Фонокардиография у детей


Тоны сердца с фонокардиографической точки зрения. Каждый из тонов и шумов сердца в физическом смысле, собственно говоря, представляет смесь шумов. Выяснение физических свойств этих шумов наталкивается на многие трудности. Из трудностей укажем только на те искажения, которые вызываются грудной стенкой, подкожным жировым слоем и мускулатурой. Хотя тоны и шумы сердца в качественном отношении могут быть анализированы при помощи фонокардиографии, но определение их интенсивности (амплитуды) в абсолютных величинах очень затруднено.

Тоны и шумы сердца могут быть отведены при помощи микрофона с различных точек грудной клетки и затем могут быть фиксированы, пройдя через усилительную и фильтровальную установку, при помощи аппарата записи (обычно электрокардиографа). Взаимоотношения между звуковыми явлениями и отдельными фазами сердечной деятельности мы можем установить таким образом, что мы одновременно с этой записью производим на ту же бумагу еще запись электрокардиограммы или венной кривой. Мы пользуемся двумя типами микрофонов. Стетоскопический микрофон воспринимает тоны сердца так, как они возникают, т. е. без модификации нашего уха, в то время как логарифмический микрофон отражает их наподобие нашего уха.

Фонокардиограмма тонов сердца. На фонокардиограмме можно отражать не только уловимые ухом два желудочковых звуковых комплекса, но также и тоны предсердия, и наполнения, которые при аускультации при физиологических условиях из-за своей малой амплитуды и малой частоты колебания не уловимы. Ниже будут рассмотрены отдельные тоны и шумы сердца вместе с их причиной возникновения и с их физическими свойствами.

Атриальный тон. Этот тон имеет тройное происхождение: 1. сокращение мышечной стенки предсердий, 2. колебания желудочковой стенки, 3. тон, вызванный клапанами. Первым колебанием, появляющимся наиболее рано, является тон, указывающий на сокращение мышечной стенки. Этот тон чисто может быть изображен на фонокардиограмме, записанной через пищевод. При систоле предсердий притекающая в желудочки кровь приводит к колебанию стенки желудочков: эти колебания образуют иногда слышимую вторую часть атриального тона. Третий компонент возникает таким образом, что в случае безупречной функции предсердий притекающая в желудочки кровь - по крайней мере частично - закрывает клапаны уже до наступления сокращения желудочков.
 
Атриальный тон состоит на фонокардиограмме из одной или двух волн с небольшой амплитудой и с небольшой частотой колебаний. Частота колебаний приблизительно 30/сек. Колебание начинается после начала зубца Р ЭКГ - при исследовании нагрудной клетке - у 0,04-0,12 сек. Эта хронологическая связь нестрого постоянная, но можно считать правилом, что всякий тон сердца, появляющийся до зубца Q; происходит из предсердий. Этот тон совпадает с восходящей частью волны «а» венной кривой. Продолжительность тона 0,03-0,08 сек. Из-за низкой частоты и малой амплитуды при аускультации этот тон не слышен. Этот тон может лишь тогда оцениваться, если увеличивается или его амплитуда, или его частота. На нашем собственном материале из 1000 случаев этот тон удалось регистрировать в 18,3%.

Первый желудочковый звуковой комплекс является первым слышимым тоном сердца и обозначается как первый тон сердца или как систолический тон. Он состоит из четырех частей, из которых при аускультации мы улавливаем только два компонента, а о существовании остальных двух мы знаем только благодаря фонокардиографии. Четыре составные части следующие: 1. атриальный тон, 2. мышечный компонент, 3. клапанный компонент, 4. сосудистый компонент. Атриальный тон вызывается совместно последующим колебанием стенки предсердий и кровью трущейся о стенку желудочка. Тон появляется между зубцами Q и R ЭКГ. Он состоит из одного или двух медленных колебаний с небольшой амплитудой. При удлинении времени атриовентрикулярного проведения он может появляться в качестве самостоятельного тона. Мышечный компонент происходит из колебаний сокращающейся мускулатуры желудочков. Он слышен на всем протяжении звукового комплекса и как бы обхватывает отдельные компоненты колебаниями неравномерной интенсивности. Эта часть тонов появляется одновременно с верхушкой зубца R ЭКГ и заканчивается перед возрастанием волны «с» венной кривой. Клапанный компонент тоже состоит из двух частей: первая часть вызывается закрытием клапанов атриовентрикулярного отверстия. Момент его возникновения означает конец диастолы. Отсюда считается начало механической систолы (начало периода напряжения). Вторая часть клапанного компонента вызывается открытием полулунного клапана. Начало колебания указывает на конец периода напряжения и на начало периода изгнания крови. В случае патологического изменения клапанов, эта часть первого звукового комплекса более громкая, неясная или удлиненная, а в случае неодновременного закрытия она может быть удвоенная. Клапанные тоны высокой частоты и большой амплитуды образуют вместе с мышечным фактором слышимую часть первого звукового комплекса. Расширяющиеся большие сосуды и трение крови, протекающей через полулунные клапаны, образуют сосудистый компонент.

Первый желудочковый тон находится приблизительно вместе с нисходящей ветвью зубца R ЭКГ между волнами «а» и «с» венной кривой. Первая часть из четырех компонентов совпадает с нисходящей ветвью волны «а», а последний - васкулярный компонент - заканчивается одновременно с верхушкой волны «с». Продолжительность тона при измерении стетоскопическим микрофоном равна 0,135-0,160 сек, при измерении логарифмическим микрофоном - 0,08-0,135 сек. Основная частота тона равна 35- 150 сек.

Второй желудочковый звуковой комплекс состоит наподобие первому из четырех компонентов, из которых при аускультации слышен только клапанный компонент. Его составные части: 1. тон расслабляющейся желудочковой мускулатуры, 2. тон, следующий за закрытием полулунных клапанов, 3. тон, следующий за открытием дву- и трехстворчатых клапанов, 4. сосудистый компонент. Тон расслабляющейся желудочковой мускулатуры является одним-двумя колебаниями низкой частоты и малой амплитуды. За этим следует тон, обозначающий закрытие полулунных клапанов, который состоит из колебаний с большой амплитудой и большой частоты. Он совпадает с вырезкой, видимой на нисходящей ветви митральной артериальной кривой. Тон начинается у конца зубца Т ЭКГ. Начало колебания обозначает конец механической систолы. Это часть звукового комплекса, лучше всего уловимая ухом. Третье колебание: тон открытия дву- и трехстворчатых клапанов имеет такую же большую частоту, как и второй тон, но меньшую амплитуду. Он начинается одновременно с волной «у» венной кривой. При физиологических условиях эти колебания из-за их малой интенсивности едва слышны или вовсе не слышны. Однако, в случае утолщения двустворчатого клапана эта часть звукового комплекса отдельно проявляется в форме раздвоения. Вторая половина этого раздвоенного тона имеет специальное обозначение, тон открытия двустворчатого клапана. Сосудистый компонент вызывается колебанием артериальной стенки, наступающим под влиянием устремляющегося назад кровяного столба.

Продолжительность второго желудочкового звукового комплекса приблизительно соответствует продолжительности первого и продолжается 0,08-0,135 сек. У детей она реже 0,1 сек. Продолжительность свыше 0,145 сек. Луисада считает равноценной диастолическому шуму.

Тон наполнения (третий желудочковый тон) возникает в результате совместного колебания, вызываемого расслаблением желудочковой мускулатуры и кровью внезапно притекающей в начале диастолы. Это в первую очередь мышечный тон, потому что он может быть регистрирован в опыте также и при пустом сердце. В детском возрасте у больных, положенных на левый бок, главным образом у ваготоников, этот тон слышен приблизительно в 30% случаев также и аускультацией за вторым тоном сердца продолжительностью в 0,08-0,1 сек. На собственном материале от 1000 детей этот тон был регистрируемым в 33%. Начало тона обозначает тот момент, когда желудочковая стенка расслабилась и начинается приток крови в желудочки. Протодиастолический шум при митральном стенозе начинается одновременно с этим. Если увеличивается амплитуда или частота этого тона, он становится хорошо слышимым также и ухом.

Читать далее Электрокардиография у детей


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: