Исследование периферических отделов органов дыхания при синдроме внезапной смерти у детей
Предложенная нами для гистологического исследования легких "техника большого сечения" оказалась очень ценной. Этот метод позволяет получить широкий и полный обзор всех периферических отделов дыхательных путей. Выявление патологических изменений в бронхах и легких уже перестает быть делом случая, как это бывает, когда для исследования берутся только некоторые участки легкого. При этом можно объективно определить степень выраженности и локализацию ателектазов, а также классифицировать любые обструктивные процессы в периферических отделах дыхательных путей.
В крупных и сегментарных бронхах обнаружены десквамация, диссоциация эпителия, увеличенное образование слизи, мононуклеарная инфильтрация и, в отдельных случаях, гранулоцитарные инфильтраты примерно такой же плотности и степени тяжести, как в области трахеи и главных бронхов. Почти никогда не бывает так, чтобы несколько компонентов бронхиального дерева были поражены одновременно. Обструктивные изменения различной степени тяжести и различного генеза можно видеть, начиная с субсегментарных бронхов, но еще более явно в бронхиолах. В отдельных случаях синдрома внезапной смерти у детей наблюдались классические формы бронхиолита - эндобронхиолит, интрамуральный бронхит, облитерирующий бронхиолит и перибронхиолит. Чаще причиной обструкции являлись слизистые пробки, отек и слизь, смесь клеток со слизью и, изредка, аспирированные инородные тела. Слизь, обнаруженная в периферических отделах бронхиального дерева, по-видимому, была аспирирована, так как серозно-слизистые железы есть только в бронхах, имеющих хрящ. Следовательно, в бронхах небольшого калибра слизь не образуется.
Обструкция была частичной, либо полной. Наряду с этим в отдельных случаях был обнаружен типичный некротический бронхиолит, сопровождающийся расширением бронхиол.
К чисто аутолитическим изменениям относилось наличие отслоившегося перекрученного эпителия в форме гирлянды без сопутствующей реакции со стороны слизистой оболочки, но с изменениями в прилежащем интерстиции легкого в виде экстремального интерстициального отека.
В некоторых полностью или частично обтурированных бронхиолах мы наблюдали странное явление, которое мы назвали вторичным (частичным) повторным открытием или повторной аэрацией бронхиол. Данное явление отмечалось при наличии в просвете бронхиол содержимого самого различного характера: отечной жидкости, эритроцитов, смеси клеток и слизи, даже при типичном эндобронхиолите. Вопрос о том, не являются ли эти находки артефактами фиксации материала, остается открытым, хотя против этого говорят необычность и разнообразие форм дырообразных дефектов на поперечных срезах и совершенно неоднородный окружающий материал. Мы рассматриваем это явление как результат терминальных пароксизмов дыхания либо итог финальной попытки "реканализации".
При гистологическом исследовании внутрилегочных лимфатических узлов в них обычно выявляется большое количество клеток, что характерно в раннем детстве. Тесная близость к бронхиолам иногда приводит к миграции клеток в направлении бронхиолярной стенки, особенно там, где лимфатический фолликул увеличен и разрыхлен. Мы еще раз сталкиваемся с проблемой воспалительных клеток или иммунологически активных клеток, которые могут мигрировать через стенки бронхиол в их просвет.
Во многих случаях синдрома внезапной смерти у детей исследование самих легких показало наличие почти одинаковых макроскопических изменений: общее снижение содержания воздуха, более или менее многочисленные, размером с булавочную головку или точечные субплевральные геморрагии. На задней поверхности обоих легких иногда был виден волнистый отпечаток, более или менее соответствующий очертаниям ребер и межреберных мышц. Легочная ткань под ним выглядела плотной, как при локализованном компрессионном ателектазе.
Гистологическое исследование показало, что обширные, распознаваемые даже макроскопически дис- и ателектазы определяются по частичному или полному отсутствию воздуха в ацинусах. Лишь в отдельных случаях была обнаружена классическая внутриальвеолярная пневмония, обычно в сочетании с бронхиолитом и перибронхиолитом, ограничивающаяся несколькими сегментами легкого. При применении в ходе гистологических исследований метода случайного выбора эти изменения во многих случаях наверняка оставались незамеченными.
Использованная нами "техника большого сечения" часто позволяла распознать при сегментарно ограниченном ателектазе обструктивные изменения бронхов и бронхиол. Только с помощью этой всесторонней методики гистологического исследования можно было определить и оценить уменьшение площади дыхательной поверхности.
Во многих случаях обнаруживался явно выраженный острый отек альвеол и интерстиция, иногда диффузного, иногда очагового характера. При наличии экстремальной гиперемии в периферических отделах системы кровообращения отек легких был частично геморрагическим. Часто обширные дис- и ателектаз, по-видимому, не имеют постоянной связи с гипостатическими зонами организма. В противном случае можно было бы предположить гипостатический механизм их возникновения в связи с накоплением жидкости. Как было отмечено, даже изменение положения тела post mortem с последующим смещением и изменением гипостаза не имело никаких заметных последствий.
Явные случаи прижизненной аспирации с соответствующими последствиями являются исключением при синдроме внезапной смерти у детей. Иногда мы видели диссоциированные и спущенные эпителиальные клетки из верхних отделов дыхательных путей, которые были явно аспирированы в альвеолы, но классический случай аспирационной пневмонии мы наблюдали только один раз.
При синдроме внезапной смерти у детей в легких выявляется еще 2 вида гистологических изменений, которые также наблюдаются в случаях ателектаза, имеющего локальный характер или, по крайней мере, ограниченного сегментами.
а) "Десквамативная пневмония", также известная под названием катара клеточного покрова альвеол, или гигантоклеточной пневмонии. Общепринятого термина для обозначения этого состояния пока не существует. На этих участках альвеолы содержат крупные округло-овальные обычно одноядерные, реже многоядерные клетки с широкой цитоплазмой. Их цитоплазма слегка окрашивается как гематоксилин-эозином, так и при ШИК-реакции. Пораженные легочные сегменты располагаются преимущественно субплеврально, лентообразно и почти всегда дорсолатерально.
Никаких включений в ядре или цитоплазме не обнаруживается. Реактивные изменения в окружающей легочной ткани, по-видимому, отсутствуют.
б) Хронические, лентообразные, субплевральные ателектазы, в основном в верхушечном отделе верхней или нижней долей легкого, расположены почти всегда дорсолатерально или латерально, иногда бывают центрально-прикорневые.
Структура альвеол большей частью бывает разрушена, интерстиций - богат клетками и расширен, признаки острого воспаления, такие как клеточная инфильтрация, отсутствуют. Некоторые сохранившиеся альвеолы содержат фагоциты.
Этиология таких хронических ателектазов остается загадкой. Ниже приводятся возможные объяснения.
1. Последствия предшествующей аспирации, как в случае гастроэзофагального рефлюкса, описанного при функциональной недостаточности сфинктеров в детском возрасте.
2. Первичный перинатальный ателектаз легкого, которое так и не было аэрировано, а затем подверглось "организации".
3. Следы предшествовавших, полностью не излеченных инфекций.
В зависимости от их обширности подобные хронические ателектазы уменьшают площадь дыхательной поверхности легкого.
Многие из перечисленных здесь изменений могут наблюдаться отдельно, в сочетании друг с другом или находиться рядом в одном и том же либо в обоих легких в каждом отдельном случае.
Систематические исследования верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, проводимые нами при синдроме внезапной смерти у детей, позволили в большинстве случаев получить важные патологоанатомические данные. Из них имеют особое значение следующие: 1) начальные и выраженные признаки инфекционного заболевания; 2) обструкция полости носа, бронхов или бронхиол; 3) дис- и ателектазы разного генеза и различной степени тяжести; 4) интерстициальный отек; 5) признаки нарушенной микроциркуляции в периферических сосудах легких.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф
В крупных и сегментарных бронхах обнаружены десквамация, диссоциация эпителия, увеличенное образование слизи, мононуклеарная инфильтрация и, в отдельных случаях, гранулоцитарные инфильтраты примерно такой же плотности и степени тяжести, как в области трахеи и главных бронхов. Почти никогда не бывает так, чтобы несколько компонентов бронхиального дерева были поражены одновременно. Обструктивные изменения различной степени тяжести и различного генеза можно видеть, начиная с субсегментарных бронхов, но еще более явно в бронхиолах. В отдельных случаях синдрома внезапной смерти у детей наблюдались классические формы бронхиолита - эндобронхиолит, интрамуральный бронхит, облитерирующий бронхиолит и перибронхиолит. Чаще причиной обструкции являлись слизистые пробки, отек и слизь, смесь клеток со слизью и, изредка, аспирированные инородные тела. Слизь, обнаруженная в периферических отделах бронхиального дерева, по-видимому, была аспирирована, так как серозно-слизистые железы есть только в бронхах, имеющих хрящ. Следовательно, в бронхах небольшого калибра слизь не образуется.
Обструкция была частичной, либо полной. Наряду с этим в отдельных случаях был обнаружен типичный некротический бронхиолит, сопровождающийся расширением бронхиол.
К чисто аутолитическим изменениям относилось наличие отслоившегося перекрученного эпителия в форме гирлянды без сопутствующей реакции со стороны слизистой оболочки, но с изменениями в прилежащем интерстиции легкого в виде экстремального интерстициального отека.
В некоторых полностью или частично обтурированных бронхиолах мы наблюдали странное явление, которое мы назвали вторичным (частичным) повторным открытием или повторной аэрацией бронхиол. Данное явление отмечалось при наличии в просвете бронхиол содержимого самого различного характера: отечной жидкости, эритроцитов, смеси клеток и слизи, даже при типичном эндобронхиолите. Вопрос о том, не являются ли эти находки артефактами фиксации материала, остается открытым, хотя против этого говорят необычность и разнообразие форм дырообразных дефектов на поперечных срезах и совершенно неоднородный окружающий материал. Мы рассматриваем это явление как результат терминальных пароксизмов дыхания либо итог финальной попытки "реканализации".
При гистологическом исследовании внутрилегочных лимфатических узлов в них обычно выявляется большое количество клеток, что характерно в раннем детстве. Тесная близость к бронхиолам иногда приводит к миграции клеток в направлении бронхиолярной стенки, особенно там, где лимфатический фолликул увеличен и разрыхлен. Мы еще раз сталкиваемся с проблемой воспалительных клеток или иммунологически активных клеток, которые могут мигрировать через стенки бронхиол в их просвет.
Во многих случаях синдрома внезапной смерти у детей исследование самих легких показало наличие почти одинаковых макроскопических изменений: общее снижение содержания воздуха, более или менее многочисленные, размером с булавочную головку или точечные субплевральные геморрагии. На задней поверхности обоих легких иногда был виден волнистый отпечаток, более или менее соответствующий очертаниям ребер и межреберных мышц. Легочная ткань под ним выглядела плотной, как при локализованном компрессионном ателектазе.
Гистологическое исследование показало, что обширные, распознаваемые даже макроскопически дис- и ателектазы определяются по частичному или полному отсутствию воздуха в ацинусах. Лишь в отдельных случаях была обнаружена классическая внутриальвеолярная пневмония, обычно в сочетании с бронхиолитом и перибронхиолитом, ограничивающаяся несколькими сегментами легкого. При применении в ходе гистологических исследований метода случайного выбора эти изменения во многих случаях наверняка оставались незамеченными.
Использованная нами "техника большого сечения" часто позволяла распознать при сегментарно ограниченном ателектазе обструктивные изменения бронхов и бронхиол. Только с помощью этой всесторонней методики гистологического исследования можно было определить и оценить уменьшение площади дыхательной поверхности.
Во многих случаях обнаруживался явно выраженный острый отек альвеол и интерстиция, иногда диффузного, иногда очагового характера. При наличии экстремальной гиперемии в периферических отделах системы кровообращения отек легких был частично геморрагическим. Часто обширные дис- и ателектаз, по-видимому, не имеют постоянной связи с гипостатическими зонами организма. В противном случае можно было бы предположить гипостатический механизм их возникновения в связи с накоплением жидкости. Как было отмечено, даже изменение положения тела post mortem с последующим смещением и изменением гипостаза не имело никаких заметных последствий.
Явные случаи прижизненной аспирации с соответствующими последствиями являются исключением при синдроме внезапной смерти у детей. Иногда мы видели диссоциированные и спущенные эпителиальные клетки из верхних отделов дыхательных путей, которые были явно аспирированы в альвеолы, но классический случай аспирационной пневмонии мы наблюдали только один раз.
При синдроме внезапной смерти у детей в легких выявляется еще 2 вида гистологических изменений, которые также наблюдаются в случаях ателектаза, имеющего локальный характер или, по крайней мере, ограниченного сегментами.
а) "Десквамативная пневмония", также известная под названием катара клеточного покрова альвеол, или гигантоклеточной пневмонии. Общепринятого термина для обозначения этого состояния пока не существует. На этих участках альвеолы содержат крупные округло-овальные обычно одноядерные, реже многоядерные клетки с широкой цитоплазмой. Их цитоплазма слегка окрашивается как гематоксилин-эозином, так и при ШИК-реакции. Пораженные легочные сегменты располагаются преимущественно субплеврально, лентообразно и почти всегда дорсолатерально.
Никаких включений в ядре или цитоплазме не обнаруживается. Реактивные изменения в окружающей легочной ткани, по-видимому, отсутствуют.
б) Хронические, лентообразные, субплевральные ателектазы, в основном в верхушечном отделе верхней или нижней долей легкого, расположены почти всегда дорсолатерально или латерально, иногда бывают центрально-прикорневые.
Структура альвеол большей частью бывает разрушена, интерстиций - богат клетками и расширен, признаки острого воспаления, такие как клеточная инфильтрация, отсутствуют. Некоторые сохранившиеся альвеолы содержат фагоциты.
Этиология таких хронических ателектазов остается загадкой. Ниже приводятся возможные объяснения.
1. Последствия предшествующей аспирации, как в случае гастроэзофагального рефлюкса, описанного при функциональной недостаточности сфинктеров в детском возрасте.
2. Первичный перинатальный ателектаз легкого, которое так и не было аэрировано, а затем подверглось "организации".
3. Следы предшествовавших, полностью не излеченных инфекций.
В зависимости от их обширности подобные хронические ателектазы уменьшают площадь дыхательной поверхности легкого.
Многие из перечисленных здесь изменений могут наблюдаться отдельно, в сочетании друг с другом или находиться рядом в одном и том же либо в обоих легких в каждом отдельном случае.
Систематические исследования верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, проводимые нами при синдроме внезапной смерти у детей, позволили в большинстве случаев получить важные патологоанатомические данные. Из них имеют особое значение следующие: 1) начальные и выраженные признаки инфекционного заболевания; 2) обструкция полости носа, бронхов или бронхиол; 3) дис- и ателектазы разного генеза и различной степени тяжести; 4) интерстициальный отек; 5) признаки нарушенной микроциркуляции в периферических сосудах легких.
Читать далее о Синдроме внезапной смерти у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф