Водянка беременных, лечение
Водянка беременных характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). В моче патологические элементы отсутствуют, АД не повышено, Течение кратковременное или длительное. У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Диагноз основывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании беременной в женской консультации (1 раз в 2 нед).
Лечение водянки беременных. В легких случаях можно ограничиться постельным режимом и назначением диеты с ограничением поваренной соли вплоть до бессолевой. При выраженных формах назначаются диуретики.
В настоящее время, благодаря успехам фармакологии, накопилось большое число синтетических диуретических средств, применение которых требует знания их особенностей, учитывая, что механизм их действия в разных случаях различный, так же Жак показания и противопоказания к их назначению. Действие одних из них основано на увеличении клубочковой фильтрации при ее снижении, других - путем угнетения действия фермента дегидрогеназы или торможением действия антидиуретического гормона, или благодаря угнетению действия (секреции) альдостерона, или путем введения в организм осмотически активных веществ, которые в мочевых канальцах не абсорбируются или этот процесс у них понижен.
Придерживаясь классификации мочегонных средств, предложенной Е. Б. Берхин, мы располагаем следующими диуретиками, которые могут быть использованы при токсикозе:
Группа 1. Осмотические диуретики. К ним относятся калия ацетат, который применяется внутрь в 15% растворе по 1 столовой ложке 4-5 раз в день не более недели и противопоказан при нарушении функции почек и острых воспалительных заболеваниях; маннитол, применяющийся внутривенно из расчета 0,5- 1,5 г на 1 кг веса тела в 20-25%) растворе (200-400 мл и более), дает быстрый диуретический эффект, противопоказан при сердечной недостаточности с выраженными отеками.
Группа 2. Кислотообразующие соли. К ним относятся хлорид аммония. Назначается внутрь в 2,5-5-10% растворе по 1 столовой ложке 3-4 раза в день в течение 3-4 дней с последующим перерывом. Противопоказан при нефрите. Наибольший диуретический эффект в первые 1-2 дня.
Группа 3. Производные ксантина. К ним относятся кофеин и его производные - теобромин, теофиллин (диафиллин). Из них особого внимания заслуживает эуфиллин, являющийся растворимым препаратом теофиллина (его синонимы - диафиллин, аминофиллин, синтофиллин). Назначается внутрь по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, внутримышечно по 2 млЛ2% раствора с новокаином и внутривенно в исключительных случаях (ввиду возможных осложнений со стороны миокарда) по 5-10 мл 2,4% раствора в 40% растворе глюкозы. Противопоказан при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и при остром инфаркте миокарда.
Группа 4. Ингибиторы карбонгидразы. К ним относится диакарб (синонимы: фонурит, диамокс, ацетозоламид). Назначается в таблетках по 0,25 г 3-4 раза в день с последующим перерывом в 3-4 дня. Противопоказан при ацидозе, аддисоновой болезни, остром воспалении почек и печени.
Группа 5. Производные бензотиадизина (сульфаниламидные препараты). К ним относятся гипотиазид (синонимы: дихлортиазид, гидрохлортиазид, нефрикс) и циклометиазид. Гипотиазид назначается внутрь но 1 таблетке, содержащей 0,025-0,1 г (25 и. 100 мг) 1-2 раза в день, после достижения эффекта по 1 таблетке 2-4 раза в неделю. Действие наступает через 30-60 мин, достигает максимума через- 2 ч, при однократной дозе продолжается 8-10 ч. Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности и требует осторожности при циррозе печени с асцитом. Циклометиазид рекомендуется при той же патологии, что и гипотиазид, однако его диуретический эффект в 160 раз сильнее. Противопоказания те же, что и для гипотиазида. Недостаточно эффективен при тяжелой нефропатии. Назначается внутрь в таблетках по 0,5-1 мг в день в течение 2 недель.
Группа 6. Другие сульфаниламидные препараты. К ним относятся фуроземид (синоним - лазикс), клопамид (синонимы - бринальдикс, ДТ 327) и хлорталидон (синонимы - гигротон, фталимидин). Фуроземид назначается внутрь по 1 таблетке (0,04 г) 3-4 раза в день. Противопоказан при раннем сроке беременности, острой почечной недостаточности и повышенной чувствительности к препарату. Диуретический эффект наступает через 20-30 мин длительностью 3-4 ч. Клопамид назначается внутрь по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день с перерывами в 3-4 дня после дачи его 3-4 дня. Противопоказан при остром гломерулонефрите, тяжелом повреждении почек с азотемией и требует осторожности при сахарном диабете (возможно его обострение). Хлорталидон назначают внутрь по 0,1-0,3 г в сутки в течение 3-4 дней, после чего переходят на поддерживающую терапию.
Группа 7. Ингибиторы биосинтеза альдостерона и его антагонисты. К ним относятся спиронолактон (синонимы - альдактон, верошпирон), альдактозид и прогестерон. Спиронолактон назначают в таблетках внутрь по 0,075-0,3 г (75-300 мг) в сутки, разделив на 4 порции, до 2-3 недель с уменьшением дозы. Противопоказан при острой почечной недостаточности. Максимальный диуретический эффект наступает на 4-5-й день. Альдактозид - синтезирован в США, содержит в таблетке 75 мг альдактона и 25 мг гипотназида, нейтрализуя тем самым гиперкалиемию, которую вызывает альдактон (спиронолактон). Прогестерон усиливает выделение натрия, хлора и воды, особенно в сочетании с фонуритом и гипотиазидом.
Группа 8. Производные аминоурацила и триазина. К ним относятся аллацил (синонимы: роликтон, миктин, аминометрадин) и хлорзанил (синоним - орпидан). Аллацил назначается по 1 таблетке (0,2 г) внутрь в день, 3-4 дня с последующим перерывом в 4 дня. Противопоказания не установлены. Хлорзанил дается внутрь по 2 мг на 1 кг веса тела в день в течение 4 дней с последующим перерывом в 3 дня.
Группа 9. Производные птеридина. К ним относится птерофен (синоним - триатерен). Он назначается внутрь по 0,1-0,2 г в день. Максимальный диуретический эффект наступает через 6-8 ч. Противопоказания не установлены.
Группа 10. Диуретики растительного происхождения. Они весьма многочисленны. Мочегонный их эффект невелик, но они имеют преимущество перед синтетическими препаратами в малой токсичности, простоте изготовления и возможности длительного применения. Из представителей этой группы можно назвать листья толокнянки, можжевеловые ягоды и листья ортосифона.
Мы здесь не упомянули о ртутных диуретиках, к которым относятся новурит и промеран, так как считаем их противопоказанными при беременности. Они все токсичны для почек, где может скапливаться ртуть.
При назначении вышеуказанных диуретиков следует иметь в виду, что действие таких из них, как диакарб (фонурит), гипотиазид (дихлортиазид), циклометиазид и фуроземид, сопровождается усиленным выделением калия, которое должно быть возмещено назначением калиевой диеты и внутрь хлорида калия (3% раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза в день или в порошке по 1 г 3 раза в день). Калиевая диета включает картофель, яблоки, сушеные фрукты, фасоль, горох, свеклу, говядину, икру, морковь, пшено и овсяную крупу. Представляют клинический интерес возможные сочетания диуретиков между собой и с препаратами гипотензивного действия. Для усиления диуретического эффекта рекомендуется сочетанное назначение спиронолактона (альдактон) с гипотиазидом, птерофена с гипотиазидом, эуфиллина с диакарбом, хлорзанила с диакарбом или с гипотиазидом, прогестерона с гипотиазидом или фонуритом. Усиления гипотензивного эффекта можно достигнуть сочетанием гипотиазида с ганглиоблокаторами или с препаратами раувольфии, бринальдикса с резерпином, хлорзалидона с резерпином. Что касается побочного действия диуретиков, то в большинстве случаев оно при приеме внутрь ограничивается явлениями диспепсии. Осторожность, как указано выше, требует введения эуфиллина внутривенно. Кроме того, следует учесть, что при длительной даче гипотиазида возможны мышечные подергивания, могущие неправильно быть расценены как начальные проявления эклампсии. Все диуретики могут сочетаться с сернокислым магнием. Клинические наблюдения и указания фармакологов позволили выделить такие диуретики, которые особенно желательны при наличии той или иной патологии. При отеке беременных уместны все перечисленные диуретики. При токсикозе с гипертоническим синдромом и неосложненном другой патологией рекомендуется назначение диуретиков, которые обладают и гипотензивным действием: гипотиазид, эуфиллин, клопамид (бринальдикс), хлорталидон (гигротон), птерофен, циклометиазид. При сочетании токсикоза и нефрита - маннитол, эуфиллин, аллацил, хлорзанил, птерофен; при исключении острой почечной недостаточности - фураземид и спиронолактон; при исключении тяжелой почечной недостаточности - гипотиазид. При сочетании токсикоза с сердечной патологией особенно рекомендуются гипотиазид, хлористый аммоний, птерофен, аллацил и эуфиллин. При сочетании токсикоза с гипертонической болезнью - все указанные выше диуретики, обладающие гипотензивным действием, и в первую очередь гипотиазид, циклометиазид и птерофен.
Особого внимания заслуживает мочевина, относящаяся к группе осмотических диуретиков (синоним - карбамид). Эффект наступает через 15-30 мин после введения. Наибольшее применение она нашла в нейрохирургической практике для быстрого уменьшения отека мозга и снижения внутричерепного давления.
С учетом противопоказаний (подозрение на внутричерепное кровоизлияние, выраженная почечная, печеночная и сердечная недостаточность) мочевина может в отдельных случаях быть применена при тяжелом позднем токсикозе.
За последние годы появились новые диуретики, еще недостаточно проверенные в широкой практике акушеров-гинекологов. К ним относится урегит - препарат этакриновой кислоты. Положительную оценку при отеке беременных и нефропатии дает И. П. Иванов с соавт. Механизм диуретического действия урегита полностью не изучен. Его преимуществом является быстрое наступление диуретического эффекта через 30-60 мин и способность оказывать гипотензивное действие, усиливающееся, в сочетании с другими гипотензивными средствами, особенно с резерпином. Противопоказания не установлены. Назначается внутрь в суточной дозе от 50 до 200 мг. Лечение длится от нескольких дней до нескольких недель. Имеются указания не применять других диуретиков ранее, чем через 4-5 дней после отмены урегита. По данным Г. П. Шульцева, диуретическим действием, наряду с вазодилататорными свойствами, обладают простагландины (по-видимому, одна из их разновидностей), представляющие собой липиды, выделенные из человеческой спермы и мозговой ткани.
При назначении диуретиков нет надобности ограничивать потребление жидкости, так как активный салурез (выведение электролитов) и, в частности, натрия влечет за собой пассивный диурез (выведение воды), и происходит это, естественно, путем уменьшения жажды.
Результаты лечения, водянки беременных контролируются измерением суточного количества мочи, взвешиванием больной и наблюдением за динамикой отеков.
Лечение водянки беременных. В легких случаях можно ограничиться постельным режимом и назначением диеты с ограничением поваренной соли вплоть до бессолевой. При выраженных формах назначаются диуретики.
В настоящее время, благодаря успехам фармакологии, накопилось большое число синтетических диуретических средств, применение которых требует знания их особенностей, учитывая, что механизм их действия в разных случаях различный, так же Жак показания и противопоказания к их назначению. Действие одних из них основано на увеличении клубочковой фильтрации при ее снижении, других - путем угнетения действия фермента дегидрогеназы или торможением действия антидиуретического гормона, или благодаря угнетению действия (секреции) альдостерона, или путем введения в организм осмотически активных веществ, которые в мочевых канальцах не абсорбируются или этот процесс у них понижен.
Придерживаясь классификации мочегонных средств, предложенной Е. Б. Берхин, мы располагаем следующими диуретиками, которые могут быть использованы при токсикозе:
Группа 1. Осмотические диуретики. К ним относятся калия ацетат, который применяется внутрь в 15% растворе по 1 столовой ложке 4-5 раз в день не более недели и противопоказан при нарушении функции почек и острых воспалительных заболеваниях; маннитол, применяющийся внутривенно из расчета 0,5- 1,5 г на 1 кг веса тела в 20-25%) растворе (200-400 мл и более), дает быстрый диуретический эффект, противопоказан при сердечной недостаточности с выраженными отеками.
Группа 2. Кислотообразующие соли. К ним относятся хлорид аммония. Назначается внутрь в 2,5-5-10% растворе по 1 столовой ложке 3-4 раза в день в течение 3-4 дней с последующим перерывом. Противопоказан при нефрите. Наибольший диуретический эффект в первые 1-2 дня.
Группа 3. Производные ксантина. К ним относятся кофеин и его производные - теобромин, теофиллин (диафиллин). Из них особого внимания заслуживает эуфиллин, являющийся растворимым препаратом теофиллина (его синонимы - диафиллин, аминофиллин, синтофиллин). Назначается внутрь по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, внутримышечно по 2 млЛ2% раствора с новокаином и внутривенно в исключительных случаях (ввиду возможных осложнений со стороны миокарда) по 5-10 мл 2,4% раствора в 40% растворе глюкозы. Противопоказан при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и при остром инфаркте миокарда.
Группа 4. Ингибиторы карбонгидразы. К ним относится диакарб (синонимы: фонурит, диамокс, ацетозоламид). Назначается в таблетках по 0,25 г 3-4 раза в день с последующим перерывом в 3-4 дня. Противопоказан при ацидозе, аддисоновой болезни, остром воспалении почек и печени.
Группа 5. Производные бензотиадизина (сульфаниламидные препараты). К ним относятся гипотиазид (синонимы: дихлортиазид, гидрохлортиазид, нефрикс) и циклометиазид. Гипотиазид назначается внутрь но 1 таблетке, содержащей 0,025-0,1 г (25 и. 100 мг) 1-2 раза в день, после достижения эффекта по 1 таблетке 2-4 раза в неделю. Действие наступает через 30-60 мин, достигает максимума через- 2 ч, при однократной дозе продолжается 8-10 ч. Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности и требует осторожности при циррозе печени с асцитом. Циклометиазид рекомендуется при той же патологии, что и гипотиазид, однако его диуретический эффект в 160 раз сильнее. Противопоказания те же, что и для гипотиазида. Недостаточно эффективен при тяжелой нефропатии. Назначается внутрь в таблетках по 0,5-1 мг в день в течение 2 недель.
Группа 6. Другие сульфаниламидные препараты. К ним относятся фуроземид (синоним - лазикс), клопамид (синонимы - бринальдикс, ДТ 327) и хлорталидон (синонимы - гигротон, фталимидин). Фуроземид назначается внутрь по 1 таблетке (0,04 г) 3-4 раза в день. Противопоказан при раннем сроке беременности, острой почечной недостаточности и повышенной чувствительности к препарату. Диуретический эффект наступает через 20-30 мин длительностью 3-4 ч. Клопамид назначается внутрь по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день с перерывами в 3-4 дня после дачи его 3-4 дня. Противопоказан при остром гломерулонефрите, тяжелом повреждении почек с азотемией и требует осторожности при сахарном диабете (возможно его обострение). Хлорталидон назначают внутрь по 0,1-0,3 г в сутки в течение 3-4 дней, после чего переходят на поддерживающую терапию.
Группа 7. Ингибиторы биосинтеза альдостерона и его антагонисты. К ним относятся спиронолактон (синонимы - альдактон, верошпирон), альдактозид и прогестерон. Спиронолактон назначают в таблетках внутрь по 0,075-0,3 г (75-300 мг) в сутки, разделив на 4 порции, до 2-3 недель с уменьшением дозы. Противопоказан при острой почечной недостаточности. Максимальный диуретический эффект наступает на 4-5-й день. Альдактозид - синтезирован в США, содержит в таблетке 75 мг альдактона и 25 мг гипотназида, нейтрализуя тем самым гиперкалиемию, которую вызывает альдактон (спиронолактон). Прогестерон усиливает выделение натрия, хлора и воды, особенно в сочетании с фонуритом и гипотиазидом.
Группа 8. Производные аминоурацила и триазина. К ним относятся аллацил (синонимы: роликтон, миктин, аминометрадин) и хлорзанил (синоним - орпидан). Аллацил назначается по 1 таблетке (0,2 г) внутрь в день, 3-4 дня с последующим перерывом в 4 дня. Противопоказания не установлены. Хлорзанил дается внутрь по 2 мг на 1 кг веса тела в день в течение 4 дней с последующим перерывом в 3 дня.
Группа 9. Производные птеридина. К ним относится птерофен (синоним - триатерен). Он назначается внутрь по 0,1-0,2 г в день. Максимальный диуретический эффект наступает через 6-8 ч. Противопоказания не установлены.
Группа 10. Диуретики растительного происхождения. Они весьма многочисленны. Мочегонный их эффект невелик, но они имеют преимущество перед синтетическими препаратами в малой токсичности, простоте изготовления и возможности длительного применения. Из представителей этой группы можно назвать листья толокнянки, можжевеловые ягоды и листья ортосифона.
Мы здесь не упомянули о ртутных диуретиках, к которым относятся новурит и промеран, так как считаем их противопоказанными при беременности. Они все токсичны для почек, где может скапливаться ртуть.
При назначении вышеуказанных диуретиков следует иметь в виду, что действие таких из них, как диакарб (фонурит), гипотиазид (дихлортиазид), циклометиазид и фуроземид, сопровождается усиленным выделением калия, которое должно быть возмещено назначением калиевой диеты и внутрь хлорида калия (3% раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза в день или в порошке по 1 г 3 раза в день). Калиевая диета включает картофель, яблоки, сушеные фрукты, фасоль, горох, свеклу, говядину, икру, морковь, пшено и овсяную крупу. Представляют клинический интерес возможные сочетания диуретиков между собой и с препаратами гипотензивного действия. Для усиления диуретического эффекта рекомендуется сочетанное назначение спиронолактона (альдактон) с гипотиазидом, птерофена с гипотиазидом, эуфиллина с диакарбом, хлорзанила с диакарбом или с гипотиазидом, прогестерона с гипотиазидом или фонуритом. Усиления гипотензивного эффекта можно достигнуть сочетанием гипотиазида с ганглиоблокаторами или с препаратами раувольфии, бринальдикса с резерпином, хлорзалидона с резерпином. Что касается побочного действия диуретиков, то в большинстве случаев оно при приеме внутрь ограничивается явлениями диспепсии. Осторожность, как указано выше, требует введения эуфиллина внутривенно. Кроме того, следует учесть, что при длительной даче гипотиазида возможны мышечные подергивания, могущие неправильно быть расценены как начальные проявления эклампсии. Все диуретики могут сочетаться с сернокислым магнием. Клинические наблюдения и указания фармакологов позволили выделить такие диуретики, которые особенно желательны при наличии той или иной патологии. При отеке беременных уместны все перечисленные диуретики. При токсикозе с гипертоническим синдромом и неосложненном другой патологией рекомендуется назначение диуретиков, которые обладают и гипотензивным действием: гипотиазид, эуфиллин, клопамид (бринальдикс), хлорталидон (гигротон), птерофен, циклометиазид. При сочетании токсикоза и нефрита - маннитол, эуфиллин, аллацил, хлорзанил, птерофен; при исключении острой почечной недостаточности - фураземид и спиронолактон; при исключении тяжелой почечной недостаточности - гипотиазид. При сочетании токсикоза с сердечной патологией особенно рекомендуются гипотиазид, хлористый аммоний, птерофен, аллацил и эуфиллин. При сочетании токсикоза с гипертонической болезнью - все указанные выше диуретики, обладающие гипотензивным действием, и в первую очередь гипотиазид, циклометиазид и птерофен.
Особого внимания заслуживает мочевина, относящаяся к группе осмотических диуретиков (синоним - карбамид). Эффект наступает через 15-30 мин после введения. Наибольшее применение она нашла в нейрохирургической практике для быстрого уменьшения отека мозга и снижения внутричерепного давления.
С учетом противопоказаний (подозрение на внутричерепное кровоизлияние, выраженная почечная, печеночная и сердечная недостаточность) мочевина может в отдельных случаях быть применена при тяжелом позднем токсикозе.
За последние годы появились новые диуретики, еще недостаточно проверенные в широкой практике акушеров-гинекологов. К ним относится урегит - препарат этакриновой кислоты. Положительную оценку при отеке беременных и нефропатии дает И. П. Иванов с соавт. Механизм диуретического действия урегита полностью не изучен. Его преимуществом является быстрое наступление диуретического эффекта через 30-60 мин и способность оказывать гипотензивное действие, усиливающееся, в сочетании с другими гипотензивными средствами, особенно с резерпином. Противопоказания не установлены. Назначается внутрь в суточной дозе от 50 до 200 мг. Лечение длится от нескольких дней до нескольких недель. Имеются указания не применять других диуретиков ранее, чем через 4-5 дней после отмены урегита. По данным Г. П. Шульцева, диуретическим действием, наряду с вазодилататорными свойствами, обладают простагландины (по-видимому, одна из их разновидностей), представляющие собой липиды, выделенные из человеческой спермы и мозговой ткани.
При назначении диуретиков нет надобности ограничивать потребление жидкости, так как активный салурез (выведение электролитов) и, в частности, натрия влечет за собой пассивный диурез (выведение воды), и происходит это, естественно, путем уменьшения жажды.
Результаты лечения, водянки беременных контролируются измерением суточного количества мочи, взвешиванием больной и наблюдением за динамикой отеков.