Переломы у детей, ответы на актуальные вопросы

Какие типы переломов чаще всего встречаются у детей?

Физарные (переломы в области ростковых пластинок) и метафизарные (переломы в области концов длинных костей). В этих местах кости ребенка наиболее слабы, процесс оссификации в них полностью не завершен. Не реже отмечаются компрессионные переломы (по типу пряжки) и неполные переломы (по типу зеленой ветки, поднадкостничные).

Переломы каких костей чаще всего наблюдаются у детей?

1. Ключицы.
2. Дистального отдела лучевой кости.
3. Дистального отдела локтевой кости.

Как классифицируются переломы ростковой пластинки?

Согласно классификации Сальтера-Харриса, разработанной в 1963 г., существует 5 типов повреждений.

Тип I. Эпифиз отделен от метафиза; смещение обычно отсутствует из-за плотной надкостницы; не всегда выявляются изменения на рентгенограммах; единственным признаком повреждения может служит болезненность в области физиса; нормальный рост кости возможен после иммобилизации ее гипсовой повязкой в течение 2-3 недель.

Тип II. Фрагмент метафиза расщеплен эпифизом; обычно выполняют закрытую репозицию; иммобилизация проводится на 3-6 неделе (при переломах костей нижних конечностей на более долгий срок, чем при переломах костей верхних конечностей); рост костей, как правило, не нарушается, за исключением дистальных отделов бедренной и большеберцовой костей.
 
Тип III. Частичный перелом ростковой пластинки - физарный и эпифизарный перелом, достигающий суставной поверхности; обычно имеет место при частичном слиянии ростковой пластинки; произвести закрытую репозицию трудно.

Тип IV. Протяженный перелом с нарушением целостности эпифиза, тела, метафиза и суставной поверхности; существует высокий риск прекращения роста кости при проведении неадекватной репозиции (репозиция в таких случаях выполняется оперативно).

Тип V. Раздробление физиса; отмечается высокий риск нарушения роста кости.

Что такое признак Торстона-Холланда?

Это диагностический признак перелома ростковой пластинки II типа. Обнаруживается маленький фрагмент метафиза, оставшийся прикрепленным к эпифизу.

Каковы различия между вывихом и подвывихом?

Подвывих - это неполный, или частичный, вывих.

Какова наиболее распространенная причина патологического перелома?

Патологические переломы (называемые также вторичными) возникают в кости, ослабленной патологическим процессом. В основном такие переломы проходят через однокамерные (простые) костные кисты. Подобные кисты образуются в метафизах длинных костей, чаще всего плечевых. Костные кисты имеют место преимущественно у лиц мужского пола, обычно ничем не проявляются (до тех пор пока не станут причиной перелома); нередко достаточно большие кисты располагаются в центральной части кости.

На наличие каких симптомов требуется обратить внимание при осмотре пациента, если есть подозрение на перелом кости какой-либо конечности?

При обследовании поврежденной конечности необходимо проверить наличие пяти "Р" (англ.):
1. Pain - боль (следует определить локализацию боли).
2. Pulse - пульсация (дистальнее перелома).
3. Pallor - бледность.
4. Paresthesia - парестезия (дистальнее перелома).
5. Paralysis - паралич (дистальнее перелома).

Также поврежденную конечность осторожно обследуют с целью обнаружения деформации, отека, крепитации, изменения цвета кожи и открытых ран. Особое внимание уделяют выявлению нейроваскулярной патологии дистальнее места перелома, так как при ее наличии может возникнуть необходимость в неотложном оперативном вмешательстве.

Что предпринимают при простом переломе ключицы?

Накладывают восьмиобразную или косыночную повязку для обеспечения удобного положения руки. Полная консолидация кости происходит за 10-14 дней у детей первого года жизни, за 3-5 недель - у дошкольников; повязку удаляют только после того, как ребенок сможет безболезненно совершать движения в нормальном объеме. Рассасывание избыточной костной мозоли в процессе ремоделирования кости происходит примерно за 2 года.

Какой перелом обычно происходит, когда разгневанный подросток бьет кулаком в стену?

"Перелом боксера" - это перелом пятой пястной кости в дистальном отделе, обычно со смещением. В 35% случаев смещение можно не устранять, поскольку оно не приводит к нарушению функции. При репозиции нередко возникает необходимость в дополнительной фиксации спицей.

Какой перелом имеет место, когда ребенок падает на вытянутые руки?

Перелом Коллиса. К этой группе травм относятся полные переломы дистального отдела лучевой кости с различного типа смещениями дистального отломка. При падении на вытянутую руку с максимально разогнутой кистью и пронированным предплечьем возникает классическая деформация предплечья по типу "столовой вилки", которая и обнаруживается при осмотре.

Сравните переломы Монтеджи и Галеацци.

Эти переломы возникают в противоположных концах костей предплечья. При различных типах перелома Монтеджи отмечаются вывих головки лучевой кости и угловой перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом. Для различных типов перелома Галеацци характерны вывих дистального лучелоктевого сустава и перелом дистального отдела диафиза лучевой кости.

Как использовать переднюю линию плеча при диагностике перелома в локте?

Линия, проведенная на боковой рентгенограмме вдоль переднего края плечевой кости, в норме пересекает головку мыщелка плеча в средней трети. При острой травме локтевого сустава, особенно при переразгибании, дистальный отдел плечевой кости при переломе смещается кзади. При этом проведенная на рентгенограмме передняя линия пересечет головку мыщелка плеча в ее передней трети или в еще большей степени сдвинется кпереди. В этом случае следует заподозрить перелом. У детей младше 2,5 лет данный признак менее значим, так как оссификация головки мыщелка плечевой кости у них может быть различной; более того, в этом возрасте головка мыщелка плеча вообще может быть еще не оссифицирована.

О чем свидетельствует наличие задней жировой прокладки на рентгенограмме локтевого сустава?

На боковой рентгенограмме локтевого сустава обычно видна только одна из жировых прокладок, прикрывающих сустав,- передняя. Прокладки могут смещаться вверх и кнаружи при накоплении жидкости в полости сустава, например при кровотечении, воспалении или переломе. Положение передней прокладки изменяется так, что задняя становится видимой. Если такая картина обнаруживается после острой травмы, логично предположить наличие перелома, иммобилизировать конечность и провести (в случае необходимости) обследование.

Почему при осмотре подростков с травмой запястья требуется пальпация анатомической табакерки?

"Анатомическая табакерка" - это выемка, образуемая сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensorpollicis longus при отведении большого пальца. Дном данной выемки является ладьевидная кость (os scaphoideum). Среди переломов костей запястья перелом этой кости встречается особенно часто, причем риск задержки образования костной мозоли, а также развития бессосудистого некроза очень высок. Болезненность в области анатомической табакерки, боль и мышечное сопротивление при супинации, боль при осевом давлении на большой палец позволяют заподозрить перелом ладьевидной кости. Его можно диагностировать даже при отсутствии патологических изменений на рентгеновском снимке. При значительной болезненности в области анатомической табакерки необходима иммобилизация запястья и большого пальца. Рентгенологическая картина перелома может стать более четкой при обследовании через 2-3 недели. Данный перелом выявляется с помощью ЯМР-томографии, даже если он не заметен на рентгенограммах.

При каком угловом смещении переломы у детей можно лечить без репозиции?

Величина допустимого углового смещения зависит от возраста ребенка. У детей младшего возраста, обладающих особенно высоким регенеративным потенциалом, может произойти консолидация перелома с полным поперечным смещением (например по типу штыкового). Как правило, детям младше 6 лет при угловом смещении до 15° репозиция не проводится. Для детей более старшего возраста допустимо угловое смещение до 10°.

При каких переломах не происходит ремоделирование кости?

У детей деформации костей при переломах (с угловым смещением или укорочением) могут ремоделироваться. К факторам, облегчающим ремоделирование, относятся: молодой возраст, проксимальное расположение перелома по отношению к физису, угловое смещение в плоскости движения смежного сустава. Ремоделирование затруднено, требуется закрытая или открытая репозиция, когда имеют место внутрисуставные переломы, переломы с выраженным укорочением, угловым смещением или ротацией, переломы эпифизарной пластинки со смещением, а также срединные (диафизарные) переломы.

Каков срок иммобилизации при лечении переломов у детей?

У детей переломы обычно консолидируются быстрее, чем у взрослых. Однако длительность иммобилизации зависит от нескольких факторов, в том числе от возраста ребенка, локализации перелома, типа лечения и т. д. Как правило, переломы большого пальца, физиса, эпифиза, а также метафиза консолидируются быстрее, чем диафизарные. В среднем при эпифизарных и метафизарных переломах костные обломки срастаются у детей в течение 3-5 недель, тогда как при диафизарных - в течение 4-6 недель.

В каких случаях при переломах показана открытая репозиция?

Открытая репозиция - это оперативный метод лечения переломов. Его можно комбинировать с внутренней фиксацией спицами, пластинами или винтами. Показания для открытой репозиции:

1. Неудачная закрытая репозиция (часто имеет место у детей старшего возраста при переломах со смещением).

2. Внутрисуставные переломы со смещением.

3. Переломы III и IV типа по классификации Сальтера-Харриса со смещением (для предотвращения преждевременного закрытия ростковой пластинки).

4. Нестабильные переломы у детей с черепно-мозговыми травмами.

5. Открытые переломы (для промывания и санации раны).

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лиман Талф