Пароксизмальная тахикардия, симптомы и лечение
Пароксизмальной тахикардией называется внезапно начинающаяся и внезапно прекращающаяся патологически учащенная сердечная деятельность. Сутью приступа являются экстрасистолы, наступающие длительными сериями, или активный гетеротопный ритм большой частоты, возникающий в результате повышенной возбудимости низших центров. Продолжительность отдельных приступов пароксизмальной тахикардии может быть от нескольких минут до нескольких дней или месяцев. В большинстве случаев приступы повторяются через большие или меньшие промежутки времени.
В младенческом и детском возрастах пароксизмальная тахикардия - редкая. На материале нашей клиники из 16 000 больных она имела место всего в 13 случаях, из них 4 были грудными младенцами, а 9 - более старшими детьми.
По своей этиологии пароксизмальная тахикардия может быть разделена на несколько групп.
Формы проявления и этиология. Форма, сопровождающаяся мерцанием или трепетанием предсердий. Наступающее приступами мерцание или трепетание предсердий может в случае хорошей проводящей системы вызвать ритмичную желудочковую тахикардию. Желудочки или перенимают каждый импульс или же реагируют только на каждое второе или третье сокращение, и тахикардия проявляется в форме атриовентрикулярной блокады. В младенческом возрасте пароксизмальная тахикардия в результате мерцания предсердий встречается редко, так как и само мерцание предсердий является редкостью. Если же, однако, мерцание или трепетание предсердий возникают, то хорошо действующая проводящая система младенца способна провести каждый импульс к желудочкам.
Этот тип пароксизмальной тахикардии мы наблюдали только у младенцев. В одном случае мы смогли доказать ее происхождение от мерцания предсердий, а в трех случаях мы только предполагали это. У всех четырех больных имелся врожденный порок сердца.
В детском возрасте пароксизмальная тахикардия во всех случаях вызывается повышенной возбудимостью. Эта повышенная возбудимость имеет в случае суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии практически всегда нервное происхождение; даже в том случае, если она наступает при органической болезни сердца. Не является исключением нижеописанная пароксизмальная тахикардия, присоединившаяся к синдрому Вольфа-Паркинсона-Уайта.
По нашему опыту у больных, обследованных с должной тщательностью, всегда можно обнаружить фактор со стороны нервной системы, который следует искать или непосредственно в сердце или же на более высоком уровне нервной системы. И в этом отношении мы считаем нервную систему функциональной единицей, в которой приступы тахикардии вызываются или патологическими раздражениями, возникшими в самой нервной системе («эссенциальная пароксизмальная тахикардия»), или же висцеро-висцеральными рефлекторными механизмами, исходящими из других органов. Наши клинические наблюдения во всем подтвердили эту точку зрения, потому что нам удалось у всех детей установить причину приступов. У таких больных, у которых не может быть выяснена органическая основа, во всех без исключения случаях может быть установлена психическая травма, вызывающая приступ. Памятной для нас является, например, девочка, у которой начался приступ пароксизмальной тахикардии, длящийся несколько дней, когда она услышала, что ее отец погиб на фронте. С тех пор она всегда получает приступы при звуке сирены, напоминающей войну. У другого больного, мать которого из-за острого кардита у ребенка проявляла чрезмерную заботу, беспокоя его, при каждом посещении родителей наступал приступ пароксизмальной тахикардии. У третьего ребенка, вызывающей приступ причиной, являлось напряженное отношение к брату.
Нельзя пренебрегать ролью нервной системы также и при приступах пароксизмальной тахикардии гормонального происхождения. Очень хорошим примером этого являются наблюдения Xайнала.
Таким образом по нашему мнению нервная система является соединяющим звеном между «эссенциальным» типом и другими формами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, обусловленными чрезмерной возбудимостью. Независимо от места исхода, эти приступы вызываются и поддерживаются адренергическими состояниями возбуждения.
В случае желудочковой пароксизмальной тахикардии, по всей вероятности, речь идет о патологическом образовании импульсов в самом сердце.
Экстрасистолическая форма пароксизмальной тахикардии проявляется в серии экстрасистол, не объяснимых точной причиной. Можно предполагать, что эта форма пароксизмальной тахикардии возникает таким образом, что первичный центр и механизм, тормозящий патологическое проведение импульсов, теряют свое тормозящее влияние в отношении подчиненных центров, находящихся в состоянии повышенной возбудимости. До или после приступа, а, возможно, также и в свободный от приступов период, иногда можно регистрировать отдельные экстрасистолы. По ним, можно получить сведения относительно места образования импульсов. Приступ редко продолжается дольше, чем несколько часов. Эта экстрасистолическая форма пароксизмальной тахикардии может быть как суправентрикулярной, так и вентрикулярной. Она встречается главным образом в старшем детском возрасте и ничем не отличается от подобных изменений у взрослых.
Причиной пароксизмальной тахикардии, присоединяющейся к синдрому Вольфф-Паркинсон-Уайта, вероятно, является то, что возбуждение, попавшее через пучок Гиса в желудочек, через предполагаемый пучок Паладино-Кента возвращается в предсердия, где оно преждевременно вызывает новый импульс.
При появлении пароксизмальной тахикардии местом исхода импульса может быть любая часть сердца, где может возникать экстрасистола или активный гетеротопный ритм. Если импульс исходит из предсердий, то мы говорим о суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Место управления сердечной деятельностью можно определить у постели больного также на основании наблюдения за пульсом. Пароксизмальная тахикардия суправентрикулярного происхождения сопровождается ритмичной сердечной деятельностью, в то время как пароксизмальная тахикардия желудочкового происхождения обычно аритмичная. Точное определение места управления сердечной деятельностью производится на ЭКГ по тем же принципам, как и при определении происхождения экстрасистол. Если торакальным отведением тоже не удается выяснить соотношения между атриальными зубцами и желудочковым комплексом, то приходится удовлетворяться обозначением суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. За суправентрикулярное происхождение говорит на ЭКГ ритмичность желудочкового комплекса и правильность его формы. Если атриовентрикулярная проводящая система истощается, то наступает атриовентрикулярная блокада функционального характера. Если же страдает функция внутрижелудочковой проводящей системы, то на ЭКГ желудочковый комплекс временно деформируется, но его отношение к атриальный зубцам не меняется.
В случае желудочковой пароксизмальной тахикардии место возникновения импульсов находится в желудочках. Ритм сердечной деятельности, по Левину, несовершенный, на ЭКГ отсутствуют атриальные зубцы, или неопределенным образом они хронологически связаны с желудочковыми комплексами. На ЭКГ часто не удается обнаружить зубца Р. Деформированные желудочковые комплексы похожи на появляющиеся быстро одна за другой желудочковые экстрасистолы. Место возникновения импульса определяется по тем же принципами, как и при желудочковой экстрасистолы. Без электрокардиографического исследования можно делать заключение относительно желудочкового происхождения пароксизмальной тахикардии на основании того, что учащенная сердечная деятельность неправильная. В результате аритмичной деятельности желудочков опорожнение предсердий наталкивается на препятствия и поэтому на шейных венах наблюдается неправильная пульсация. Пароксизмальная тахикардия желудочкового происхождения в младенческом возрасте очень редкая, на нашем материале мы ее ни разу не наблюдали, а в детском возрасте мы видели только один подобный случай.
Симптомы и диагностика. Симптомы пароксизмальной тахикардии у детей старшего детского возраста по существу те же самые, как и у взрослых. Старшие дети точно сигнализируют начало и конец приступа. Короткая пауза при переходе от приступа на нормальный ритм проявляется в форме странного сердцебиения, чувства пустоты, и об этом ребенок обычно точно сообщает. Во время приступа ребенок часто жалуется на чувство страха, колющие боли в области сердца, боли в области желудка, на тошноту и на большую усталость. Сознание ясное. Если во время приступа нормальный ритм на короткое время или окончательно восстанавливается, то первое нормальное сокращение сердца ребенку кажется всегда очень сильным, неприятным. Длительная пароксизмальная тахикардия может привести к нарушению равновесия кровообращения. Наиболее тяжелым последствием декомпенсации является расстройство сознания, наступающее в результате гипоксии мозга.
Если клиническая картина самостоятельная и другие изменения не присоединяются к ней, то количество лейкоцитов и РОЭ остаются нормальными. При рентгенологическом исследовании вначале не наблюдается отклонений ни со стороны величины, ни со стороны формы сердца. После длительного приступа усталое сердце часто расширяется.
Субъективные симптомы пароксизмальной тахикардии в младенческом возрасте не могут быть оценены и часто объективные симптомы также с трудном могут быть оценены. Частота пульса у младенца по сравнению с пульсом ребенка или взрослого и без того увеличена, и малейший плач или волнение вызывают тахикардию. Таким образом, очень трудно установить, началась ли данная тахикардия внезапно и заканчивается ли она тоже внезапно. В первую очередь подозрение возникает при необыкновенно большой частоте сердечной деятельности, имеющей место при нормальной температуре младенца и появляющейся без всякой выявляемой причины. Клиническую картину нужно точно выяснить, потому что обычно только полное клиническое обследование приводит к постановке правильного диагноза. В большинстве случаев приступ начинается без всякой видимой причины. Младенец становится бледным, позже цианотичным. У него плохой аппетит, рвота, он плохо сосет, пульс частый, легко сжимаемый. Кровяное давление низкое с очень малой амплитудой. Взгляд и сознание младенца ясные. Несмотря не частую сердечную деятельность, тоны сердца чистые, шейные вены наполненные, венозное давление высокое. Печень часто набухшая. Если нет осложнений со стороны другой болезни, то у младенца температура нормальная.
С точки зрения дифференциального диагноза в младенческом возрасте наибольшую трудность представляет, в первую очередь, острая коронарная недостаточность. Наряду с этим, следует иметь в виду различные виды синусовой тахикардии, а при вентрикулярнрй пароксизмальной тахикардии - мерцание желудочков. Острая недостаточность венечного кровообращения может встречаться также и в детском возрасте, но обычно она принадлежит к тяжелым начальным симптомам острых инфекционных болезней младенческого возраста; при токсических формах гриппа, дизентерии, скарлатины и дифтерии. Таким образом дифференцирование не представляет особых трудностей.
При пароксизмальной тахикардии альтернирующий пульс и на электрокардиограмме электрическая альтернация не могут быть оценены, оба они преходящие функциональные явления.
Пароксизмальная тахикардия, как клинический синдром, пугающая картина, но сама по себе обычно не представляет угрозы для жизни. Однако, временно она может привести к недостаточности кровообращения. Нарушение равновесия кровообращения тем более вероятно, чем большая частота пароксизмальной тахикардии и чем больше ее продолжительность. Дети старшего возраста чаще декомпенсируются, чем новорожденные или младенцы. Укорочение диастолы сопровождается пониженным наполнением желудочков, а это в свою очередь приводит к уменьшению систолического объема. Дальнейшим последствием этого является недостаточное наполнение венечных сосудов и временная гипоксия миокарда. Минутный объем может понизиться даже меньше, чем до 33% первоначального объема. Из-за понижения минутного объема ухудшается кровоснабжение тканей. Во время укороченной диастолы правый желудочек в состоянии воспринимать и направлять дальше только часть крови, притекающей к нему с периферии. Венозный застой, в понятии Венкебаха, приводит к атриальной пробке, значительная часть циркулирующей крови накапливается в венах, в первую очередь, в венах большого круга кровообращения.
Лечение пароксизмальной тахикардии меняется в зависимости от ее происхождения и от места образования импульсов. Нужно резко дифференцировать друг от друга суправентрикулярные и вентрикулярные формы. Если в нашем распоряжении нет электрокардиографа, то терапию следует назначать на основании данных, полученных по пульсации вен и по пульсу лучевой артерии.
В случае пароксизмальной тахикардии суправентрикулярного управления раньше пытались приостановить приступы путем надавливания на сонную артерию или на глазное яблоко. Однако, опыт показывает, что этот метод в младенческом возрасте всегда безрезультатный и его эффект у детей также временный. Этот метод - точно так же, как и другие способы, ниже излагаемые более подробно - является вынужденным решением вопроса с той точки зрения, что мы пытаемся уравновесить патологическое адренергическое состояние раздражением блуждающего нерва. Терапевтические возможности последних времен открыли перед нами возможности более целесообразного пути. За последнее время мы прекращаем приступы препаратами, понижающими возбудимость адренергической системы, в первую очередь так называемым «cocktail lytique». Мы вводим внутривенно на килограмм веса раствор, соответствующий 0,3 мг ларгактилу, в случае надобности через каждые 20 минут 2-3 раза. Составные части смеси сами по себе неэффективные! До сих пор мы во всех случаях от этого метода наблюдали хороший результат. Очень большим преимуществом этого метода является то, что в случае его безуспешности могут без всякого ограничения применяться препараты наперстянки. Предшествующее лечение наперстянкой (например, при кардите) также не влияет на этот метод.
В случае безуспешности вышеприведенного методу нужно попытаться рано применить терапию большими дозами наперстянки. Младенцам мы даем внутривенно 0,15-0,30 мг глюкозида С digitalis lanata. Старшим детям мы в первый раз даем 0,6 мг этого глюкозида также внутривенно. В случае безуспешности введение можно повторять через каждые 4 часа столько раз, чтобы общее количество, введенное за 36 часов, не превышало бы 0,06 мг/кг (количество, соответствующее 2 мг порошка листьев наперстянки). Строфантин мы не рекомендуем потому, что за короткое время его введение не может быть часто повторено, сильно аккумулирующие препараты при применении нужных больших доз могут быть токсичными.
Применить оцетилхолин можно попытаться только в стационаре. Этот препарат быстро разрушается в организме, и его действие кратковременное. Доза составляет 1 - 3 мг в зависимости от веса и возраста больного; препарат вводится внутривенно. Оцетилхолин следует вводить очень медленно и нужно всегда иметь под рукой инъекцию атропина, чтобы в случае необходимости уравновесить чрезмерное вагусное действие (вводится 0,1-0,2 мг атропина внутривенно).
Если вышеуказанные, хорошо оправдавшие себя методы по какой-либо причине не могут быть применены, то можно попытаться достичь успокоения хинин-уретаном. Младенцу вводится внутривенно или внутримышечно 0,5-1,0 мл 10%-ного раствора, а старшим детям - 1-2 мл. Лечение наперстянкой можно также комбинировать с хинин-уретаном.
При пароксизмальном тахикардии желудочкового происхождения следует попытаться прекратить приступ применением хинидина или папаверина. В этих случаях не следует давать наперстянку, потому что она повышает возбудимость и без того чрезмерно возбудимой желудочковой мускулатуры и может привести к мерцанию желудочка. В стационаре можно попытаться применить внутривенное введение раствора сернокислого магния (5-10 мл 20%-ного раствора очень медленно!). Нужно всегда иметь под рукой инъекцию 10%-ного раствора хлористого кальция, чтобы прекратить возможное расстройство дыхания. Если возникает недостаточность кровообращения, то несмотря на вышесказанное о наперстянке, следует прибегать к строфантину.
В свободный от приступа период нужно стремиться к тому, чтобы выявить причину, вызывающую пароксизмальную тахикардию. Исключение психических причин столь важное, как и излечение других, органических болезней. Адренергическую чрезмерную возбудимость организма можно - по нашему опыту - лучше всего уменьшать применением рауседила, серпазила; в дозах 0,1 мг 3 раза в день препарат хорошо переносится также и малыми детьми. У ряда больных таким способом удалось добиться раннего прекращения симптомов. В свободный от приступов период небольшими дозами наперстянки (таблетками Венкебаха) можно и непосредственно понизить возбудимость миокарда.
Читать далее Отклонения нервной деятельности при пароксизмальной тахикардии
В младенческом и детском возрастах пароксизмальная тахикардия - редкая. На материале нашей клиники из 16 000 больных она имела место всего в 13 случаях, из них 4 были грудными младенцами, а 9 - более старшими детьми.
По своей этиологии пароксизмальная тахикардия может быть разделена на несколько групп.
Формы проявления и этиология. Форма, сопровождающаяся мерцанием или трепетанием предсердий. Наступающее приступами мерцание или трепетание предсердий может в случае хорошей проводящей системы вызвать ритмичную желудочковую тахикардию. Желудочки или перенимают каждый импульс или же реагируют только на каждое второе или третье сокращение, и тахикардия проявляется в форме атриовентрикулярной блокады. В младенческом возрасте пароксизмальная тахикардия в результате мерцания предсердий встречается редко, так как и само мерцание предсердий является редкостью. Если же, однако, мерцание или трепетание предсердий возникают, то хорошо действующая проводящая система младенца способна провести каждый импульс к желудочкам.
Этот тип пароксизмальной тахикардии мы наблюдали только у младенцев. В одном случае мы смогли доказать ее происхождение от мерцания предсердий, а в трех случаях мы только предполагали это. У всех четырех больных имелся врожденный порок сердца.
В детском возрасте пароксизмальная тахикардия во всех случаях вызывается повышенной возбудимостью. Эта повышенная возбудимость имеет в случае суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии практически всегда нервное происхождение; даже в том случае, если она наступает при органической болезни сердца. Не является исключением нижеописанная пароксизмальная тахикардия, присоединившаяся к синдрому Вольфа-Паркинсона-Уайта.
По нашему опыту у больных, обследованных с должной тщательностью, всегда можно обнаружить фактор со стороны нервной системы, который следует искать или непосредственно в сердце или же на более высоком уровне нервной системы. И в этом отношении мы считаем нервную систему функциональной единицей, в которой приступы тахикардии вызываются или патологическими раздражениями, возникшими в самой нервной системе («эссенциальная пароксизмальная тахикардия»), или же висцеро-висцеральными рефлекторными механизмами, исходящими из других органов. Наши клинические наблюдения во всем подтвердили эту точку зрения, потому что нам удалось у всех детей установить причину приступов. У таких больных, у которых не может быть выяснена органическая основа, во всех без исключения случаях может быть установлена психическая травма, вызывающая приступ. Памятной для нас является, например, девочка, у которой начался приступ пароксизмальной тахикардии, длящийся несколько дней, когда она услышала, что ее отец погиб на фронте. С тех пор она всегда получает приступы при звуке сирены, напоминающей войну. У другого больного, мать которого из-за острого кардита у ребенка проявляла чрезмерную заботу, беспокоя его, при каждом посещении родителей наступал приступ пароксизмальной тахикардии. У третьего ребенка, вызывающей приступ причиной, являлось напряженное отношение к брату.
Нельзя пренебрегать ролью нервной системы также и при приступах пароксизмальной тахикардии гормонального происхождения. Очень хорошим примером этого являются наблюдения Xайнала.
Таким образом по нашему мнению нервная система является соединяющим звеном между «эссенциальным» типом и другими формами суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, обусловленными чрезмерной возбудимостью. Независимо от места исхода, эти приступы вызываются и поддерживаются адренергическими состояниями возбуждения.
В случае желудочковой пароксизмальной тахикардии, по всей вероятности, речь идет о патологическом образовании импульсов в самом сердце.
Экстрасистолическая форма пароксизмальной тахикардии проявляется в серии экстрасистол, не объяснимых точной причиной. Можно предполагать, что эта форма пароксизмальной тахикардии возникает таким образом, что первичный центр и механизм, тормозящий патологическое проведение импульсов, теряют свое тормозящее влияние в отношении подчиненных центров, находящихся в состоянии повышенной возбудимости. До или после приступа, а, возможно, также и в свободный от приступов период, иногда можно регистрировать отдельные экстрасистолы. По ним, можно получить сведения относительно места образования импульсов. Приступ редко продолжается дольше, чем несколько часов. Эта экстрасистолическая форма пароксизмальной тахикардии может быть как суправентрикулярной, так и вентрикулярной. Она встречается главным образом в старшем детском возрасте и ничем не отличается от подобных изменений у взрослых.
Причиной пароксизмальной тахикардии, присоединяющейся к синдрому Вольфф-Паркинсон-Уайта, вероятно, является то, что возбуждение, попавшее через пучок Гиса в желудочек, через предполагаемый пучок Паладино-Кента возвращается в предсердия, где оно преждевременно вызывает новый импульс.
При появлении пароксизмальной тахикардии местом исхода импульса может быть любая часть сердца, где может возникать экстрасистола или активный гетеротопный ритм. Если импульс исходит из предсердий, то мы говорим о суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Место управления сердечной деятельностью можно определить у постели больного также на основании наблюдения за пульсом. Пароксизмальная тахикардия суправентрикулярного происхождения сопровождается ритмичной сердечной деятельностью, в то время как пароксизмальная тахикардия желудочкового происхождения обычно аритмичная. Точное определение места управления сердечной деятельностью производится на ЭКГ по тем же принципам, как и при определении происхождения экстрасистол. Если торакальным отведением тоже не удается выяснить соотношения между атриальными зубцами и желудочковым комплексом, то приходится удовлетворяться обозначением суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. За суправентрикулярное происхождение говорит на ЭКГ ритмичность желудочкового комплекса и правильность его формы. Если атриовентрикулярная проводящая система истощается, то наступает атриовентрикулярная блокада функционального характера. Если же страдает функция внутрижелудочковой проводящей системы, то на ЭКГ желудочковый комплекс временно деформируется, но его отношение к атриальный зубцам не меняется.
В случае желудочковой пароксизмальной тахикардии место возникновения импульсов находится в желудочках. Ритм сердечной деятельности, по Левину, несовершенный, на ЭКГ отсутствуют атриальные зубцы, или неопределенным образом они хронологически связаны с желудочковыми комплексами. На ЭКГ часто не удается обнаружить зубца Р. Деформированные желудочковые комплексы похожи на появляющиеся быстро одна за другой желудочковые экстрасистолы. Место возникновения импульса определяется по тем же принципами, как и при желудочковой экстрасистолы. Без электрокардиографического исследования можно делать заключение относительно желудочкового происхождения пароксизмальной тахикардии на основании того, что учащенная сердечная деятельность неправильная. В результате аритмичной деятельности желудочков опорожнение предсердий наталкивается на препятствия и поэтому на шейных венах наблюдается неправильная пульсация. Пароксизмальная тахикардия желудочкового происхождения в младенческом возрасте очень редкая, на нашем материале мы ее ни разу не наблюдали, а в детском возрасте мы видели только один подобный случай.
Симптомы и диагностика. Симптомы пароксизмальной тахикардии у детей старшего детского возраста по существу те же самые, как и у взрослых. Старшие дети точно сигнализируют начало и конец приступа. Короткая пауза при переходе от приступа на нормальный ритм проявляется в форме странного сердцебиения, чувства пустоты, и об этом ребенок обычно точно сообщает. Во время приступа ребенок часто жалуется на чувство страха, колющие боли в области сердца, боли в области желудка, на тошноту и на большую усталость. Сознание ясное. Если во время приступа нормальный ритм на короткое время или окончательно восстанавливается, то первое нормальное сокращение сердца ребенку кажется всегда очень сильным, неприятным. Длительная пароксизмальная тахикардия может привести к нарушению равновесия кровообращения. Наиболее тяжелым последствием декомпенсации является расстройство сознания, наступающее в результате гипоксии мозга.
Если клиническая картина самостоятельная и другие изменения не присоединяются к ней, то количество лейкоцитов и РОЭ остаются нормальными. При рентгенологическом исследовании вначале не наблюдается отклонений ни со стороны величины, ни со стороны формы сердца. После длительного приступа усталое сердце часто расширяется.
Субъективные симптомы пароксизмальной тахикардии в младенческом возрасте не могут быть оценены и часто объективные симптомы также с трудном могут быть оценены. Частота пульса у младенца по сравнению с пульсом ребенка или взрослого и без того увеличена, и малейший плач или волнение вызывают тахикардию. Таким образом, очень трудно установить, началась ли данная тахикардия внезапно и заканчивается ли она тоже внезапно. В первую очередь подозрение возникает при необыкновенно большой частоте сердечной деятельности, имеющей место при нормальной температуре младенца и появляющейся без всякой выявляемой причины. Клиническую картину нужно точно выяснить, потому что обычно только полное клиническое обследование приводит к постановке правильного диагноза. В большинстве случаев приступ начинается без всякой видимой причины. Младенец становится бледным, позже цианотичным. У него плохой аппетит, рвота, он плохо сосет, пульс частый, легко сжимаемый. Кровяное давление низкое с очень малой амплитудой. Взгляд и сознание младенца ясные. Несмотря не частую сердечную деятельность, тоны сердца чистые, шейные вены наполненные, венозное давление высокое. Печень часто набухшая. Если нет осложнений со стороны другой болезни, то у младенца температура нормальная.
С точки зрения дифференциального диагноза в младенческом возрасте наибольшую трудность представляет, в первую очередь, острая коронарная недостаточность. Наряду с этим, следует иметь в виду различные виды синусовой тахикардии, а при вентрикулярнрй пароксизмальной тахикардии - мерцание желудочков. Острая недостаточность венечного кровообращения может встречаться также и в детском возрасте, но обычно она принадлежит к тяжелым начальным симптомам острых инфекционных болезней младенческого возраста; при токсических формах гриппа, дизентерии, скарлатины и дифтерии. Таким образом дифференцирование не представляет особых трудностей.
При пароксизмальной тахикардии альтернирующий пульс и на электрокардиограмме электрическая альтернация не могут быть оценены, оба они преходящие функциональные явления.
Пароксизмальная тахикардия, как клинический синдром, пугающая картина, но сама по себе обычно не представляет угрозы для жизни. Однако, временно она может привести к недостаточности кровообращения. Нарушение равновесия кровообращения тем более вероятно, чем большая частота пароксизмальной тахикардии и чем больше ее продолжительность. Дети старшего возраста чаще декомпенсируются, чем новорожденные или младенцы. Укорочение диастолы сопровождается пониженным наполнением желудочков, а это в свою очередь приводит к уменьшению систолического объема. Дальнейшим последствием этого является недостаточное наполнение венечных сосудов и временная гипоксия миокарда. Минутный объем может понизиться даже меньше, чем до 33% первоначального объема. Из-за понижения минутного объема ухудшается кровоснабжение тканей. Во время укороченной диастолы правый желудочек в состоянии воспринимать и направлять дальше только часть крови, притекающей к нему с периферии. Венозный застой, в понятии Венкебаха, приводит к атриальной пробке, значительная часть циркулирующей крови накапливается в венах, в первую очередь, в венах большого круга кровообращения.
Лечение пароксизмальной тахикардии меняется в зависимости от ее происхождения и от места образования импульсов. Нужно резко дифференцировать друг от друга суправентрикулярные и вентрикулярные формы. Если в нашем распоряжении нет электрокардиографа, то терапию следует назначать на основании данных, полученных по пульсации вен и по пульсу лучевой артерии.
В случае пароксизмальной тахикардии суправентрикулярного управления раньше пытались приостановить приступы путем надавливания на сонную артерию или на глазное яблоко. Однако, опыт показывает, что этот метод в младенческом возрасте всегда безрезультатный и его эффект у детей также временный. Этот метод - точно так же, как и другие способы, ниже излагаемые более подробно - является вынужденным решением вопроса с той точки зрения, что мы пытаемся уравновесить патологическое адренергическое состояние раздражением блуждающего нерва. Терапевтические возможности последних времен открыли перед нами возможности более целесообразного пути. За последнее время мы прекращаем приступы препаратами, понижающими возбудимость адренергической системы, в первую очередь так называемым «cocktail lytique». Мы вводим внутривенно на килограмм веса раствор, соответствующий 0,3 мг ларгактилу, в случае надобности через каждые 20 минут 2-3 раза. Составные части смеси сами по себе неэффективные! До сих пор мы во всех случаях от этого метода наблюдали хороший результат. Очень большим преимуществом этого метода является то, что в случае его безуспешности могут без всякого ограничения применяться препараты наперстянки. Предшествующее лечение наперстянкой (например, при кардите) также не влияет на этот метод.
В случае безуспешности вышеприведенного методу нужно попытаться рано применить терапию большими дозами наперстянки. Младенцам мы даем внутривенно 0,15-0,30 мг глюкозида С digitalis lanata. Старшим детям мы в первый раз даем 0,6 мг этого глюкозида также внутривенно. В случае безуспешности введение можно повторять через каждые 4 часа столько раз, чтобы общее количество, введенное за 36 часов, не превышало бы 0,06 мг/кг (количество, соответствующее 2 мг порошка листьев наперстянки). Строфантин мы не рекомендуем потому, что за короткое время его введение не может быть часто повторено, сильно аккумулирующие препараты при применении нужных больших доз могут быть токсичными.
Применить оцетилхолин можно попытаться только в стационаре. Этот препарат быстро разрушается в организме, и его действие кратковременное. Доза составляет 1 - 3 мг в зависимости от веса и возраста больного; препарат вводится внутривенно. Оцетилхолин следует вводить очень медленно и нужно всегда иметь под рукой инъекцию атропина, чтобы в случае необходимости уравновесить чрезмерное вагусное действие (вводится 0,1-0,2 мг атропина внутривенно).
Если вышеуказанные, хорошо оправдавшие себя методы по какой-либо причине не могут быть применены, то можно попытаться достичь успокоения хинин-уретаном. Младенцу вводится внутривенно или внутримышечно 0,5-1,0 мл 10%-ного раствора, а старшим детям - 1-2 мл. Лечение наперстянкой можно также комбинировать с хинин-уретаном.
При пароксизмальном тахикардии желудочкового происхождения следует попытаться прекратить приступ применением хинидина или папаверина. В этих случаях не следует давать наперстянку, потому что она повышает возбудимость и без того чрезмерно возбудимой желудочковой мускулатуры и может привести к мерцанию желудочка. В стационаре можно попытаться применить внутривенное введение раствора сернокислого магния (5-10 мл 20%-ного раствора очень медленно!). Нужно всегда иметь под рукой инъекцию 10%-ного раствора хлористого кальция, чтобы прекратить возможное расстройство дыхания. Если возникает недостаточность кровообращения, то несмотря на вышесказанное о наперстянке, следует прибегать к строфантину.
В свободный от приступа период нужно стремиться к тому, чтобы выявить причину, вызывающую пароксизмальную тахикардию. Исключение психических причин столь важное, как и излечение других, органических болезней. Адренергическую чрезмерную возбудимость организма можно - по нашему опыту - лучше всего уменьшать применением рауседила, серпазила; в дозах 0,1 мг 3 раза в день препарат хорошо переносится также и малыми детьми. У ряда больных таким способом удалось добиться раннего прекращения симптомов. В свободный от приступов период небольшими дозами наперстянки (таблетками Венкебаха) можно и непосредственно понизить возбудимость миокарда.
Читать далее Отклонения нервной деятельности при пароксизмальной тахикардии
Еще по теме:
![]() |