Гиперпаратиреоз, симптомы и лечение
Если околощитовидные железы продуцируют избыточное количество паратиреоидного гормона, то это ведет к усиленному выделению кальция и фосфора из организма. В результате возникают значительные изменения костей, и кальций начинает отлагаться в различных органах и тканях.
Гиперпаратиреозы часто подразделяют на первичные и вторичные.
Первичный гиперпаратиреоз у взрослых чаще всего обусловлен наличием одной аденомы, хотя множественные аденомы встречаются в 3-5% случаев. Величина аденом колеблется от незначительной опухоли, весом не более 100 мг, до значительного образования, хорошо доступного пальпации и весящего до 100 г. Диффузная гиперплазия паращитовидных желез встречается как причина гиперпаратиреоза довольно редко (менее чем в 10% случаев среди взрослых больных). Карциноматоз околощитовидных желез - явление исключительно редкое и у детей не описан.
Первичный гиперпаратиреоз является очень редкой формой эндокринопатии в детском возрасте. Нолан и соавторы смогли до 1960 г. собрать по различным источникам сведения только о 22 детях, диагноз гиперпаратиреоза у которых не вызывал никаких сомнений. Из них мальчиков было 10, девочек- 12. Заболевание чаще встречается у подростков в возрасте от 12 до 15 лет (16 из 22 больных). Средняя продолжительность симптомов до установления диагноза была 19,4 месяца. Из 22 детей, описанных в литературе, 18 имели рентгенологически подтвержденные изменения в костной системе, 6 - почечные поражения (у 5 сочетавшиеся с остеодистрофией); у 14 детей отмечены симптомы, относящиеся к поражению нервно-мышечной системы, а у 6 - ряд неврологических расстройств.
У больных гиперпаратиреозом обычно имеется высокий уровень кальция в сыворотке крови при наличии гипофосфатемии и высокого уровня щелочной фосфатазы. Содержание кальция в сыворотке крови у большинства детей было 15 мг% и выше, а фосфора - 5 мг% и ниже.
Существуют также висцеральные формы гиперпаратиреоза (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, кальцификация поджелудочной железы).
У детей, кроме того, могут встречаться дистрофические изменения ногтей и выпадение волос на голове.
Однако наиболее характерным для первичного гиперпаратиреоза следует считать поражение костной системы типа остеодистрофии и нефрокальциноз. Последнее осложнение, по некоторым данным, является наиболее постоянным признаком гиперпаратиреоза. Форма первичного гиперпаратиреоза с деструкцией костей получила название гиперпаратиреоидной остеодистрофии, или костной болезни Реклингаузена.
При этой форме рентгенологически выявляется картина системного генерализованного остеопороза с характерным мелкоячеистым рисунком кости, иногда с образованием кист. Может быть поражен весь скелет или только отдельные его участки, часто возникают деформации и переломы костей. Характерно значительное истончение коркового слоя кости. Нередко при этой болезни обнаруживаются кисты в фалангах кистей и эпулиды в челюстях.
Выраженность костных изменений при гиперпаратиреоидной остеодистрофии широко варьирует - от небольшого остеопороза до типичной "классической" картины заболевания. Следствием остеодистрофии может быть задержка роста детей. Поражение костной системы при первичном гиперпаратиреозе может быть следствием повышенного выделения солей кальция и чрезмерной остеолитической активности.
Повышение выделения кальция почками приводит к развитию межканальцевой кальцификации и нарушениям функции почек (полиурия), образованию камней, гематурии и закупорки мочеточников. Почечный синдром при первичном гиперпаратиреозе может встречаться даже чаще, чем остеодистрофия. Так, например, по данным Центрального госпиталя штата Массачусетс (США), у наблюдавшихся с 1932 по 1957 г. 175 больных гиперпаратиреозом нефрокальциноз был у 69%.
Степень нефрокальциноза бывает различной, вплоть до тяжелой обструкции мочеточника с развитием гидронефроза.
Кальцификация может быть в мягких тканях (так называемая метастатическая кальцификация): в связках или хрящах вокруг суставов. Иногда при осмотре с помощью щелевой лампы можно обнаружить стеклообразные зернышки в конъюнктиве и поверхностных слоях роговицы. Это специфические признаки гиперкальциемии, а не только гиперпаратиреоза.
Механизм изменений, отмеченных при первичном гиперпаратиреозе, в общих чертах сводится к следующему. Как следствие усиленного выделения в кровь паратиреоидного гормона понижается обратно всасывание фосфора в почечных канальцах. Это ведет, с одной стороны, к повышенному выделению его с мочой (гиперфосфатурия), а с другой - к снижению содержания фосфора в крови (гипофосфатемия). Для поддержания равновесия в организме кальций начинает мобилизовываться из костей в фосфатных соединениях. Однако фосфаты значительно быстрее и легче выводятся с мочой, вследствие чего в крови, а затем в тканях увеличивается содержание кальция. Соли кальция при известных условиях откладываются в мочевыводящих путях и в ткани почек.
Эти биохимические данные важно сопоставлять с общей симптоматикой заболевания, данными рентгенологического обследования костей и мочевыводящей системы, с исследованием функции почек.
При постановке диагноза гиперпаратиреоза необходимо проводить дифференцирование с рядом заболеваний, сопровождающихся разрежением костной ткани, прежде всего с почечным, фиброзным остеитом, остеопорозом от бездействия, рахитом, связанным с недостатком или отсутствием витамина D, с поражением костей при ксантоматозе.
Первичный гиперпаратиреоз можно также дифференцировать и с множественной фиброзной дисплазией костей или так называемым синдромом Мак Кюн-Олбрайта-Брайцева, при котором имеются разрежения в костной ткани, а местами повышение ее плотности.
Группу остеонефропатии представляют три заболевания, встречающиеся в детском возрасте: почечный рахит, или почечный фиброзный генерализованный остеит, почечный ацидоз с остеомаляцией (синоним: гиперхлоремический ацидоз без почечной гликозурии) и синдром де Тони-Дебре-Фанкони. Для этих заболеваний свойственно развитие остеомаляции и ацидоза. При почечном рахите отмечается поражение клубочкового и канальцевого аппарата с развитием почечной недостаточности и азотемией. В крови содержание фосфора повышено, а кальция понижено; последний усиленно выделяется в мочу; моча обычно кислой реакции в связи со снижением экскреции канальцами аммиака. Иногда остеомаляция отсутствует.
Нередко в анамнезе таких больных имеются указания на наличие хронического нефрита. Рентгеновская картина костных изменений имеет много общего с изменениями при болезни Реклингхаузена (первичный гиперпаратиреоз). Может быть нефрокальциноз. Реабсорбция глюкозы и аминокислот в проксимальных канальцах почек не нарушена (этим он отличается от синдрома де Тони-Дебре-Фанкони).
При почечном ацидозе с остеомаляцией (в противоположность синдрому Фанкони) реабсорбция аминокислот и глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев также не изменена; нарушается только обратное всасывание кальция и фосфора. Выделение с мочой большого количества кальция способствует возникновению нефрокальциноза. В крови у таких больных содержание кальция нормальное или низкое, всегда имеется гипофосфатемия, а активность щелочной фосфатазы снижена. Наряду с ацидозом и падением щелочных резервов крови отмечают гипернатриемию и гиперхлоремию. Рентгеновская картина костей при синдроме Фанкони и почечном ацидозе совпадает.
При синдроме де Тони-Дебре-Фанкони (описан в 1935 г. де Тони и в 1936 г. Фанкони) отмечают низкорослость детей, рахитоподобные поражения костей с их деформацией и переломами вследствие выраженного остеопороза. В крови находят гипофосфатемию, часто повышенную активность щелочной фосфатазы, уровень кальция нормальный. В моче можно обнаружить белок, сахар, повышенную концентрацию фосфатов и резко повышенное содержание аминокислот. При почечном ацидозе с остеомаляцией и синдроме де Тони-Дебре-Фанкони клубочковая функция не нарушена, а страдают главным образом проксимальные отделы канальцев почек.
Какое место в патогенезе этих синдромов принадлежит вторичному гиперпаратиреозу, еще окончательно не выяснено. Не всегда легко провести дифференциальный диагноз между первичными и вторичными гиперпаратиреозами. Рентгенологические изменения в костях - не надежный критерий для диагностики. Уровень кальция в сыворотке крови при первичном гиперпаратиреозе всегда повышен, при вторичных гиперпаратиреозах - нормален или снижен. Выделение кальция с мочой при всех вторичных гиперпаратиреозах (за исключением почечной этиологии) всегда понижено, а при первичном гиперпаратиреозе повышено. Наконец, ацидоз - постоянный симптом при всех остеонефропатиях. Для синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, кроме того, характерными являются гипераминоацидурия и гликозурия. Все эти признаки отсутствуют при костной болезни Реклингхаузена.
Вообще следует отметить, что заболевания околощитовидных желез у детей встречаются сравнительно редко.
Видимо, врачи педиатры и даже педиатры-эндокринологи встречаются с известными трудностями при диагностике этих заболеваний. При подозрении на гипо- или гиперфункцию околощитовидных желез всегда необходимо проведение полного клинического обследования.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Жуковский
Гиперпаратиреозы часто подразделяют на первичные и вторичные.
Первичный гиперпаратиреоз
В основе первичного гиперпаратиреоза лежит усиление внутрисекреторной деятельности околощитовидных желез, непосредственно обусловленной аденомой, аденокарциномой или, как некоторые полагают, гиперплазией эпителиальных телец, вызывающих нарушение минерального обмена со вторичной костной перестройкой и рядом осложнений.Первичный гиперпаратиреоз у взрослых чаще всего обусловлен наличием одной аденомы, хотя множественные аденомы встречаются в 3-5% случаев. Величина аденом колеблется от незначительной опухоли, весом не более 100 мг, до значительного образования, хорошо доступного пальпации и весящего до 100 г. Диффузная гиперплазия паращитовидных желез встречается как причина гиперпаратиреоза довольно редко (менее чем в 10% случаев среди взрослых больных). Карциноматоз околощитовидных желез - явление исключительно редкое и у детей не описан.
Первичный гиперпаратиреоз является очень редкой формой эндокринопатии в детском возрасте. Нолан и соавторы смогли до 1960 г. собрать по различным источникам сведения только о 22 детях, диагноз гиперпаратиреоза у которых не вызывал никаких сомнений. Из них мальчиков было 10, девочек- 12. Заболевание чаще встречается у подростков в возрасте от 12 до 15 лет (16 из 22 больных). Средняя продолжительность симптомов до установления диагноза была 19,4 месяца. Из 22 детей, описанных в литературе, 18 имели рентгенологически подтвержденные изменения в костной системе, 6 - почечные поражения (у 5 сочетавшиеся с остеодистрофией); у 14 детей отмечены симптомы, относящиеся к поражению нервно-мышечной системы, а у 6 - ряд неврологических расстройств.
У больных гиперпаратиреозом обычно имеется высокий уровень кальция в сыворотке крови при наличии гипофосфатемии и высокого уровня щелочной фосфатазы. Содержание кальция в сыворотке крови у большинства детей было 15 мг% и выше, а фосфора - 5 мг% и ниже.
Симптомы
Клиническая картина первичного гиперпаратиреоза у детей обусловлена состоянием гиперкальциемии, постоянным выделением кальция и фосфора с мочой, изменениями костной системы и кальцификацией мягких тканей. Упорная гиперкальциемия вызывает повышенную слабость, беспокойство, боли в животе, анорексию, иногда затемнение сознания, полиурию и полидипсию, боли в костях, напоминающие ревматоидные или полиневритические. Такие симптомы не являются специфичными для гиперпаратиреоза и можно предполагать другие заболевания, например болезнь Аддисона, а при наличии полиурии и полидипсии - несахарный диабет. У взрослых гиперпаратиреоз иногда сопровождается гипертонией.Существуют также висцеральные формы гиперпаратиреоза (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, кальцификация поджелудочной железы).
У детей, кроме того, могут встречаться дистрофические изменения ногтей и выпадение волос на голове.
Однако наиболее характерным для первичного гиперпаратиреоза следует считать поражение костной системы типа остеодистрофии и нефрокальциноз. Последнее осложнение, по некоторым данным, является наиболее постоянным признаком гиперпаратиреоза. Форма первичного гиперпаратиреоза с деструкцией костей получила название гиперпаратиреоидной остеодистрофии, или костной болезни Реклингаузена.
При этой форме рентгенологически выявляется картина системного генерализованного остеопороза с характерным мелкоячеистым рисунком кости, иногда с образованием кист. Может быть поражен весь скелет или только отдельные его участки, часто возникают деформации и переломы костей. Характерно значительное истончение коркового слоя кости. Нередко при этой болезни обнаруживаются кисты в фалангах кистей и эпулиды в челюстях.
Выраженность костных изменений при гиперпаратиреоидной остеодистрофии широко варьирует - от небольшого остеопороза до типичной "классической" картины заболевания. Следствием остеодистрофии может быть задержка роста детей. Поражение костной системы при первичном гиперпаратиреозе может быть следствием повышенного выделения солей кальция и чрезмерной остеолитической активности.
Повышение выделения кальция почками приводит к развитию межканальцевой кальцификации и нарушениям функции почек (полиурия), образованию камней, гематурии и закупорки мочеточников. Почечный синдром при первичном гиперпаратиреозе может встречаться даже чаще, чем остеодистрофия. Так, например, по данным Центрального госпиталя штата Массачусетс (США), у наблюдавшихся с 1932 по 1957 г. 175 больных гиперпаратиреозом нефрокальциноз был у 69%.
Степень нефрокальциноза бывает различной, вплоть до тяжелой обструкции мочеточника с развитием гидронефроза.
Кальцификация может быть в мягких тканях (так называемая метастатическая кальцификация): в связках или хрящах вокруг суставов. Иногда при осмотре с помощью щелевой лампы можно обнаружить стеклообразные зернышки в конъюнктиве и поверхностных слоях роговицы. Это специфические признаки гиперкальциемии, а не только гиперпаратиреоза.
Механизм изменений, отмеченных при первичном гиперпаратиреозе, в общих чертах сводится к следующему. Как следствие усиленного выделения в кровь паратиреоидного гормона понижается обратно всасывание фосфора в почечных канальцах. Это ведет, с одной стороны, к повышенному выделению его с мочой (гиперфосфатурия), а с другой - к снижению содержания фосфора в крови (гипофосфатемия). Для поддержания равновесия в организме кальций начинает мобилизовываться из костей в фосфатных соединениях. Однако фосфаты значительно быстрее и легче выводятся с мочой, вследствие чего в крови, а затем в тканях увеличивается содержание кальция. Соли кальция при известных условиях откладываются в мочевыводящих путях и в ткани почек.
Диагностика
Диагноз основывается на установлении у большинства больных в сыворотке крови высокого уровня кальция и низкого фосфора. При нормальном содержании сывороточного белка могут быть случаи нормального содержания кальция в крови, в то время как ионизированный кальций всегда повышен. Этот кальций является более точным индикатором состояния околощитовидных желез. Следует также учитывать, что повышение уровня кальция в сыворотке крови может быть у больных с метастазами злокачественной опухоли в кости, при длительной иммобилизации, у больных с идиопатической гиперкальциемией и в результате интоксикации витамином D (при последнем состоянии уровень фосфора крови всегда нормален).Эти биохимические данные важно сопоставлять с общей симптоматикой заболевания, данными рентгенологического обследования костей и мочевыводящей системы, с исследованием функции почек.
При постановке диагноза гиперпаратиреоза необходимо проводить дифференцирование с рядом заболеваний, сопровождающихся разрежением костной ткани, прежде всего с почечным, фиброзным остеитом, остеопорозом от бездействия, рахитом, связанным с недостатком или отсутствием витамина D, с поражением костей при ксантоматозе.
Первичный гиперпаратиреоз можно также дифференцировать и с множественной фиброзной дисплазией костей или так называемым синдромом Мак Кюн-Олбрайта-Брайцева, при котором имеются разрежения в костной ткани, а местами повышение ее плотности.
Вторичный гиперпаратиреоз
Вторичные гиперпаратиреозы возникают в тех случаях, когда организмом предъявляются повышенные требования к работе околощитовидных желез. Они могут развиться при беременности, кормлении, стеаторее, рахите и остеомаляции, т. е. при состояниях, сопровождающихся гипокальциемией. Определенная их часть возникает на почве хронических заболеваний почек с поражением костной системы.Группу остеонефропатии представляют три заболевания, встречающиеся в детском возрасте: почечный рахит, или почечный фиброзный генерализованный остеит, почечный ацидоз с остеомаляцией (синоним: гиперхлоремический ацидоз без почечной гликозурии) и синдром де Тони-Дебре-Фанкони. Для этих заболеваний свойственно развитие остеомаляции и ацидоза. При почечном рахите отмечается поражение клубочкового и канальцевого аппарата с развитием почечной недостаточности и азотемией. В крови содержание фосфора повышено, а кальция понижено; последний усиленно выделяется в мочу; моча обычно кислой реакции в связи со снижением экскреции канальцами аммиака. Иногда остеомаляция отсутствует.
Нередко в анамнезе таких больных имеются указания на наличие хронического нефрита. Рентгеновская картина костных изменений имеет много общего с изменениями при болезни Реклингхаузена (первичный гиперпаратиреоз). Может быть нефрокальциноз. Реабсорбция глюкозы и аминокислот в проксимальных канальцах почек не нарушена (этим он отличается от синдрома де Тони-Дебре-Фанкони).
При почечном ацидозе с остеомаляцией (в противоположность синдрому Фанкони) реабсорбция аминокислот и глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев также не изменена; нарушается только обратное всасывание кальция и фосфора. Выделение с мочой большого количества кальция способствует возникновению нефрокальциноза. В крови у таких больных содержание кальция нормальное или низкое, всегда имеется гипофосфатемия, а активность щелочной фосфатазы снижена. Наряду с ацидозом и падением щелочных резервов крови отмечают гипернатриемию и гиперхлоремию. Рентгеновская картина костей при синдроме Фанкони и почечном ацидозе совпадает.
При синдроме де Тони-Дебре-Фанкони (описан в 1935 г. де Тони и в 1936 г. Фанкони) отмечают низкорослость детей, рахитоподобные поражения костей с их деформацией и переломами вследствие выраженного остеопороза. В крови находят гипофосфатемию, часто повышенную активность щелочной фосфатазы, уровень кальция нормальный. В моче можно обнаружить белок, сахар, повышенную концентрацию фосфатов и резко повышенное содержание аминокислот. При почечном ацидозе с остеомаляцией и синдроме де Тони-Дебре-Фанкони клубочковая функция не нарушена, а страдают главным образом проксимальные отделы канальцев почек.
Какое место в патогенезе этих синдромов принадлежит вторичному гиперпаратиреозу, еще окончательно не выяснено. Не всегда легко провести дифференциальный диагноз между первичными и вторичными гиперпаратиреозами. Рентгенологические изменения в костях - не надежный критерий для диагностики. Уровень кальция в сыворотке крови при первичном гиперпаратиреозе всегда повышен, при вторичных гиперпаратиреозах - нормален или снижен. Выделение кальция с мочой при всех вторичных гиперпаратиреозах (за исключением почечной этиологии) всегда понижено, а при первичном гиперпаратиреозе повышено. Наконец, ацидоз - постоянный симптом при всех остеонефропатиях. Для синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, кроме того, характерными являются гипераминоацидурия и гликозурия. Все эти признаки отсутствуют при костной болезни Реклингхаузена.
Лечение гиперпаратиреозов
Самым надежным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является удаление аденомы паращитовидной железы. При вторичных гиперпаратиреозах назначают диету, богатую белком и минеральными солями, большие или средние дозы витамина D, анаболические стероидные гормоны. Борьба с ацидозом путем назначения больным раствора цитрата натрия и лимонной кислоты ("коктейль Олбрайта") считается обязательным дополнением к проводимой терапии.Вообще следует отметить, что заболевания околощитовидных желез у детей встречаются сравнительно редко.
Видимо, врачи педиатры и даже педиатры-эндокринологи встречаются с известными трудностями при диагностике этих заболеваний. При подозрении на гипо- или гиперфункцию околощитовидных желез всегда необходимо проведение полного клинического обследования.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Жуковский