Муковисцидоз, течение и лечение муковисцидоза

Каково значение трансмембранного регулятора кистозного фиброза при муковисцидозе?

Белок - трансмембранный регулятор кистозного фиброза - это ключевой ионный канал, который регулирует транспорт хлоридов через апикальную мембрану клеток эпителия дыхательных путей. У больных муковисцидозом хлориды секретируются (с одновременным пассивным транспортом натрия и воды) недостаточно, в результате чего секрет слизистой оболочки дыхательных путей и панкреатический секрет становятся относительно обезвоженными и вязкими. Слишком вязкий секрет вызывает обструкцию панкреатических протоков, а также нарушает мукоцилиарный клиренс. Следствием этих нарушений является развитие диареи и хронического заболевания органов дыхания.

Какая потовая проба считается аномальной?

В норме после ионофореза пилокарпина концентрация хлоридов в секрете потовых желез (пот) менее 40 мэкв/л. Концентрацию 40-60 мэкв/л считают пограничной, а более 60 мэкв/л - повышенной (аномальной).

Каков патогенез выпадения прямой кишки при муковисцидозе?

Выпадение прямой кишки - частое осложнение муковисцидоза (наблюдается у 20% больных). Возможные причины:

- постоянный кашель, который повышает внутрибрюшное давление;

- нарушение моторики кишечника (большой объем фекальных масс и аномальная их консистенция);

- чрезмерное развитие слизистой оболочки кишечника.

Каков механизм действия амилорида, рекомбинантной человеческой ДНКазы и альфа1-антитрипсина при лечении.

1. Амилорид - это блокатор натриевых каналов, который уменьшает вязкость мокроты у больных муковисцидозом и отодвигает сроки развития поражения органов дыхания. Главное направление исследований в настоящее время - изучение эффективности использования лекарств, изменяющих транспорт электролитов через поверхность клеточной мембраны.

2. Мокрота больных содержит много ДНК вследствие деструкции нейтрофилов, и это во многом способствует повышению ее вязкости. Аэрозольная рекомбинантная ДНКаза (Дорназа альфа) разрушает эту ДНК, понижая тем самым вязкость мокроты; ее благоприятное воздействие доказано в клинических испытаниях.

3. Рецидивирующие инфекции легких с выраженной аккумуляцией нейтрофилов приводят к высвобождению лизосомальных гидролаз, например эластазы, часто в условиях дефицита естественных ингибиторов, таких как альфа1-антитрипсин. Этот дисбаланс вызывает деструкцию ткани дыхательных путей и возникновение бронхоэктазов. Лечение аэрозолями с альфа1-антитрипсином или с другими антипротеазами способно уменьшить подобное повреждение.

Как лечить кровохарканье при муковисцидозе?

Небольшая кровопотеря (менее 30 мл крови):
- проведите полное физикальное обследование больного, если кровотечение возникло у него впервые;
- проверьте систему свертывания крови; определите гематокритное число; сделайте посевы мокроты;
- если у больного была инфекция, назначьте антибиотики;
- отмените ингаляционные препараты, раздражающие дыхательные пути (мукомист);
- прекратите на время перкуссию и замените чем-нибудь вибрационный массаж и постуральный дренаж.

Умеренная кровопотеря (30-200 мл крови):
- выполните все вышеперечисленные мероприятия;
- проведите подбор донорской крови по групповой и индивидуальной совместимости;
- планируйте госпитализацию больного для наблюдения за ним.

Большая кровопотеря (более 200 мл крови):
- выполнение всех вышеперечисленных мероприятий;
- госпитализация больного;
- переливание крови при наличии показаний;
- обследование больного на предмет проведения эмболизации кровоточащей бронхиальной артерии с гельфоамом или частичной пневмонэктомии.

Как лечить рецидивирующий пневмоторакс при муковисцидозе?

Лечение состоит в проведении химического плевродеза с внутриплевральным введением тетрациклина или хинакрина. Хирургическое лечение включает париетальную плеврэктомию (называемую также отслойкой плевры) или выскабливание плевры с помощью сухих марлевых абразивных подушечек. Смертность больных и эффективность лечения при использовании хирургических и консервативных методов одинаковые. Интенсивный плевродез иногда приводит к невозможности трансплантации комплекса "сердце - легкие". Поэтому, если пациенту планируется пересадка комплекса "сердце - легкие", самый подходящий способ лечения - ограниченный хирургический плевродез. Наблюдается тенденция к более частому проведению торакоскопического исследования и плевродеза у взрослых больных с помощью талька, что может быть применено и в лечении муковисцидоза.

Какие возникают осложнения при трансплантации легких у детей?

- Кровотечение до, после или во время операции с развитием недостаточности многих органов и систем.
- Развитие облитерирующего бронхиолита.
- Тяжелые, угрожающие жизни инфекции, вызванные резистентными к антибиотикотерапии микроорганизмами.
- Развитие посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний.
- Отторжение.

Какие признаки имеют прогностическое значение при муковисцидозе?

1. Пол. У мужчин прогноз благоприятнее, чем у женщин, но не намного.

2. Обсемененность вирулентными бактериями. Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia (ранее называемая Pseudomonas) cepacia - микроорганизмы, от которых наиболее трудно избавиться, если больной постоянно находится в контакте с источником инфекции. У пациентов, у которых выявляется длительная обсемененность этими микроорганизмами, прогноз хуже, чем у других больных муковисцидозом.

3. Наличие полипов носа - благоприятный прогностический признак. Поражение легких у таких больных не столь тяжелое. Это удивительное наблюдение не получило очевидного объяснения.

4. Легочное сердце - одно из поздних осложнений муковисцидоза, возникающее из-за того, что прогрессирующая обструкция дыхательных путей ведет к развитию легочной гипертензии и дыхательной недостаточности. Прогноз при развитии легочного сердца плохой.

5. Пневмоторакс обусловлен прогрессированием поражения легких у больных муковисцидозом. Поэтому негерметичность плевральной полости традиционно расценивалась как плохой прогностический признак. Сейчас, когда в большинстве медицинских центров пневмоторакс активно лечат с помощью плевродеза, прогноз улучшился.

6. Ухудшение результатов легочных функциональных проб.

Как с 1960-х гг. изменилась выживаемость больных муковисцидозом?

В 1965 г. средняя продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом составляла 7 лет. К середине 90-х гг. она возросла до 30,5 лет для мужчин и до 28 лет - для женщин.

Что препятствует широкому распространению пренатального скрининга на муковисцидоз?

Ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза был идентифицирован в 1989 г. в длинном плече 7-й хромосомы. Хотя самой частой мутацией является утрата фенилаланина в 508-й позиции, но она составляет только 75% от общего числа всех мутаций. На сегодняшний день идентифицировано более 500 видов мутаций. Самые распространенные из них могли бы быть включены в скрининг, однако очень велика вероятность ложноотрицательного результата исследования. Сдерживающими факторами служат также отсутствие уверенности в окупаемости проводимых исследований и этические проблемы (целесообразны ли скрининговые исследования для распознавания заболевания, при котором ожидаемая продолжительность жизни скоро достигнет 40 лет?).

Читать далее о муковисцидозе
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Лиман Талф