Методика и техника исследования наружного, среднего и внутреннего уха
Исследованию уха должен предшествовать анамнез. При собирании анамнеза нужно узнать: 1) дату заболевания; 2) перенесенные болезни; 3) с чем связывают родители (resp. наживающий персонал) данное заболевание; 4) температуру; 5) имеются ли боли (периодические, постоянные, ночные); 6) имелось ли или имеется отделяемое из уха; 7) предшествовали ли данному заболеванию другие заболевания уха и т. д. Особое значение это имеет для еще не говорящего ребенка раннего детского возраста. Крик ребенка, его сон, вес, аппетит, температура, стул - все изменяется при заболевании уха. По характеру крика легко можно догадаться о наличии боли. Сон ребенка становится беспокойным - он часто просыпается ночью и пронзительно кричит, во сне стонет; при заболеваниях уха двигает маятникообразно головой и трет уши о полушку. Все эти признаки могут дать указания на локализацию и характер заболевания.
При заболевании детей более старшего возраста следует собирать анамнез как у самого ребенка, так и у лиц, его сопровождающих.
После критически проверенного анамнеза приступают к общему осмотру. При этом необходимо обращать особое внимание на выражение лица ребенка, на подвижность головы, на состояние глаз и лимфатических узлов уха и шеи, на наличие чувствительности при ощупывании ушной раковины или области сосцевидного отростка. Такое исследование дает ценные указания о заболевании того или иного отдела уха.
Затем следует специальное исследование. Для последнего надо иметь: 1) источник света и лобный рефлектор; 2) инструменты - ушные воронки, ушные зондики (ватнички), вазелиновое масло, носовые расширители, шпатель для осмотра зева, гортанные и носоглоточные зеркала. Инструмент, бывший в употреблении, дезинфицируют кипячением.
В качестве источника света пользуются достаточно сильной матовой электрической лампой, поставленной на уровне правого уха ребенка на одной высоте с глазом врача. Необходимо, чтобы источник света был неподвижным. Комната, где производится исследование, должна быть затемнена. Лобный рефлектор состоит из вогнутого зеркала диаметром 9-12 см с отверстием в середине. Посредством специального ободка или тесьмы рефлектор укрепляется на голове исследующего. Для обеспечения подвижности зеркала оно соединяется с лобным ободком системой шарниров. Рефлектор является отражателем и усилителем света. При пользовании рефлектором отверстие его должно приходиться против зрачка левого глаза врача, чтобы зрительная ось глаза и ось отраженных световых лучей совпадали. Расстояние между глазом врача и ухом ребенка должно равняться 20-25 см; приближая или удаляя несколько свою голову, врач делает видимую им картину наиболее ясной.
Для осмотра уха (отоскопии) нужно фиксировать ребенка. В возрасте до полутора лет для этой цели требуется помощник. Ребенка предварительно туго завертывают в простыню вместе с руками, чтобы лишить его возможности двигаться. Помощник садится на более высокий стул и держит ребенка в вертикальном положении (можно посадить на колени) , повернув ухо к исследователю. Плотно прижимая одной рукой ребенка к своей груди, второй рукой он удерживает его голову (не следует, однако, сжимать и стеснять грудную клетку ребенка). Рукой помощник должен пригнуть голову ребенка к плечу, противоположному исследуемому уху, придав ей некоторый поворот в сторону исследующего: получается такое положение, точно ребенок смотрит на свое плечо в сторону исследуемого уха. Врач же смотрит как бы вперед вниз и направо (для правого уха).
При таком положении удается рассмотреть барабанную перепонку во всяком возрасте, начиная с нескольких дней жизни. У детей более старшего возраста, несколько беспокойных, исследование (отоскопию) приходится производить иногда с двумя помощниками, из которых один фиксирует туловище ребенка, завернутое в простыню, другой держит голову, стоя сзади первого помощника.
Общее правило: пользоваться помощью медицинского персонала, а не родителей, которые неумелой фиксацией затягивают исследование; кроме того, ребенок спокойнее в отсутствии родителей. Успех отоскопии зависит от правильной фиксации ребенка.
Для осмотра наружного слухового прохода исследующий двумя пальцами оттягивает ушную раковину у младенца кзади и книзу, у детей более старшего возраста - кзади и кверху. При помощи этого приема выпрямляется и расширяется просвет наружного слухового прохода. У детей до 2 лет осмотреть глубокие отделы наружного слухового прохода без ушной воронки не всегда удается. У детей более старшего возраста в 40% случаев отоскопия удается без ушной воронки.
Для отоскопии без воронки необходимо не только оттянуть ушную раковину кверху и кзади, но и козелок (tragus) другой рукой кпереди.
Всегда следует начинать отоскопию со здорового уха, во-первых, чтобы иметь возможность сравнить здоровый орган с больным, а во-вторых, чтобы не инфицировать здорового уха и рук при наличии гноя в больном ухе.
Отоскопию начинают без инструмента, что имеет ряд преимуществ: 1) инструмент пугает ребенка; 2) при фурункулезе наружного слухового прохода или при инородном теле введенная ушная воронка может причинить травму и боль.
Вводить воронку в наружный слуховой проход следует без насилия, легкими вращательными движениями, не доводя ее до костной части. Назначение воронки - выпрямить изгиб наружного слухового прохода и сделать доступной для осмотра барабанную перепонку.
В грудном возрасте стенки наружного слухового прохода прилегают одна к другой, слуховой проход очень узок, часто бывает заполнен слущивающимся эпидермисом, на края маленькой металлической воронки постепенно наползает сера и суживает и без того небольшое поле зрения. Поэтому при отоскопии от врача требуется тщательность и терпение. Прежде всего нужно очистить наружный слуховой проход. Очистка должна производиться ватничком, слегка смоченным в вазелиновом масле, так, чтобы не прикасаться к барабанной перепонке (ротаторное, а не поршневидное движение ватничком). Прикосновение ватничком к барабанной перепонке вызывает ее гиперемию, которую не следует принимать за воспаление, поэтому иногда нужно после очистки наружного слухового прохода подождать 10-12 минут, чтобы искусственно вызванная гиперемия барабанной перепонки исчезла. Надо заметить, что гиперемия барабанной перепонки может произойти у детей раннего возраста и во время крика вследствие повышения давления внутри барабанной полости. Такая гиперемия является временной.
Начинающему не рекомендуется пользоваться пинцетом, так как им часто ранят нежную кожу наружного слухового прохода, а при наличии здесь инородного тела проталкивают последнее глубже.
После очистки наружного слухового прохода нужно осмотреть барабанную перепонку. Она выглядит как небольшой овал перламутрового цвета, на котором должны быть видны уже известные нам опознавательные пункты: короткий отросток в передневерхнем квадранте, выступающий в виде просяного зерна; идущая от него книзу, к середине барабанной перепонки, рукоятка молоточка, заканчивающаяся втяжением, - umbo (самая вдавленная часть барабанной перепонки); от umbo кпереди и книзу идет световой треугольник - так называемый световой конус (отблеск отраженного света от зеркальной поверхности перепонки); от короткого отростка идут две складки - одна вперед, другая назад, служащие границами между pars tensa и pars flaccida барабанной перепонки.
Барабанная перепонка расположена по отношению к наружному слуховому проходу не перпендикулярно, а наклонно: у новорожденного она отклонена от горизонтальной плоскости на 10-20°, у взрослого - на 45-50°.
В первые дни барабанная перепонка не имеет той зеркальности, которая появляется на 9-10-й день жизни. Но уже с этого времени можно различать световой треугольный конус. Последний образует с рукояткой молоточка тупой угол, открытый кпереди.
Величина угла и форма светового конуса служат показателями положения барабанной перепонки, когда барабанная перепонка втягивается, угол этот уменьшается и световой конус изменяет свою форму. При появлении экссудата в барабанной полости перепонка выпячивается, теряет свою зеркальность и световой конус исчезает. Равным образом показателем положения барабанной перепонки служит также и степень выстояния короткого отростка: последний выдается тем сильнее, чем более втянута барабанная перепонка.
При измененном слухе и целой барабанной перепонке необходимо убедиться в ее подвижности. Это достигается пневматической воронкой, которая отличается от обычной ушной воронки тем, что закрыта снаружи плоским стеклом, увеличивающим изображение, а сбоку находится отверстие, соединенное посредством резиновой трубки с резиновым баллоном. Сгущая и разрежая при помощи баллона воздух в наружном слуховом проходе, герметически закупоренном воронкой, можно наблюдать за движениями барабанной перепонки. При рубцовом изменении некоторых частей барабан-поп перепонки этим методом можно установить сращения между перепонкой и различными частями среднего уха.
Итак, при отоскопии нужно соблюдать следующие правила:
1) отоскопия должна производиться по возможности в сидячем положении больного (ребенок находится на руках у медицинской сестры);
2) если приходится осматривать детей в лежачем положении, помощник одной рукой фиксирует верхние конечности ребенка, другой - его голову, прижимая ее к подушке;
3) следует обеспечить наличие достаточно сильного источника света;
4) глаз исследователя и просвет наружного слухового прохода должны находиться на одной плоскости;
5) оси наружного слухового прохода и ушной воронки при отоскопии должны совпадать;
6) наружный слуховой проход должен быть тщательно очищен от серы, эпидермиса, гноя;
7) начинать исследование следует со здорового уха для сравнения его с заболевшим.
При заболевании детей более старшего возраста следует собирать анамнез как у самого ребенка, так и у лиц, его сопровождающих.
После критически проверенного анамнеза приступают к общему осмотру. При этом необходимо обращать особое внимание на выражение лица ребенка, на подвижность головы, на состояние глаз и лимфатических узлов уха и шеи, на наличие чувствительности при ощупывании ушной раковины или области сосцевидного отростка. Такое исследование дает ценные указания о заболевании того или иного отдела уха.
Затем следует специальное исследование. Для последнего надо иметь: 1) источник света и лобный рефлектор; 2) инструменты - ушные воронки, ушные зондики (ватнички), вазелиновое масло, носовые расширители, шпатель для осмотра зева, гортанные и носоглоточные зеркала. Инструмент, бывший в употреблении, дезинфицируют кипячением.
В качестве источника света пользуются достаточно сильной матовой электрической лампой, поставленной на уровне правого уха ребенка на одной высоте с глазом врача. Необходимо, чтобы источник света был неподвижным. Комната, где производится исследование, должна быть затемнена. Лобный рефлектор состоит из вогнутого зеркала диаметром 9-12 см с отверстием в середине. Посредством специального ободка или тесьмы рефлектор укрепляется на голове исследующего. Для обеспечения подвижности зеркала оно соединяется с лобным ободком системой шарниров. Рефлектор является отражателем и усилителем света. При пользовании рефлектором отверстие его должно приходиться против зрачка левого глаза врача, чтобы зрительная ось глаза и ось отраженных световых лучей совпадали. Расстояние между глазом врача и ухом ребенка должно равняться 20-25 см; приближая или удаляя несколько свою голову, врач делает видимую им картину наиболее ясной.
Для осмотра уха (отоскопии) нужно фиксировать ребенка. В возрасте до полутора лет для этой цели требуется помощник. Ребенка предварительно туго завертывают в простыню вместе с руками, чтобы лишить его возможности двигаться. Помощник садится на более высокий стул и держит ребенка в вертикальном положении (можно посадить на колени) , повернув ухо к исследователю. Плотно прижимая одной рукой ребенка к своей груди, второй рукой он удерживает его голову (не следует, однако, сжимать и стеснять грудную клетку ребенка). Рукой помощник должен пригнуть голову ребенка к плечу, противоположному исследуемому уху, придав ей некоторый поворот в сторону исследующего: получается такое положение, точно ребенок смотрит на свое плечо в сторону исследуемого уха. Врач же смотрит как бы вперед вниз и направо (для правого уха).
При таком положении удается рассмотреть барабанную перепонку во всяком возрасте, начиная с нескольких дней жизни. У детей более старшего возраста, несколько беспокойных, исследование (отоскопию) приходится производить иногда с двумя помощниками, из которых один фиксирует туловище ребенка, завернутое в простыню, другой держит голову, стоя сзади первого помощника.
Общее правило: пользоваться помощью медицинского персонала, а не родителей, которые неумелой фиксацией затягивают исследование; кроме того, ребенок спокойнее в отсутствии родителей. Успех отоскопии зависит от правильной фиксации ребенка.
Для осмотра наружного слухового прохода исследующий двумя пальцами оттягивает ушную раковину у младенца кзади и книзу, у детей более старшего возраста - кзади и кверху. При помощи этого приема выпрямляется и расширяется просвет наружного слухового прохода. У детей до 2 лет осмотреть глубокие отделы наружного слухового прохода без ушной воронки не всегда удается. У детей более старшего возраста в 40% случаев отоскопия удается без ушной воронки.
Для отоскопии без воронки необходимо не только оттянуть ушную раковину кверху и кзади, но и козелок (tragus) другой рукой кпереди.
Всегда следует начинать отоскопию со здорового уха, во-первых, чтобы иметь возможность сравнить здоровый орган с больным, а во-вторых, чтобы не инфицировать здорового уха и рук при наличии гноя в больном ухе.
Отоскопию начинают без инструмента, что имеет ряд преимуществ: 1) инструмент пугает ребенка; 2) при фурункулезе наружного слухового прохода или при инородном теле введенная ушная воронка может причинить травму и боль.
Вводить воронку в наружный слуховой проход следует без насилия, легкими вращательными движениями, не доводя ее до костной части. Назначение воронки - выпрямить изгиб наружного слухового прохода и сделать доступной для осмотра барабанную перепонку.
В грудном возрасте стенки наружного слухового прохода прилегают одна к другой, слуховой проход очень узок, часто бывает заполнен слущивающимся эпидермисом, на края маленькой металлической воронки постепенно наползает сера и суживает и без того небольшое поле зрения. Поэтому при отоскопии от врача требуется тщательность и терпение. Прежде всего нужно очистить наружный слуховой проход. Очистка должна производиться ватничком, слегка смоченным в вазелиновом масле, так, чтобы не прикасаться к барабанной перепонке (ротаторное, а не поршневидное движение ватничком). Прикосновение ватничком к барабанной перепонке вызывает ее гиперемию, которую не следует принимать за воспаление, поэтому иногда нужно после очистки наружного слухового прохода подождать 10-12 минут, чтобы искусственно вызванная гиперемия барабанной перепонки исчезла. Надо заметить, что гиперемия барабанной перепонки может произойти у детей раннего возраста и во время крика вследствие повышения давления внутри барабанной полости. Такая гиперемия является временной.
Начинающему не рекомендуется пользоваться пинцетом, так как им часто ранят нежную кожу наружного слухового прохода, а при наличии здесь инородного тела проталкивают последнее глубже.
После очистки наружного слухового прохода нужно осмотреть барабанную перепонку. Она выглядит как небольшой овал перламутрового цвета, на котором должны быть видны уже известные нам опознавательные пункты: короткий отросток в передневерхнем квадранте, выступающий в виде просяного зерна; идущая от него книзу, к середине барабанной перепонки, рукоятка молоточка, заканчивающаяся втяжением, - umbo (самая вдавленная часть барабанной перепонки); от umbo кпереди и книзу идет световой треугольник - так называемый световой конус (отблеск отраженного света от зеркальной поверхности перепонки); от короткого отростка идут две складки - одна вперед, другая назад, служащие границами между pars tensa и pars flaccida барабанной перепонки.
Барабанная перепонка расположена по отношению к наружному слуховому проходу не перпендикулярно, а наклонно: у новорожденного она отклонена от горизонтальной плоскости на 10-20°, у взрослого - на 45-50°.
В первые дни барабанная перепонка не имеет той зеркальности, которая появляется на 9-10-й день жизни. Но уже с этого времени можно различать световой треугольный конус. Последний образует с рукояткой молоточка тупой угол, открытый кпереди.
Величина угла и форма светового конуса служат показателями положения барабанной перепонки, когда барабанная перепонка втягивается, угол этот уменьшается и световой конус изменяет свою форму. При появлении экссудата в барабанной полости перепонка выпячивается, теряет свою зеркальность и световой конус исчезает. Равным образом показателем положения барабанной перепонки служит также и степень выстояния короткого отростка: последний выдается тем сильнее, чем более втянута барабанная перепонка.
При измененном слухе и целой барабанной перепонке необходимо убедиться в ее подвижности. Это достигается пневматической воронкой, которая отличается от обычной ушной воронки тем, что закрыта снаружи плоским стеклом, увеличивающим изображение, а сбоку находится отверстие, соединенное посредством резиновой трубки с резиновым баллоном. Сгущая и разрежая при помощи баллона воздух в наружном слуховом проходе, герметически закупоренном воронкой, можно наблюдать за движениями барабанной перепонки. При рубцовом изменении некоторых частей барабан-поп перепонки этим методом можно установить сращения между перепонкой и различными частями среднего уха.
Итак, при отоскопии нужно соблюдать следующие правила:
1) отоскопия должна производиться по возможности в сидячем положении больного (ребенок находится на руках у медицинской сестры);
2) если приходится осматривать детей в лежачем положении, помощник одной рукой фиксирует верхние конечности ребенка, другой - его голову, прижимая ее к подушке;
3) следует обеспечить наличие достаточно сильного источника света;
4) глаз исследователя и просвет наружного слухового прохода должны находиться на одной плоскости;
5) оси наружного слухового прохода и ушной воронки при отоскопии должны совпадать;
6) наружный слуховой проход должен быть тщательно очищен от серы, эпидермиса, гноя;
7) начинать исследование следует со здорового уха для сравнения его с заболевшим.