Опухоль и киста яичников, симптомы и лечение кисты

За последние годы значительно повысилась эффективность лечения злокачественных опухолей яичников в основном в связи с широким применением комплексной терапии, сочетающей хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое и гормональное лечение. И все же диагностика и лечение злокачественных опухолей яичников продолжает оставаться одной из труднейших задач онкологической гинекологии. Отдаленные результаты лечения нельзя считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость больных в среднем составляет 25-40%, при III-IV стадии эффективность лечения значительно снижается.

Удельный вес запущенных форм злокачественных новообразований яичников продолжает оставаться высоким и составляет 50-85%, В связи с этим решающее значение приобретают профилактика и диагностика опухолей этой локализации.

Основной причиной запущенности заболевания являются диагностические ошибки, допущенные врачами в связи с недостаточной квалификацией, отсутствием онкологической настороженности, неполным и неоправданно длительным обследованием больных. По данным И. Д. Нечаевой, промедление с лечением по вине врача, который неправильно диагностирует заболевание, происходит почти в 35%, по А. Б. Гиллерсону, А. С. Пшеничниковой,- в 82,4%.

В некоторых случаях больных с подозрением на опухоль яичников длительное время обследуют в амбулаторных условиях, а иногда им  проводят  противовоспалительную  терапию с целью выяснения природы опухолевидного образования придатков матки. Такое обследование и наблюдение больной затягивается на 3-4 месяца, а иногда и более. Это приводит к тому, что опухолевый процесс становится запущенным и лечение менее эффективным.

Обусловливает запущенность злокачественных опухолей яичников и кист и позднее обращение женщин за медицинской помощью. У некоторых больных первые симптомы заболевания наблюдаются продолжительное время, однако они не придают им особого значения. Это связано с недостаточной эффективностью проводимой санитарно-просветительной работы (подробнее Осложнения опухолей яичников).

Большое значение для своевременной постановки правильного диагноза имеет внимательно и целенаправленно собранный анамнез. Выясняется продолжительность заболевания, время появления и характер первых симптомов, дата обнаружения опухоли яичника, последовательность развития симптомов. Поскольку основным симптомом у большинства больных является боль, выясняется ее локализация и характер. Обращается внимание на характер выделений, дизурические и диспепсические расстройства. Анализируются перенесенные гинекологические заболевания, выясняется их связь с родами и абортами. Учитывается эффективность ранее проводимого лечения (подробнее  в статьях Диагностика отдельных видов опухолей яичников, Диагностика кисты и опухоли яичников).

Симптомы опухоли яичников и кисты яичников. В некоторых случаях фолликулярные кисты желтого тела, доброкачественные серозные и муцинозные опухоли, а также зрелые тератомы протекают при слабо выраженных симптомах. Поэтому больные долгое время не обращаются в лечебные учреждения, а если и обращаются, то не всегда первоначально к гинекологу. Единственной жалобой таких больных может быть неопределенная, неинтенсивная, периодическая боль внизу живота. Иногда такие кисты и опухоли, особенно небольших размеров, случайно обнаруживаются во время операций по поводу других заболеваний генитального аппарата и органов брюшной полости. Иногда в силу быстрого роста опухоли достигают колоссальных размеров.

Наиболее скудна симптоматика при кистах желтого тела. По данным В. Н. Серова, из 52 больных с этими кистами у 47 они обнаружены на операции по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов.

Общепризнанна специфическая клиническая картина эндометриоидных кист. При этом заболевании боль повторяется через определенные промежутки времени, периодически наблюдается увеличение кисты, что связано с менструальным циклом.

Почти у всех больных с доброкачественными опухолями яичников при внимательном и целенаправленном собирании анамнеза можно выявить такие жалобы, как незначительные периодические болевые или неприятные ощущения в животе, понижение работоспособности и т. д. При пограничных и особенно при злокачественных опухолях симптомы носят более выраженный характер. В начале заболевания общее состояние женщины не изменяется. Доброкачественные опухоли и даже пограничные эпителиальные опухоли могут долгие годы существовать без видимых изменений и расти очень медленно: бесплодие при этом наблюдается у 16-29% больных, бели и боль - в 36-56%. Нарушение менструального цикла как ранний симптом наблюдается всего лишь у 2-3% больных. Л. А. Соловьева считает, что для пограничных серозных опухолей характерно сочетание «короткого» анамнеза со значительным распространением опухолевого процесса.

Момент малигнизации доброкачественных опухолей яичников клинически может пройти незамеченным, гистологически же очаг озлокачествления иногда выявляется лишь при тщательном исследовании многих участков удаленной опухоли. Следовательно, отсутствие явных клинических признаков злокачественности опухоли не дает права быть уверенным в истинно доброкачественном ее характере (более подробно о симптомах кист и опухолей яичников).

Лечение кисты и опухоли яичников. Большие трудности в лечении больных с опухолями и кистами яичников объясняются многообразием гистологических форм опухолей и кист, различными потенциальными возможностями злокачественного перерождения и рецидивирования, неодинаковой чувствительностью к лучевым воздействиям и антибластомным химиопрепаратам.

Хирургическое лечение. В комплексе лечебных мероприятий при опухолях и кистах яичников ведущим остается хирургический метод. При оперативном вмешательстве хирург решает ряд задач. В связи с разнообразием гистологических форм опухолей яичников и отсутствием определенного представления о злокачественной потенции каждой отдельной формы основной задачей является решение вопроса об объеме хирургического вмешательства.

Химиотерапия. Злокачественные и пограничные опухоли яичников наиболее чувствительны к химиотерапии. Чаще применяются следующие препараты.

ТиоТЭФ - относительно малотоксичный препарат и в средних терапевтических дозах не оказывает значительного угнетения кроветворных органов. По данным Р. Л. Родкиной, включение ТиоТЭФа в лечебный комплекс позволило повысить пятилетнюю выживаемость до 29,8%, тогда как при комбинированном лечении без применения ТиоТЭФа она составляла 11,3%. Разовая доза для внутримышечного введения-10 мг, внутривенно-20 мг, в брюшную полость-40 мг, эндолимфатически - 100-200 мг. Вводят препарат 2-3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной переносимости курсовая доза - 200, 400, 600 мг.

Бензотэф хорошо переносится больными, мягко действует на кроветворные органы. Разовая доза для внутривенного введения - 24 мг, в брюшную полость -48 мг, эндолимфатически - 120-240 мг. Вводят 3 раза в неделю. Курсовая доза - 240, 360, 600 мг.

При выборе химиотерапевтического препарата необходимо учитывать общее состояние больной и в первую очередь состояние кроветворной системы и периферической крови, массу больной, наличие выпота в полостях, гистологический тип опухоли, а также особенности каждого препарата (эффективность, токсичность, переносимость, пути введения, осложнения). Обоснованным должна быть также величина его разовой дозы и режима введения. Общая доза препарата на курс лечения устанавливается лишь ориентировочно, так как нельзя заранее предусмотреть характер реакции на введение избранного препарата.

В случае, если состояние кроветворной системы и периферической кропи в пределах нормы или близкое к норме, то желательно для первого курса лечения выбрать наиболее мощный химиотерапевтический препарат.

Во время операции при обнаружении пограничной или злокачественной опухоли рекомендуется вводить препарат, обладающий более сильным действием.

При проведении химиотерапии необходимо тщательное наблюдение за состоянием больной и получаемым эффектом. В случаях, когда положительное действие незначительно, необходимо заменить препарат другим либо применить комбинацию 2 препаратов, а иногда и более (полихимиотерапия).

Одним из наиболее важных моментов при выборе химиотерапевтического препарата в послеоперационный период является знание чувствительности различных по гистологической структуре опухолей к определенным химиотерапевтическим препаратам. Наилучший эффект при лечении первичных больных со злокачественными эпителиальными и гранулезоклеточными опухолями, текомами, незрелыми тератомами при достаточно хороших показателях периферической крови и кроветворных органов наблюдается от применения ТиоТЭФа или бензотэфа или одновременного применения ТиоТЭФа и циклофосфана. При дисгерминомах, андробластомах, фибросаркомах более эффективен циклофосфан, менее - сарколизин, 5-фторурацил. При асцитных формах опухолей лучше применять циклофосфан, лофенал или сочетать их с ТиоТЭФом, этимидином.

Наиболее чувствительны к химиотерапии злокачественные серозные и муцинозные опухоли. При метастатических опухолях яичников, злокачественных гранулезоклеточных опухолях и андробластоме эффект менее выражен.

При проведении повторных курсов химиотерапии необходимо тщательно выяснить, какие препараты применялись ранее, их эффективность и индивидуальную чувствительность больной. Если во время предыдущего курса химиотерапии был получен хороший эффект, то целесообразно при повторном курсе лечения применять тот же препарат. При недостаточном эффекте предыдущего курса лечения заменяют препарат другим или комбинацией препаратов.

Большинство химиопрепаратов обладает побочными действиями, кроме того, надо учитывать индивидуальную чувствительность больных к определенному препарату. В тех случаях, когда препарат оказывает хороший терапевтический эффект, но плохо переносится больной, необходимо попытаться всеми имеющимися средствами ликвидировать эти побочные явления и не спешить с отменой или заменой эффективного препарата другим.

Большинство химиотерапевтических препаратов можно вводить в организм несколькими путами: внутривенно, внутримышечно, перорально, добиваясь общего воздействия препаратов на организм; в брюшную и плевральную полости, эндолимфатически и внутриартериально (в артерию, питающую орган, пораженный опухолью), непосредственно в опухоль (интратуморально) - метод регионарной терапии.

При проведении предоперационной химиотерапии лучше применить метод общего воздействия на организм (внутривенно). Такой путь введения способствует временной стабилизации опухолевого процесса как в основном очаге, так и в метастазах. Кроме того, уменьшается опасность диссеминации опухолевых клеток во время операции. Можно внутривенно ввести химиопрепарат непосредственно в ходе операции. При злокачественных опухолях яичников, сопровождающихся асцитом, желательно в предоперационный период параллельно с общим воздействием цитостатика ввести его в брюшную полость после эвакуации асцитической жидкости. С этой целью в брюшную полость через троакар после удаления асцитической жидкости вводят микроирригатор. Используют полиэтиленовую трубку, которую фиксируют тканями, а иногда укрепляют шелковым швом или наложением на края раны одной металлической скобки. Общие реакции организма на введение препарата у большинства больных выражены меньше, чем при внутривенном введении. Лишь у некоторых больных после введения препарата отмечается вздутие, атония кишечника и небольшое раздражение брюшины.

В ранний послеоперационный период необходимо во всех случаях вводить химиопрепараты в брюшную полость через микроирригатор ежедневно или через день, в зависимости от переносимости. В брюшную полость препарат вводят одномоментно или капельно в течение нескольких часов, 1-2 суточные дозы в течение 10-20 дней, после чего микроирригатор извлекают. В дальнейшем препарат вводят внутривенно или внутримышечно.

Методика эндолимфатического введения химиопрепаратов не отличается от описанной выше методики лимфоинфузии контрастных веществ с целью проведения лимфографии. К контрастному веществу добавляют 5-8 разовых доз химиопрепарата. Таким образом достигается ударное действие химиопрепарата па метастазы в лимфопутях при минимальной реакции кроветворных органов.

Лучевая терапия. В качестве дополнительного воздействия после радикальных операций с профилактической целью и после нерадикальных операций с целью ликвидации остатков опухолевых масс или мелких диссеминатов по брюшине широко применяется лучевое лечение. Однако в последние два десятилетия круг показаний к применению лучевой терапии резко сократился. Это вызвано, с одной стороны, недостаточной эффективностью ее, а с другой - появлением и внедрением в практику антибластомных химиотерапевтических препаратов.

Гормонотерапия. При злокачественных опухолях яичников применяется также гормональное лечение. Однако его возможности изучены еще мало. Чаще применяют андрогенные препараты. Некоторыми авторами рекомендуются препараты с прогестероновой активностью. Все исследователи считают, что применение половых гормонов в комплексе с другими видами лечения оказывает лишь незначительный временный эффект, улучшает самочувствие больных, повышает аппетит, приводит к уменьшению или исчезновению боли, иногда к уменьшению опухоли и способствует некоторому продлению жизни больных. Гормонотерапию можно начинать в первые же дни после операции и продолжать на протяжении длительного времени.

Более подробно о лечении кист и опухолей яичников можно узнать в статьях Терапия опухолей яичников, Лечение больных с опухолями и кистами яичников.