Операции, исправляющие положение матки при ее ретродевиации


Предложено множество методов операций для исправления положения матки при ретродевиации; многие из них заключаются в укорочении тем или иным способом круглых связок брюшно-стеночным путем.

Укорочение круглых связок путем образования из них петель, соединяемых и прикрепляемых к передней стенке или ко дну матки. После вскрытия брюшной полости небольшим продольным или поперечным разрезом в положении больной с приподнятым тазом исследуют состояние матки и придатков; если имеются сращения, то их разделяют, а матку, прошитую лигатурой («держалкой»), извлекают в разрез брюшной стенки. Укорочение круглых связок производят следующим образом: на расстоянии 4-5 см от углов матки круглую связку захватывают с обеих сторон зажимами и вытягивают в виде петли. Оба колена образовавшейся петли сшивают несколькими кетгутовыми лигатурами. Для того чтобы не нарушить кровообращения в круглой связке, ее прошивают лишь на треть толщины. Обе петли круглой связки сшивают лигатурой и прикрепляют 3-4 лигатурами к передней стенке матки, на уровне нормального отхождения от нее круглых связок. В результате круглые связки укорачиваются, а из образовавшихся складок брюшины широких связок получаются как бы карманы, в которых может ущемиться попавшая в них кишечная петля. Чтобы предупредить это осложнение, обе брюшинные складки соединяют несколькими швами, прошивая одновременно ими и брюшину передней стенки матки.

Для тех случаев фиксированной ретродевиации, в которых после освобождения матки из сращений в ее дне или на задней стенке образовались дефекты, Б. А. Козинский предложил следующее видоизменение этой операции (она была принята в клинике Кипарского и описана в руководстве Левита): круглую связку захватывают, как описано выше; вершину образовавшейся петли фиксируют одним узловым швом посредине выпуклой части дна матки; дистальное колено круглой связки фиксируют 2-3 швами в продольном направлении по задней поверхности матки; проксимальное - фиксируют узловыми швами на передней поверхности матки. Таким образом, дно и углы матки покрывают складкой передних листков широкой связки (брыжейкой круглых связок), как бы чепцом.

Вот эта возможность использовать петли круглых связок в целях перитонизации дефектов брюшины в области передней стенки, дна и углов матки представляет в сущности главную ценность описанного метода. А так как операцию при ретродевиации матки производят в настоящее время главным образом при наличии брюшинных сращений и других остатков воспалительного процесса в области внутренних половых органов, становится понятным и распространенность этого метода.
 
Укорочение круглых связок путем образования из них петель, соединяемых и прикрепляемых к задней поверхности матки. Операцию производят следующим образом: небольшим продольным или поперечным разрезом брюшной стенки вскрывают брюшную полость. Круглую связку с одной стороны захватывают зажимом на расстоянии 5-6 см от угла матки. Для того чтобы прикрепить к задней поверхности матки петлю круглой связки, ее необходимо провести через отверстие, проделанное в широкой связке соответствующей стороны. Это отверстие может быть проделано непосредственно под яичниковой связкой или через брыжейку трубы между нею и яичником.

Мы предпочитаем первый способ, так как он меньше нарушает топографию маточной трубы, что важно для наступления нормальной беременности.

Отверстие в широкой связке проделывают длинным зажимом сзади наперед, немного ниже собственной связки яичника и отступя от ребра матки, чтобы не поранить восходящую ветку маточной артерии. Через это отверстие выводят петлю круглой связки спереди назад. То же проделывают и на другой стороне. Обе петли несколькими лигатурами пришивают друг к другу и к задней поверхности матки, немного отступя от ее дна. Для этого пользуются тонким, но крепким кетгутом. Л. Л. Окинчиц применяет тонкие шелковые швы. Если эту операцию мы производим при наличии опущения матки у молодой женщины, то чтобы поднять ее выше, пришиваем петли круглых связок к задней поверхности матки.

Подвешивание матки за круглые связки к брюшной стенке. Для этого существует несколько способов, например, способ Джилльяма, видоизмененный Р. В. Кипарским. Он заключается в следующем: брюшную стенку вскрывают небольшим продольным разрезом над лоном (поперечный разрез брюшной стенки, особенно апоневроза, для этого способа непригоден). Так же как и при предыдущем способе круглые связки захватывают на расстоянии 5-6 см от углов матки, затем по обе стороны разреза брюшной стенки скальпелем производят маленький разрез (1 см) через апоневроз сбоку от прямой мышцы живота, а дальше тупым инструментом (например, зажимом Кохера) проделывают отверстие в пристеночной брюшине - это ход, через который будет протянута петля круглой связки, после чего круглая связка будет пришита с каждой стороны к апоневрозу прямой мышцы живота. Этот момент операции делают следующим образом: к зажиму, который пробуравил брюшную стенку, подводят захваченную петлю круглой связки и передают ее в этот зажим. Этим же зажимом вытягивают петлю круглой связки через новообразованный в брюшной стенке ход на поверхность апоневроза прямой мышцы живота и здесь ее пришивают несколькими кетгутовыми лигатурами. То же проделывают и на, другой стороне.

Видоизменение Ф. В. Кипарского заключается в том, что матку подвешивают к брюшной стенке на укороченных не в 2, а в 3 раза круглых связках. Этот момент операции И. Б. Левит описывает следующим образом: «Мысленно делят круглую связку на три-части; зажимом Кохера захватывают круглую связку на границе первой и средней ее части; дистальный конец образовавшейся петли пришивают 2-3 шелковыми швами к передней поверхности матки несколько ниже отхождения от нее круглой связки». Наблюдения клиники Кипарского показали, что при прокалывании брюшка прямой мышцы при ее сокращении возникают боли, поэтому Кипарский производит прокол не через брюшко мышцы, а сбоку от края прямой мышцы через апоневроз и брюшину. По Долери петли круглых связок проводят только через мышцу и сшивают друг с другом над мышцей. Мы обычно применяем комбинацию этих двух способов: проводим петли круглых связок через отверстие в брюшине, мышце и апоневрозе и сшиваем петли круглых связок друг с другом над зашитым разрезом апоневроза.
 
Недостатком операции подвешивания матки к брюшной стенке за круглые связки (это относится и к другим методам подвешивания и фиксации матки к брюшной стенке) является возможность ущемления кишечной петли, попавшей в пузырно-маточный карман между круглыми связками. Считаясь с этим, Л. Л. Окинчиц, хотя сам подобных осложнений не наблюдал, все же считает целесообразным производить облитерацию пузырно-маточного кармана, сшивая несколькими швами переднюю стенку матки с брюшиной, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря.

Мы не наблюдали ущемления кишок после операции подвешивания матки за ее круглые связки к брюшной стенке. Поэтому не видим основания отказываться от этой весьма распространенной среди гинекологов операции и лично предпочитаем метод укорочения круглых связок путем образования из них петель, прикрепленных к задней поверхности матки. К операции подвешивания матки к брюшной стенке прибегаем крайне редко, лишь в случае бесплодия при хорошей брюшной стенке.

Фиксация матки к брюшной стенке, или экзогистеропексия. Матку можно не только подвесить к брюшной стенке, но и прикрепить.

Хотя экзогистеропексию можно отнести к операциям, исправляющим нормальное положение матки, мы ею при ретродевиациях матки не пользуемся: для молодых женщин она неприемлема, ибо после этой операции роды через естественные пути невозможны, а у пожилых женщин исправление положения матки производят главным образом по поводу опущения и выпадения матки, а в этих случаях фиксация матки, является дополнительной операцией, основная же операция заключается в восстановлении целости тазового дна.

Читать далее - Ретродевиации матки, симптомы и лечение


Еще по теме:


Alterne, 17.03.2021 23:50:08
https://hcialischeapc.com/ - generic cialis vs cialis
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: