Результаты исследования верхних дыхательных путей при синдроме внезапной смерти у детей

Исследование носа и глотки

С помощью специальных методов проведено изучение 117 случаев синдрома внезапной смерти у детей. Помимо макроскопических и гистологических диагностических процедур были проведены сравнительные бактериологические исследования содержимого полости носа. При этом на тампон брали пробу содержимого носа через носовые отверстия вскоре после поступления трупа. При макроскопическом исследовании обнаруживается несколько анатомических и патологоанатомических вариантов, особенно в отношении размера носовых отверстий или расстояния между носовой перегородкой и носовыми раковинами.

Макроскопическое обследование может выявить: отек, набухание слизистой оболочки носа с сопутствующей гиперемией и отложениями слизи, которые могут создавать препятствие в области носовых раковин и носоглотки.

Полученные при гистологическом исследовании патологоанатомические данные мы разделили на 4 группы в зависимости от выраженности признаков воспаления.

В группе I, при наличии нормальной слизистой оболочки носа, рассматривался диагноз энтеропатии в свете соответствующих данных истории болезни и бактериологического исследования.

Выраженность морфологически выявленных воспалительных изменений слизистой оболочки варьировала и их определяли терминами "очаговые, диффузные или абсцедирующие" Наблюдавшаяся частично диффузная инфильтрация соответствует классическим формам острого и подострого ринита, даже в том случае когда большинство клеток являются одноядерными. Лишь изредка можно обнаружить эозинофильные лейкоциты. Мы неоднократно подчеркивали этот, по-видимому, характерный для данного возраста тип клеточной воспалительной реакции. При усилении диффузной воспалительной инфильтрации появляется сопутствующая сосудистая гиперемия, которая придает слизистой оболочке носа темно-красный цвет, видимый даже микроскопически; однако в тех случаях, когда голова ребенка находилась ниже его туловища, следует проводить дифференцированный диагноз для выявления возможного гипостаза.

Наряду с инфильтрацией и гиперемией мы почти всегда наблюдаем гиперсекрецию слизистых желез, а в случаях более продолжительного течения заболевания - опустошенные слизистые железы и отложения слизи, содержащей большее или меньшее количество клеток.

Начало повреждения эпителия характеризуется миграцией воспалительных клеток, которая во время острой стадии может быть незначительной, но в последующих стадиях приводит к разрушению и отслаиванию эпителия. При выраженном заболевании в результате отслаивания эпителия и диффузной клеточной инфильтрации образуется абсцесс, иногда отмечается даже разрушение слизистой оболочки, сходное с некрозом.

Нередко наряду с диффузными воспалительными изменениями в носовых раковинах мы находим сопутствующие воспалительные изменения в ячейках решетчатой кости. Слизистая оболочка этих придаточных полостей носа несколько отличается; она имеет очень рыхлое, почти аморфное строение даже на первых стадиях воспалительного отека, в нормальных условиях слизистые железы встречаются редко, а эпителий однослойный. Эта область менее васкуляризирована, чем слизистая оболочка полости носа. Открытое сообщение между полостью носа и ячейками (полостями) решетчатой кости объясняет их совместное поражение воспалительным процессом. Только в одном случае мы наблюдали фиброз слизистой оболочки ячеек решетчатой кости при Rhinitis chronica hyperplastica.

Даже в группе IV, в которой отмечались выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки носа и глотки, в истории болезни не всегда можно было обнаружить соответствующие характерные симптомы. В 5 из 13 историй болезни в этой группе вообще не представлены никакие симптомы. Это еще раз подчеркивает несоответствие между явным морфологически очевидным заболеванием и симптомами заболевания, наблюдаемыми перед смертью.

Дать оценку гистопатологическим изменениям глотки и носоглотки нелегко. Подобно нижнему отделу тонкого кишечника эта область характеризуется наличием большого количества лимфоидной ткани. При оценке более или менее интенсивной мононуклеарной или лимфоидной инфильтрации следует учитывать, что для детей грудного и раннего возраста характерно наличие в стенке глотки многочисленных лимфатических фолликулов, которые могут стать активированными и гиперплазированными, что необязательно свидетельствует о наличии фарингита. Только выявление распада в фолликулах и интенсивной миграции клеток в другие слои, особенно пенетрации эпителия с его отслойкой, а также гиперсекреции и гиперемии подтверждает наличие воспаления, которое распространилось из полости носа.

У детей старше одного года мы часто находим гиперплазию небных миндалин, а также аденоиды. Они сдавливают горло чисто механическим путем.

В отношении этиологии доказанных случаев острой и подострой форм ринита мы можем только строить предположения. Многие факторы вазомоторных процессов, например, инфекционные или даже аллергические, могут быть случайными. Нос как входное отверстие выполняет барьерную роль, обусловленную гуморальными и иммунологическими свойствами его тканей. При инфекционных респираторных заболеваниях Кохен с сотрудниками выявили увеличение концентрации IgA при относительно нормальных значениях IgG. У здоровых детей эти значения были обратными.

Катаральный ринит вызывается, по-видимому, вирусной инфекцией, особенно когда значительно поврежден эпителий. В качестве возможных причинных факторов рассматривались также бактериальные инфекции. Наряду с этим ринит может явиться результатом бактериальной суперинфекции, наслоившейся на первичное повреждение эпителия вирусами. Считается, что переход чисто катарального воспаления в катарально-гнойное при простудном заболевании обусловлен увеличением вирулентности бактерий в придаточных пазухах (пневмококков, стафилококков, стрептококков) при одновременном снижении сопротивляемости всего организма.

Условно патогенные бактерии, обнаруженные при наших исследованиях случаев синдрома внезапной смерти у детей (СВСД), могут служить дополнительным диагностическим критерием. Тем не менее невозможно доказать, что именно эти бактерии являются причиной микроскопически выявляемого ринофарингита. Как отмечено ранее, мы не смогли при посмертном исследовании обнаружить в этих случаях СВСД патогенные вирусы.

Несмотря на существующую неопределенность в отношении причинных факторов, диагноз инфекционного процесса в полости носа не вызывает сомнений; мы рассматриваем его как первую, частично развившуюся форму тканевой реакции на экзогенный фактор, возможно, также на несколько различных причинных факторов. Неудивительно, что наряду с острым или подострым ринофарингитом отмечаются сопутствующие реакции в тех придаточных пазухах, которые уже развиты, и в полости среднего уха или нижних отделах дыхательной системы. Пути для распространения инфекции легко доступны: полости рта, носа, лимфатическое кольцо и прилегающие дыхательные пути являются местом постоянного проникновения болезнетворных микроорганизмов.

Патофизиологические последствия инфекционных заболеваний носоглотки в грудном возрасте хорошо известны. Педиатры подчеркивают, что инфекции полости носа у маленького ребенка не всегда протекают без осложнений.

Возможны следующие 4 вида осложнений:

1. Механическое препятствие дыханию вследствие увеличения обструкции или окклюзии полости носа, обусловленных набуханием воспаленной слизистой оболочки носа, гиперсекрецией и окклюзией внутренних носовых ходов или хоан.

2. Начинающееся шоковое состояние инфекционно-токсического генеза, сходное с синдромом Уотерхауза-Фридериксена, для которого характерны подобные, обычно тяжелые формы назофарингита.

3.Распространение воспалительного процесса в нижележащие отделы, особенно вследствие аспирации "воспалительной" слизи.

4. Возникновение периферической обструкции в результате аспирации слизи, обнаруживаемой в больших количествах в назофарингеальной области и которую организм не в состоянии изгнать.

Исследования гортани

В грудном и раннем детском возрасте гортань расположена еще совсем близко к ротовой полости. В конце первого года жизни она постепенно опускается к нижнему краю кольцевидного хряща на уровне 4 шейного позвонка. Мы никогда не наблюдали каких-либо значительных врожденных пороков ее развития или деформаций. Хотя у нас нет убедительного объяснения данному явлению, обычно мы наблюдаем, что надгортанник завернут во внутрь и изогнут. Очень редко у нас имеется возможность сопоставить эти наблюдения с данными исследования соответствующих по возрасту контрольных случаев. Вопрос о том, приводит ли это к функциональным нарушениям, остается открытым. Мы считаем, что это - терминальный феномен, который возникает во время гипоксии и не является причиной смерти. Его можно рассматривать как результат терминальной асфиксии, сопровождавшейся судорогами.

Вместе с тем нам известна тяжелая форма заболевания в детском возрасте, ограниченная областью гортани, которая действительно может стать причиной возникновения механического препятствия дыханию; этот синдром представляет собой острый флегмонозный отек надгортанника, известный под названием Epiglottitis phlegmonosa acutissima. Описанию патологических изменений при данном заболевании и его течения посвящено много работ.

Воспалительный генез этого заболевания доказан как гистологическими, так и бактериологическими исследованиями. В слизистой оболочке наблюдается выраженный отек и обширная флегмонозная лейкоцитарная инфильтрация. Набухание входа в гортань, а при нисходящих формах воспаления, распространяющегося в нижележащие отделы, также и голосовых связок может привести к полному закрытию просвета гортани.

Это заболевание развивается стремительно: обычно оно начинается с нетипичной "простуды" с кашлем и покраснением горла, но уже через несколько часов наступает неожиданная смерть или смерть от удушья. Считается, что причиной этого заболевания являются либо Haemophilus influenzae, либо гемолитические Streptococca.

Мы исследовали несколько подобных случаев смерти, но это были дети старше 2 лет. В качестве наиболее вероятной причины смерти в этих случаях может быть удушение вследствие полного закрытия просвета верхнего отдела гортани. В первой исследованной нами группе, состоявшей из 292 случаев синдрома внезапной смерти у детей, мы обнаружили 9 таких случаев, что составляет 3,1%. Мы классифицировали их как случаи СВСД и отнесли их к группе IV

Иногда родители сообщали, что симптомы развились столь быстро, что они не успели обратиться к врачу. В своей практике мы также сталкивались с тем, что многие практикующие врачи недостаточно хорошо информированы об этой скоротечной форме болезни, часто сопровождающейся летальным исходом. К тому же, в эпидемиологии данной болезни, по-видимому, существуют периодические колебания, по крайней мере, судя по изученным нами группам. Мы не наблюдали подобных случаев в течение 5 лет, пока нам за несколько дней до окончания данной работы не пришлось исследовать случай смерти ребенка в возрасте 2 лет с типичным воспалением в области надгортанника. Причина данного явления остается загадкой.

Можно провести интересные сравнения между гортанью и полостью носа. В первом случае воспалительный процесс обычно ограничивается областью гортани, по крайней мере в тех наблюдениях, когда смерть наступала в стадии острого воспаления.

Подобную картину мы наблюдаем и при воспалительном процессе в полости носа. Тяжелые воспалительные изменения ограничиваются назофарингеальным пространством или соседними областями, по крайней мере в случаях клеточных воспалительных реакций.

Были выдвинуты объяснения, в основе которых лежат чисто механические воздействия на гортань с последующим закрытием ее просвета и удушением. Здесь нет необходимости более подробно рассматривать данный вопрос, хотя, безусловно, не все случаи смерти можно объяснить чисто механическим воздействием, поскольку в отдельных случаях смерть, вероятно, явилась следствием шокового состояния инфекционно-токсического генеза.

Мы считаем, что при инфекционных заболеваниях полости носа причиной смерти следует считать такого рода осложнения отчасти механического, отчасти генерализованного характера.

В тех случаях, когда воспаление распространяется вверх из трахеи и бронхов, прогрессирующие, большей частью подострые воспалительные процессы могут затронуть слизистую оболочку гортани. При любом рассмотрении инфекционного заболевания дыхательных путей, особенно в грудном возрасте, следует учитывать изменения в его течении на протяжении длительного времени, поскольку различные инфекционные заболевания характеризуются сильно варьирующей частотой.

Исследования трахеи и бронхов

Другие исследователи синдрома внезапной смерти у детей не сообщают о каких-либо результатах систематического гистологического исследования трахеи и главных бронхов. Однако мы в нашей практике обнаруживаем многочисленные патологоанатомические изменения, часто в сочетании с соответствующими находками в полости носа и в легких.

Диаметр трахеи и главных бронхов в течение периода роста увеличивается неравномерно. В поперечном сечении просвет трахеи и бронхов в течение первых месяцев жизни остается слегка эллипсообразным и изменяется лишь незначительно. Несмотря на то что стенки трахеи относительно толстые, они не очень устойчивы к давлению. К моменту наступления периода половой зрелости длина трахеи увеличивается примерно на 50%, и у взрослого она в 3 раза больше, чем у новорожденного.
 
Интенсивность покраснения и набухания слизистой оболочки может значительно варьировать. Следует отличать те случаи, когда такие изменения обусловлены гипостазом. Равномерное, диффузное покраснение, огрубение и утолщение слизистой оболочки, а также отложения слизи частично в виде капель, частично пятнистые являются признаками острого трахеобронхита. Четко выраженная классическая картина обычно наблюдается только у детей старше 6 мес. Обычно начало инфекционного процесса можно наблюдать лишь при гистологическом исследовании, применяя различные методы окраски. Поперечные срезы невскрытых трахеи или бронхов наиболее приемлемы, так как в этом случае можно избежать искусственного повреждения слизистой оболочки, целостность которой сохраняется как по длине, так и по окружности. Эту методику поперечного сечения следовало бы также рекомендовать для исследования периферических отделов бронхиального дерева с тем, чтобы лучше судить о степени распространения обструктивных процессов и ателектазов.

Первичные воспалительные изменения слизистой оболочки, наблюдаемые у детей более раннего возраста, и, реже, подострые воспалительные изменения, отмечаются в: 1) эпителии, 2) слизистой оболочке, 3) трубчато-альвеолярных железах.

Само по себе повреждение эпителия мало значит, поскольку многорядный цилиндрический эпителий распадается на всём протяжении или отделяется от основной мембраны по мере увеличения времени, прошедшего после наступления смерти, и в результате аутолиза. Тем не менее после острых вирусных инфекций мы наблюдаем диссоциацию и десквамацию эпителия различной степени тяжести, отчасти ограниченные поверхностью мерцательного эпителия, отчасти распространяющиеся вглубь к основной мембране. Эпителий может также исчезать на всем протяжении трахеи. На более поздних стадиях заболевания мы иногда наблюдали регенерацию или даже метаплазию эпителия. Отслаивание многорядного эпителия от основной мембраны в виде гирлянды более характерно для чисто аутолитических процессов. Однако, если мы наблюдаем признаки воспаления или даже миграцию клеток через поверхностные зоны эпителия или явные признаки сопутствующих реакций на воспалительный процесс в более глубоких слоях слизистой оболочки, мы склонны предполагать наличие прижизненной тканевой и клеточной реакции.

Мы наблюдали изменения эпителия различной степени в 93,1% из 292 случаев синдрома внезапной смерти у детей, составивших первую изученную нами большую группу. В 12,7% случаев отметили остатки эпителия или отдельные слои клеток, смешанные со слизью и лейкоцитами, покрывавшими в виде пленки то, что осталось от эпителия. В отличие от того, что мы обнаруживали в слизистой оболочке носа, метаплазию плоского эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов мы никогда не наблюдали, что не дает нам никаких указаний на наличие хронического, рецидивирующего воспалительного процесса.

Остальные слои слизистой оболочки затронуты в разной степени. Там, где эпителий исчез полностью, основная мембрана выглядит утолщенной, как бы набухшей, а иногда истонченной. Диссоциация или полная деструкция основной мембраны никогда не отмечалась. Нередко под основной мембраной можно было видеть более или менее плотные, отчасти очаговые, отчасти диффузные инфильтраты. Они часто располагались параллельно основной мембране в виде ленты. Местами очаговые, плотные инфильтраты приподнимали основную мембрану.

Клетки инфильтрата невозможно дифференцировать с помощью обычных методов окраски, они обычно представляют собой мононуклеарные клетки с ядрами различных размеров, богатыми хроматином. Отношение ядра к цитоплазме по сравнению с типичными гранулоцитами высокое. Клетки инфильтрата напоминают моноциты или иногда активированные лимфоциты. В отдельных случаях выявлялись зрелые сегментированные гранулоциты и небольшие, округлые (неактивированные) лимфоциты. Другие клетки больше напоминали недифференцированные гистиоциты, а были и такие, которые выглядели как плазматические клетки.

В лентовидных и очаговых мононуклеарных инфильтратах под основной мембраной положительной реакции не обнаружили. Это доказало, что одноядерные клетки таких фильтратов происходят не из миелоидных элементов. Мы предполагаем, что они являются активированными лимфоцитами. В отдельных случаях СВСД, обычно когда ребенок умер в возрасте старше одного года, отмечалась положительная реакция, во время подострой фазы воспаления обнаруживалась явная гранулоцитарная инфильтрация.

Мы не наблюдали ни одного случая равномерного распределения моноцитарной инфильтрации по всей слизистой оболочке трахеи и бронхов. В первой изученной нами группе в 35% случаев мы обнаружили явно воспалительную инфильтрацию и в 5% - явно гранулоцитарную инфильтрацию.

Подобно секреторным отделам, продуцирующим слизь, выводные протоки желез также наполнены слизью и иногда выглядят расширенными. В них могут быть видны комочки слизи в форме облака или гриба, а иногда остатки слизистой оболочки в виде пленки.

В концевых отделах и выводных протоках можно видеть важные сопутствующие изменения, а именно - отслаивание и деструкцию эпителия. Эти эпителиальные клетки смешиваются со слизью и затем выделяются в просвет трахеи и бронхов. Такой тип повреждения эпителия, как известно, происходит в результате застоя или изменений в составе слизи.

Из 292 исследованных случаев синдрома внезапной смерти у детей в 82,3% была обнаружена подобная гиперсекция слизи в железах, хотя и разной степени выраженности. В наружных участках стенки трахеи и бронхов, например, в хрящевой опорной ткани патологических изменений не выявлено.

При рассмотрении изменений, обнаруженных в гортани, трахее и главных бронхах и описанных выше, мы приходим к тем же заключениям и выводам, что и в случае изменений в полости носа. Существует общее мнение, что утрата эпителия и его деструкция представляют собой терминальные или даже посмертные изменения. Тем не менее сопоставление случаев СВСД с соответствующими по возрасту контрольными случаями, характеризующимися такой же степенью аутолиза, показывает наличие четких различий. При СВСД частота изменений эпителия, сопровождающихся мононуклеарной инфильтрацией слизистой оболочки и явной гиперсекцией местных слизистых желез, намного выше, чем в подобранных по возрасту контрольных случаях. Мы ни в коем случае не должны преувеличивать значения этих изменений в слизистой оболочке. Возможно, они представляют собой сопутствующую тканевую реакцию на патологический процесс в верхних дыхательных путях. Данные находки сходны с изменениями, наблюдаемыми при острых воспалительных процессах, вызванных пневмотропными вирусами или бактериями. В частности, при вирусных инфекциях преобладает первичный цитолиз эпителия респираторных органов. Вслед за проникновением в клетку хозяина и отслоением белковой оболочки метаболизм клетки перестраивается на воспроизведение вируса. В результате наступают нарушения структуры и функции клетки, что в конечном итоге приводит к ее гибели. При этом высвобождается следующая вирусная генерация.

Считается, что из известных человеку штаммов по крайней мере 130 вызывают инфекционные заболевания дыхательных путей. Наиболее распространенными являются вирусы гриппа и парагриппа, вирусы Коксаки, ECHO- и RS-вирусы. О том, насколько сложным может быть этот процесс, например, при гриппе, свидетельствует уже тот факт, что вирулентность вирусов зависит не только от антигенов нейраминидазы и гемагглютинина. Из 8 генов, которыми обладает вирус гриппа, по крайней мере 6 определяют его вирулентность.

Повреждение эпителия, вызванное вирусами, и последующая утрата защитной слизистой пленки может послужить отправной точкой для инфекции другими микроорганизмами, например, бактериями.

Мы всегда подчеркивали значение защитного механизма, который обеспечивается физиологическим слоем слизи на поверхности интактного эпителия с функционирующими ресничками. Следует сказать и о других характерных особенностях. Клетки верхней и средней зоны многорядного цилиндрического эпителия неспособны к фагоцитозу. Если самый верхний слой эпителия поврежден, а защитный слой слизи отсутствует, то последующие слои клеток более легко отслаиваются, что может привести к полной потере эпителия. Образование экссудата между собственно мембраной и эпителием может привести к приподниманию эпителия, в связи с чем оставшаяся слизь в дальнейшем мацерирует эпителий. В физиологических условиях реснички перемещают слизь трахеи и бронхов вверх по направлению к глотке и полости рта: в том же направлении перемещается слизь из полости носа.

Скорость перемещения зависит от продолжительности и темпа движения ресничек. Этот темп у взрослого составляет 15 колебаний в минуту. Согласно опубликованным данным, скорость, с которой слизь перемещается, составляет от 1,5 до 1,6 см/мин. Ежедневно вырабатывается 100 мл слизи.

Точные цифры для детского возраста отсутствуют. Мало известно о физиологических механизмах управления движением ресничек: возможно, оно осуществляется без помощи нервных импульсов, поскольку раздражение парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, по-видимому, не дает почти никаких результатов. Реснички очень чувствительны к клейким, раздражающим веществам.

При выраженном повреждении эпителия слизь не перемещается более по направлению к полости рта, а как вязкая жидкость движется в направлении периферических отделов легких, если не происходит ее удаления в результате осознанного откашливания.

Современные иммунологические исследования показали, что гуморальный IgA в основном синтезируется субэпителиально в лимфатических узлах или плазматических клетках, агрегируется с "носителем" и затем появляется на поверхности слизистой оболочки. Обычно образуется биологически активный "секреторный IgA", который защищает эпителий от вторжения микроорганизмов. В настоящее время обсуждается связь, существующая между недостаточным количеством IgA в секретах трахеобронхиальных желез и частотой развития бронхолегочных инфекций или степенью тяжести бронхоспазма. Недостаток IgA в секретах трахеобронхиальньгх желез имеет патогенетическую связь со степенью тяжести болезненного процесса, а также с общей восприимчивостью к инфекциям.

Мы еще не имеем окончательных результатов, касающихся количественного определения IgA в секретах назотрахеобронхиальных желез при СВСД. Первые пробные исследования показали возможность выявления IgA с помощью метода радиальной иммунной диффузии, используемого при исследовании сыворотки.

Ранее местная гиперсекреция и дискриния описывались как сопутствующие реакции на различные инфекционные респираторные заболевания.

При синдроме внезапной смерти у детей выявляются не только местные изменения, но также и легко устанавливаемые осложнения, такие, как исчезновение биологического защитного механизма, обструкция периферических отделов легких в результате инфекции, распространившейся в нижние отделы дыхательных путей, и, наконец, расстройство дыхания.

Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Хельмут Альтхофф