная ткань выражением инфекционного процесса.
Высказанное нами ранее предположение о том, что гиперплазия лимфоидной ткани и активация клеток в кишечной стенке у детей грудного и раннего возраста представляют собой морфологический эквивалент реакции на введенные с пищей антигены, впоследствии было подтверждено иммунологами.
Мы сравниваем желудочно-кишечный тракт с дыхательной системой по той причине, что в грудном возрасте обе эти системы первыми испытывают на себе наиболее сильное воздействие множества антигенов из окружающей среды. При этом легко достигаются или даже превышаются границы переносимости стресса.
Клиницисты рассматривают резкую смену в способе питания как предрасполагающий фактор, например, при остром гипертермическом токсикозе. Неадекватное или несбалансированное питание - например, чрезмерное количество белка или неподходящие пищевые продукты - может также оказывать стрессорное воздействие на пищеварительный тракт, так же как и слишком высокая концентрация натрия или мочевины.
Несомненно, что между питанием ребенка и общей резистентностью к инфекциям существует тесная связь. Бутт сумел показать, что нейраминосодержащие мукоиды, находящиеся в материнском молоке, задерживают рост кишечной палочки и стафилококков. Скрининг-субстанции также оказывают определенное влияние на образование иммуноглобулиновых фракций.
В отличие от нашего прежнего мнения о том, что энтеропатия не играла важной роли в 600 изученных нами случаях синдромов внезапной смерти у детей, в настоящее время мы считаем, что региональные различия несомненно существуют. Мы предполагаем, что в части случаев СВСД энтеропатия приводила в действие какой-то патогенетический механизм, который затем привел к смерти. Этот процесс необязательно должен начаться первично в кишечнике. Даже при явных заболеваниях иной локализации, например, дыхательной системы, вторичные сопутствующие реакции могут отмечаться в кишечнике ребенка, что приводит к тем же последствиям, к каким привело бы первичное заболевание. Это отражается также в клинической практике, когда у многих детей первых лет жизни при тяжелых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей отмечаются рвота и понос.
Мы полагаем, что токсикоз играет важную патогенетическую роль в возникновении, особенно в грудном и раннем детском возрасте, единой типичной реакции, могущей стать фатальной. Часто наблюдаются функциональные нарушения водного и электролитного обмена, нарушения проницаемости, острые расстройства гемодинамики со снижением кровоснабжения в системе микроциркуляции, как это нередко можно видеть при высвобождении эндотоксинов.
Наша практика показала, что подобные энтеропатии при наличии прижизненных симптомов или без них могут привести к смерти в течение нескольких часов. Даже в тех случаях СВСД, в которых мы могли на основании бактериологического исследования содержимого кишечника диагностировать обусловленную коли-бактериями диспепсию, гистопатологические данные были неудовлетворительными. Ни в одном случае мы не обнаружили картины тяжелого, затяжного некротического энтерита, как это описали Меркле с сотрудниками. Часто мы наблюдали почти исключительно мононуклеарные клеточные инфильтраты. Мы уже отмечали трудность интерпретации этих инфильтратов как типично воспалительных. Тем не менее можно с достаточной степенью уверенности предположить, что эти инфильтраты, no-видимому, из местных лимфатических узлов, возникали быстро.
Были изучены также соответствующие лимфатические узлы брыжейки, но они не дали никакой дополнительной информации. Во всех случаях синдрома внезапной смерти у детей обнаруживалась клеточная популяция, представляющая лимфоидную ткань, типичную для данной возрастной группы, которая часто проявляла тенденцию к активации, о чем свидетельствовало наличие активированных иммунокомпетентных клеток.
Нам хотелось бы отметить еще одно интересное совпадение. Опытные исследователи СВСД всегда подозревают энтеропатию, когда в печени наблюдают мелкие очажки обесцвеченной ткани. Однако назвать это явление типичной картиной жирового перерождения было бы недостаточно оправдано. Микроскопически, и только в случаях более затяжной диспепсии, мы наблюдаем жировое перерождение паренхиматозных и купферовских клеток в печени. В острых случаях энтеропатии слабо выраженное, обычно тонко дисперсное жировое перерождение паренхиматозных клеток может оказать помощь при постановке диагноза "энтеропатия".
Наши исследования включали случаи с явными макроскопическими и микроскопическими признаками инфекционных заболеваний дыхательных путей в сочетании с энтеропатией. Но обычно в большинстве исследованных нами случаев СВСД с клиникой энтеропатии мы не обнаружили симптомов выраженного воспаления слизистой оболочки носа. Эти соображения приводят нас к мысли о том, что истинной причиной смерти являлась сердечно-сосудистая недостаточность. Это, в свою очередь, могло быть результатом совместного влияния нарушений электролитного баланса, абсорбции вирусов, бактерий или других продуктов обмена веществ или неполной абсорбции белков. Понятно, что подобная "токсическая сердечно-сосудистая "недостаточность" могла быть спровоцирована предрасполагающими возрастными факторами, которые будут обсуждены позднее.
Такого рода смертельный механизм способен протекать без заметных внешне сопутствующих реакций и во время сна. Множественные субсерозные геморрагии, сходные с теми, которые наблюдаются при дыхательной недостаточности, могут быть классифицированы как конечное, острое нарушение гемодинамики.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф
В старых работах диагноз "энтерит" или "гастроэнтерит" занимал первое место среди причин смерти либо второе после инфекционных заболеваний дыхательных путей. В группах, изученных Вейрихом и Спанном, число детей, которые, как предполагалось, умерли от энтерита, также очень велико. Дрес диагностировал нарушение питания в 44,9% случаев, исходя в основном из макроскопических данных. Результаты бактериологических исследований были положительными в 42% исследованных им случаев, однако остается неясным, какие бактерии в действительности оказались патогенными. Сообщается, что энтеропатия в грудном и раннем детском возрасте более распространена в Австрии. Диагноз основывался на обычно используемых данных бактериологического исследования. В более ранних работах, освещенных в англо-американской литературе, энтериту отводилась незначительная роль, и он отмечался лишь в отдельных случаях.
В последние несколько лет энтеропатия снова неоднократно была предметом обсуждения, как одна из возможных причин синдрома внезапной смерти у детей (СВСД). Последние обсуждали даже возможность ботулизма во многих случаях СВСД.
Многие вредные экзогенные и эндогенные факторы включены в термин "энтеропатия" или "дизентерия". Это также верно и для других терминов, таких, как диспепсия, энтерит, абдоминальный грипп, летняя диарея, гастроэнтероколит, пищевое отравление, расстройство всасывания, нарушение пищеварения, неправильное питание.
Последствия и осложнения этих первичных либо вторичных кишечных заболеваний хорошо известны с клинико-диагностической и терапевтической точек зрения: нарушение электролитного баланса, токсикоз, даже сепсис, дегидратация, нарушение проницаемости, сниженная абсорбция витамина D, токсическое жировое перерождение паренхиматозных клеток печени.
Само определение множества симптомов этого заболевания, основанное частично на морфологических, частично на клинических или патофизиологических данных, объясняет часто разную оценку роли этого "заболевания" в синдроме внезапной смерти у детей. Кроме того, как мы были вынуждены признать сами в наших последних исследованиях, почти несомненно определенную роль играют местные факторы.
Патологоанатомы могут поставить предварительный диагноз "энтеропатия" только после многих лет практики. Даже при наилучших условиях это не всегда легко, а при поздних аутопсиях это особенно трудно. Далеко зашедший аутолиз, даже у детей с нормальным кишечником, вызывает распад эпителия слизистой оболочки через 3-4 ч после наступления смерти, а спустя 8-10 ч затрагиваются также более глубокие слои кишечной стенки. Подозрение на энтеропатию усиливается при обнаружении следующих изменений: дилатация кишечника, сопровождающаяся либо гиперемией, либо значительной бледностью его стенок, геморрагии и отек слизистой оболочки, жидкое или водянистое содержимое с гнилостным сладковатым запахом и часто с вкраплениями частичек ткани.
Определенную помощь в диагностике оказывает история болезни и соответствующие бактериологические данные.
Используя эту схему, мы получили в нашем первом исследовании следующие результаты: 25 из 292 случаев СВСД (8,6%) имели при жизни симптомы желудочно-кишечных заболеваний и соответствующие макроскопические и микроскопические аутопсийные данные; явное доказательство присутствия патогенных кишечных бактерий было обнаружено только в 2 случаях. В одном случае была установлена обусловленная коли-бактериями диспепсия, в другом - злокачественный сальмонеллез.
В других случаях бактериологические исследования дали следующие результаты: гемолитические стрептококки, гноеродные стафилококки, которые также являются патогенными бактериями. Однако поскольку они были обнаружены также и в других не связанных с энтеропатией случаях смерти, они не представляли собой какой-либо определенной диагностической ценности.
Очень заметное различие в результатах было получено в связи с переездом автора в Ахен. В результате изучения случаев СВСД в течение последних полтора года было выявлено 11 случаев (около 25%) бактериологически доказанной диспепсии, вызванной различными штаммами кишечной палочки и только в 2 из них прижизненно отмечались типичные симптомы заболевания, такие, как понос или рвота.
В настоящий момент мы еще не имеем достаточных данных для объяснения этого высокого числа случаев энтеропатии с явно "положительными" результатами бактериологических исследований, которое мы наблюдали в Ахене.
В остальных 9 случаях при жизни не было никаких симптомов заболевания либо были только банальные симптомы, в одном случае отмечалось небольшое повышение температуры.
Эти данные еще раз подтверждают, что официально сообщенная история болезни не играет определяющей роли для посмертного диагноза в случаях синдрома внезапной смерти у детей.
То же справедливо и для нехарактерных, иногда неясных данных гистологического исследования кишечной стенки у этой возрастной группы.
Типичной для этого возраста является гиперплазия лимфоидной ткани, главным образом в нижнем отделе тонкой кишки, в толстой кишке и брыжейке. В соответствующей по возрасту контрольной группе мы также часто обнаруживаем плотную инфильтрацию одноядерными клетками внутренних слоев стенки кишечника или активацию местных лимфатических узлов, сопровождающуюся разрыхлением их структуры и миграцией клеток в близлежащую слизистую оболочку.
У пары однояйцевых близнецов, которым на основании изучения макроскопической и микроскопической картины был поставлен диагноз острого геморрагического энтероколита, более или менее выраженная лимфоцитарная или мононуклеарная инфильтрация была ограничена пределами слизистой оболочки. В этом плане они не отличались от других случаев СВСД, в которых не было обнаружено макроскопических данных, свидетельствующих о кишечном заболевании.
Вопрос о возможности диагностировать энтерит на основании наличия мононуклеарной клеточной инфильтрации должен решаться опытным патологоанатомом, как вопрос о том, является ли токсически измененная лимфоидная ткань выражением инфекционного процесса.
Высказанное нами ранее предположение о том, что гиперплазия лимфоидной ткани и активация клеток в кишечной стенке у детей грудного и раннего возраста представляют собой морфологический эквивалент реакции на введенные с пищей антигены, впоследствии было подтверждено иммунологами.
Мы сравниваем желудочно-кишечный тракт с дыхательной системой по той причине, что в грудном возрасте обе эти системы первыми испытывают на себе наиболее сильное воздействие множества антигенов из окружающей среды. При этом легко достигаются или даже превышаются границы переносимости стресса.
Клиницисты рассматривают резкую смену в способе питания как предрасполагающий фактор, например, при остром гипертермическом токсикозе. Неадекватное или несбалансированное питание - например, чрезмерное количество белка или неподходящие пищевые продукты - может также оказывать стрессорное воздействие на пищеварительный тракт, так же как и слишком высокая концентрация натрия или мочевины.
Несомненно, что между питанием ребенка и общей резистентностью к инфекциям существует тесная связь. Бутт сумел показать, что нейраминосодержащие мукоиды, находящиеся в материнском молоке, задерживают рост кишечной палочки и стафилококков. Скрининг-субстанции также оказывают определенное влияние на образование иммуноглобулиновых фракций.
В отличие от нашего прежнего мнения о том, что энтеропатия не играла важной роли в 600 изученных нами случаях синдромов внезапной смерти у детей, в настоящее время мы считаем, что региональные различия несомненно существуют. Мы предполагаем, что в части случаев СВСД энтеропатия приводила в действие какой-то патогенетический механизм, который затем привел к смерти. Этот процесс необязательно должен начаться первично в кишечнике. Даже при явных заболеваниях иной локализации, например, дыхательной системы, вторичные сопутствующие реакции могут отмечаться в кишечнике ребенка, что приводит к тем же последствиям, к каким привело бы первичное заболевание. Это отражается также в клинической практике, когда у многих детей первых лет жизни при тяжелых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей отмечаются рвота и понос.
Мы полагаем, что токсикоз играет важную патогенетическую роль в возникновении, особенно в грудном и раннем детском возрасте, единой типичной реакции, могущей стать фатальной. Часто наблюдаются функциональные нарушения водного и электролитного обмена, нарушения проницаемости, острые расстройства гемодинамики со снижением кровоснабжения в системе микроциркуляции, как это нередко можно видеть при высвобождении эндотоксинов.
Наша практика показала, что подобные энтеропатии при наличии прижизненных симптомов или без них могут привести к смерти в течение нескольких часов. Даже в тех случаях СВСД, в которых мы могли на основании бактериологического исследования содержимого кишечника диагностировать обусловленную коли-бактериями диспепсию, гистопатологические данные были неудовлетворительными. Ни в одном случае мы не обнаружили картины тяжелого, затяжного некротического энтерита, как это описали Меркле с сотрудниками. Часто мы наблюдали почти исключительно мононуклеарные клеточные инфильтраты. Мы уже отмечали трудность интерпретации этих инфильтратов как типично воспалительных. Тем не менее можно с достаточной степенью уверенности предположить, что эти инфильтраты, no-видимому, из местных лимфатических узлов, возникали быстро.
Были изучены также соответствующие лимфатические узлы брыжейки, но они не дали никакой дополнительной информации. Во всех случаях синдрома внезапной смерти у детей обнаруживалась клеточная популяция, представляющая лимфоидную ткань, типичную для данной возрастной группы, которая часто проявляла тенденцию к активации, о чем свидетельствовало наличие активированных иммунокомпетентных клеток.
Нам хотелось бы отметить еще одно интересное совпадение. Опытные исследователи СВСД всегда подозревают энтеропатию, когда в печени наблюдают мелкие очажки обесцвеченной ткани. Однако назвать это явление типичной картиной жирового перерождения было бы недостаточно оправдано. Микроскопически, и только в случаях более затяжной диспепсии, мы наблюдаем жировое перерождение паренхиматозных и купферовских клеток в печени. В острых случаях энтеропатии слабо выраженное, обычно тонко дисперсное жировое перерождение паренхиматозных клеток может оказать помощь при постановке диагноза "энтеропатия".
Наши исследования включали случаи с явными макроскопическими и микроскопическими признаками инфекционных заболеваний дыхательных путей в сочетании с энтеропатией. Но обычно в большинстве исследованных нами случаев СВСД с клиникой энтеропатии мы не обнаружили симптомов выраженного воспаления слизистой оболочки носа. Эти соображения приводят нас к мысли о том, что истинной причиной смерти являлась сердечно-сосудистая недостаточность. Это, в свою очередь, могло быть результатом совместного влияния нарушений электролитного баланса, абсорбции вирусов, бактерий или других продуктов обмена веществ или неполной абсорбции белков. Понятно, что подобная "токсическая сердечно-сосудистая "недостаточность" могла быть спровоцирована предрасполагающими возрастными факторами, которые будут обсуждены позднее.
Такого рода смертельный механизм способен протекать без заметных внешне сопутствующих реакций и во время сна. Множественные субсерозные геморрагии, сходные с теми, которые наблюдаются при дыхательной недостаточности, могут быть классифицированы как конечное, острое нарушение гемодинамики.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф