Хирургическое лечение выпадения и опущения влагалища и матки
Выбор метода операции. Можно насчитать сотни различных методов и их модификаций, предложенных для хирургического лечения опущения и выпадения влагалища и матки. Как указал Скробанский на съезде акушеров-гинекологов, эта цифра достигает 500. Нетрудно себе представить то смущение, которое овладевает молодым или неискушенным в вопросах оперативной гинекологии врачом, когда он сталкивается с таким количеством разноречивых мнений.
Естественно, что так много методов предложено потому, что ни один из них не отвечает полностью назначению, поэтому хирургам приходится изыскивать новые методы и модифицировать прежние. При оценке результатов операции выпадения надо учитывать то, что неудовлетворительный результат восстановительной операции зависит и от несовершенной техники, а не только от метода. Поэтому один и тот же метод может дать неодинаковые результаты у разных хирургов и даже у одного и того же хирурга в различные периоды его деятельности. Но самое большое значение имеет правильный выбор метода для каждого случая выпадения, в зависимости от его индивидуальных особенностей.
Под методом выбора надо понимать комплекс операций, которые должны устранить как патогенетические факторы выпадения, так и те изменения, которые явились результатом опущения и выпадения органов. От правильного подбора этого комплекса и будет в значительной мере зависеть результат произведенной операции. По статистике, базирующейся на приводимых в литературе цифрах, нельзя решать вопрос о преимуществах того или иного метода операции.
Вот почему не приводя цифрового материала и опираясь только на анатомо-физиологические условия возникновения выпадения и на личный опыт его хирургического лечения, мы считаем возможным выделить из огромного числа предложенных и применяемых методов небольшое число тех методов, которые в свете современных взглядов на патогенез этого страдания являются наиболее целесообразными с нашей точки зрения. При этом надо заметить, что ценность каждого из них значительно повышается, если его применять не по шаблону, а как уже указывалось выше, считаясь с индивидуальными особенностями случая.
Методы хирургического лечения выпадения можно разделить на радикальные и паллиативные. Первые имеют целью не только удалить признаки заболевания, но и все предрасполагающие к нему анатомические условия и, таким образом, предотвратить возможность рецидива после операции. К паллиативным относятся методы, при помощи которых устраняют не причины, а лишь последствия выпадения органов или создаются препятствия для их выпадения, в то время как причины, вызвавшие это выпадение, остаются без изменения. Таким образом, паллиативные операции не гарантируют стойкого успеха лечения. Однако во многих случаях паллиативные методы операции на протяжении ряда лет могут препятствовать возврату выпадения.
У молодых женщин следует применять только радикальные методы; исключение представляют случаи, когда общее плохое состояние организма или какие-либо серьезные органические заболевания заставляют прибегать к паллиативным методам даже у молодых женщин. Некоторое влияние на выбор метода может оказать и степень выпадения (полное, неполное или частичное).
Из патогенетических факторов выпадения, которые должны быть устранены при радикальном методе операции, главную роль, играет нарушение целости или функциональная несостоятельность так называемого поддерживающего аппарата, т. е. мышц и фасций тазового дна. Через расширившиеся вследствие этого ворота тазового дна тазовые органы начинают опускаться и, в конце концов, выпадают. Далее надо указать на значение повреждений и функциональной недостаточности так называемого подвешивающего (связочного) аппарата, особенно оснований широких связок, фиксирующих истмический отдел матки к боковым стенкам таза, а также маточно-крестцовых связок, играющих известную роль в сохранении нормального положения матки. Хотя, согласно современной точке зрения, поддерживающий и подвешивающий аппараты следует рассматривать как единое анатомо-функциональное целое, все же опыт хирургического лечения выпадения с несомненностью говорит о том, что восстановление целости тазового дна имеет первенствующее значение для достижения стойкого результата операции.
Одним из патогенетических факторов выпадения, хотя бы и второстепенным, является отклонение матки от нормальной антеверзии. Поэтому для получения стойкого результата при хирургическом лечении матке следует придать положение антеверзии. Часто выпадение, обычно развивающееся медленно, сопровождается постепенным удлинением (гипертрофией) шейки матки. Гипертрофия шейки матки может быть настолько значительной, что влагалищная часть уже выпадает, а тело матки еще опускается. Разумеется, что при операции такая шейка должна быть ампутирована. При выпадении вывороченное влагалище значительно расширено и растянуто, имеются большие излишки влагалищной стенки, которые необходимо удалить; следовательно, надо сделать переднюю и заднюю кольпоррафию. При производстве передней кольпоррафии особое внимание надо уделить устранению выпячивания или даже выпадения стенки мочевого пузыря, а при задней кольпоррафии - устранению выпячивания или выпадения стенки прямой кишки. Последнее достигается сшиванием глубоких мышц тазового дна над прямой кишкой и более поверхностно расположенных мышц промежности (леваторопластика, кольпоперинеопластика). Таким образом, восстанавливается тазовое дно и промежность, что является основой всякой радикальной операции выпадения.
Следовательно, чтобы радикально оперировать выпадение, необходимо в большинстве случаев сделать четыре основные операции: 1) переднюю кольпоррафию; 2) операцию, исправляющую неправильное положение матки; 3) ампутацию шейки матки; 4) леваторопластику. У женщин, не находящихся в климактерическом периоде, часто приходится еще произвести перевязку труб. Если больная вследствие застойных явлений и неправильного положения матки страдает обильными менструациями, то следует также сделать выскабливание полости матки.
На первый взгляд такой комплексный метод хирургического лечения выпадения может показаться слишком сложным; и хирург, недостаточно знакомый с патогенезом выпадения, недооценивая значении состояния тазового дна для возникновения этой патологии и считаясь только с тем фактом, что выпадает матка, может прийти, как это иногда и наблюдается, к упрощенному решению - удалению выпавшей матки.
Удаление матки через влагалище при ее выпадении в техническом отношении не представляет трудности для хирурга, знакомого с методами влагалищного чревосечения. Но ведь причины выпадения не в матке как таковой, как и не в кишечной петле, выпадающей через паховый канал при паховой грыже. Хирург, оперируя паховую грыжу, не резецирует выпавшую кишечную петлю, а зашивает грыжевые ворота. Так должен поступать и гинеколог. Принципиальной разницы здесь нет, ибо выпадение матки - это та же грыжа, где грыжевыми воротами является расширенный hiatus genitalis. Поэтому если при выпадении удаляют матку, не сделав при этом ничего для надежного закрытия грыжевых ворот в тазовом дне (об этих методах будет сказано), то рано или поздно наступает тяжелый рецидив грыжи. В вывороченном мешке влагалища, висящем между бедер, будут находиться: мочевой пузырь, кишечная петля и пр. Поэтому при операции выпадения нельзя ограничиваться лишь удалением матки, а нужно еще каким-либо способом закрыть оставшиеся грыжевые ворота.
Для закрытия остающихся грыжевых ворот после удаления матки влагалищным путем можно использовать культи обеих широких связок, особенно их основания. Связки сшивают между собой широкими краями (операции типа Елкина или Мейо). Получается пластинка, которая, как пелот, закрывает дефект в тазовом дне. Но при таком методе мы не можем рассматривать экстирпацию матки как самоцель. Здесь матка удаляется не потому, что она выпадает, а потому, что она мешает сделать из широких связок пелот, а после ее удаления это становится возможным. В этом принципиальная разница между влагалищной экстирпацией матки, производимой обычным способом, и влагалищной экстирпацией матки по типу операции Елкина, Александрова, Мейо.
Читать далее Влагалищные методы удаления матки при выпадении и опущении
Естественно, что так много методов предложено потому, что ни один из них не отвечает полностью назначению, поэтому хирургам приходится изыскивать новые методы и модифицировать прежние. При оценке результатов операции выпадения надо учитывать то, что неудовлетворительный результат восстановительной операции зависит и от несовершенной техники, а не только от метода. Поэтому один и тот же метод может дать неодинаковые результаты у разных хирургов и даже у одного и того же хирурга в различные периоды его деятельности. Но самое большое значение имеет правильный выбор метода для каждого случая выпадения, в зависимости от его индивидуальных особенностей.
Под методом выбора надо понимать комплекс операций, которые должны устранить как патогенетические факторы выпадения, так и те изменения, которые явились результатом опущения и выпадения органов. От правильного подбора этого комплекса и будет в значительной мере зависеть результат произведенной операции. По статистике, базирующейся на приводимых в литературе цифрах, нельзя решать вопрос о преимуществах того или иного метода операции.
Вот почему не приводя цифрового материала и опираясь только на анатомо-физиологические условия возникновения выпадения и на личный опыт его хирургического лечения, мы считаем возможным выделить из огромного числа предложенных и применяемых методов небольшое число тех методов, которые в свете современных взглядов на патогенез этого страдания являются наиболее целесообразными с нашей точки зрения. При этом надо заметить, что ценность каждого из них значительно повышается, если его применять не по шаблону, а как уже указывалось выше, считаясь с индивидуальными особенностями случая.
Методы хирургического лечения выпадения можно разделить на радикальные и паллиативные. Первые имеют целью не только удалить признаки заболевания, но и все предрасполагающие к нему анатомические условия и, таким образом, предотвратить возможность рецидива после операции. К паллиативным относятся методы, при помощи которых устраняют не причины, а лишь последствия выпадения органов или создаются препятствия для их выпадения, в то время как причины, вызвавшие это выпадение, остаются без изменения. Таким образом, паллиативные операции не гарантируют стойкого успеха лечения. Однако во многих случаях паллиативные методы операции на протяжении ряда лет могут препятствовать возврату выпадения.
У молодых женщин следует применять только радикальные методы; исключение представляют случаи, когда общее плохое состояние организма или какие-либо серьезные органические заболевания заставляют прибегать к паллиативным методам даже у молодых женщин. Некоторое влияние на выбор метода может оказать и степень выпадения (полное, неполное или частичное).
Из патогенетических факторов выпадения, которые должны быть устранены при радикальном методе операции, главную роль, играет нарушение целости или функциональная несостоятельность так называемого поддерживающего аппарата, т. е. мышц и фасций тазового дна. Через расширившиеся вследствие этого ворота тазового дна тазовые органы начинают опускаться и, в конце концов, выпадают. Далее надо указать на значение повреждений и функциональной недостаточности так называемого подвешивающего (связочного) аппарата, особенно оснований широких связок, фиксирующих истмический отдел матки к боковым стенкам таза, а также маточно-крестцовых связок, играющих известную роль в сохранении нормального положения матки. Хотя, согласно современной точке зрения, поддерживающий и подвешивающий аппараты следует рассматривать как единое анатомо-функциональное целое, все же опыт хирургического лечения выпадения с несомненностью говорит о том, что восстановление целости тазового дна имеет первенствующее значение для достижения стойкого результата операции.
Одним из патогенетических факторов выпадения, хотя бы и второстепенным, является отклонение матки от нормальной антеверзии. Поэтому для получения стойкого результата при хирургическом лечении матке следует придать положение антеверзии. Часто выпадение, обычно развивающееся медленно, сопровождается постепенным удлинением (гипертрофией) шейки матки. Гипертрофия шейки матки может быть настолько значительной, что влагалищная часть уже выпадает, а тело матки еще опускается. Разумеется, что при операции такая шейка должна быть ампутирована. При выпадении вывороченное влагалище значительно расширено и растянуто, имеются большие излишки влагалищной стенки, которые необходимо удалить; следовательно, надо сделать переднюю и заднюю кольпоррафию. При производстве передней кольпоррафии особое внимание надо уделить устранению выпячивания или даже выпадения стенки мочевого пузыря, а при задней кольпоррафии - устранению выпячивания или выпадения стенки прямой кишки. Последнее достигается сшиванием глубоких мышц тазового дна над прямой кишкой и более поверхностно расположенных мышц промежности (леваторопластика, кольпоперинеопластика). Таким образом, восстанавливается тазовое дно и промежность, что является основой всякой радикальной операции выпадения.
Следовательно, чтобы радикально оперировать выпадение, необходимо в большинстве случаев сделать четыре основные операции: 1) переднюю кольпоррафию; 2) операцию, исправляющую неправильное положение матки; 3) ампутацию шейки матки; 4) леваторопластику. У женщин, не находящихся в климактерическом периоде, часто приходится еще произвести перевязку труб. Если больная вследствие застойных явлений и неправильного положения матки страдает обильными менструациями, то следует также сделать выскабливание полости матки.
На первый взгляд такой комплексный метод хирургического лечения выпадения может показаться слишком сложным; и хирург, недостаточно знакомый с патогенезом выпадения, недооценивая значении состояния тазового дна для возникновения этой патологии и считаясь только с тем фактом, что выпадает матка, может прийти, как это иногда и наблюдается, к упрощенному решению - удалению выпавшей матки.
Удаление матки через влагалище при ее выпадении в техническом отношении не представляет трудности для хирурга, знакомого с методами влагалищного чревосечения. Но ведь причины выпадения не в матке как таковой, как и не в кишечной петле, выпадающей через паховый канал при паховой грыже. Хирург, оперируя паховую грыжу, не резецирует выпавшую кишечную петлю, а зашивает грыжевые ворота. Так должен поступать и гинеколог. Принципиальной разницы здесь нет, ибо выпадение матки - это та же грыжа, где грыжевыми воротами является расширенный hiatus genitalis. Поэтому если при выпадении удаляют матку, не сделав при этом ничего для надежного закрытия грыжевых ворот в тазовом дне (об этих методах будет сказано), то рано или поздно наступает тяжелый рецидив грыжи. В вывороченном мешке влагалища, висящем между бедер, будут находиться: мочевой пузырь, кишечная петля и пр. Поэтому при операции выпадения нельзя ограничиваться лишь удалением матки, а нужно еще каким-либо способом закрыть оставшиеся грыжевые ворота.
Для закрытия остающихся грыжевых ворот после удаления матки влагалищным путем можно использовать культи обеих широких связок, особенно их основания. Связки сшивают между собой широкими краями (операции типа Елкина или Мейо). Получается пластинка, которая, как пелот, закрывает дефект в тазовом дне. Но при таком методе мы не можем рассматривать экстирпацию матки как самоцель. Здесь матка удаляется не потому, что она выпадает, а потому, что она мешает сделать из широких связок пелот, а после ее удаления это становится возможным. В этом принципиальная разница между влагалищной экстирпацией матки, производимой обычным способом, и влагалищной экстирпацией матки по типу операции Елкина, Александрова, Мейо.
Читать далее Влагалищные методы удаления матки при выпадении и опущении