Влагалищно-прямокишечный свищ, симптомы и лечение
Прямокишечно-влагалищные свищи, как и пузырно-влагалищные свищи, мы подразделяем на акушерские и гинекологические.
Акушерские прямокишечно-влагалищные свищи чаще образуются после зашивания полного разрыва промежности и большей частью располагаются в нижнем отделе задней влагалищной стенки. Гинекологические прямокишечно-влагалищные свищи локализуются чаще в верхнем отделе влагалища и образуются в результате ранения при гинекологических операциях; реже они возникают при длительном давлении влагалищного пессария, разрыве влагалища при половом акте, повреждении при попытке произвести криминальный аборт и пр. Туберкулезные повреждения нижнего отдела прямой кишки также могут повести к образованию прямокишечно-влагалищного свища. Особенно тяжелые свищи возникают при запущенном раке шейки матки, влагалища, прямой кишки, а также в результате лечения этих заболеваний лучистой энергией, главным образом радием.
Признаки прямокишечно-влагалищного (калового) свища: больная не удерживает кишечных газов и жидкого стула, а при больших свищах не удерживает и твердый кал. Под влиянием раздражающего действия кишечного содержимого покровы наружных половых органов и слизистая влагалища нередко воспалены, появляется экзема, зуд и пр. Особенно тяжело страдает больная при сочетании калового и мочевого свищей.
Распознавание прямокишечно-влагалищного свища обычно нетрудно. Патогноматичен уже сам по себе симптом - недержание газов икала. Исследование производится ложкообразными влагалищными зеркалами, при, помощи которых осматривают стенки влагалища, сначала в области сводов, а затем, оставив подъемник в своде, медленно извлекают наружу заднюю ложку и в это же время внимательно и систематически осматривают заднюю стенку влагалища со всеми ее складками. При этом обычно легко обнаруживают отверстие свища. При большом свищевом отверстии, Если оно не закрыто каловыми массами, видна кайма слизистой оболочки более темной окраски, нежели окраска слизистой влагалища - это выпячивающаяся слизистая прямой кишки. Ясно, что маленький свищ труднее обнаружить, особенно трудно при наличии маленького отверстия во влагалище определить ход и расположение свища в прямой кишке. В этих случаях приходится прибегнуть к зондированию свищевого хода: в обна-руженное на задней влагалищной стенке свищевое отверстие вводят тонкий из гнущегося металла пуговчатый зонд и, осторожно маневрируя им в разных направлениях, продвигают его в глубину до тех пор, пока конец зонда не проникнет в прямую кишку, где его ощутит палец, введенный в прямую кишку. Если свищ находится вблизи заднепроходного отверстия, зонд можно легко вывести наружу. Для диагностики свища можно ввести в прямую кишку окрашенную жидкость и проследить ее появление во влагалище, хотя в этих случаях применение такого метода менее удобно, чем при пузырно-влагалищных свищах. Ценным диагностическим методом, в особенности для точного определения места расположения свища, является ректоскопия.
Наличие калового свища, возникшего вследствие повреждения кишки при операции, распознают обычно на 3-4-й день после операции, когда больной будет сделана очистительная клизма. Если поврежденная кишка была зашита, то несостоятельность швов обнаруживается лишь к концу первой или на второй неделе после операции.
Хотя и наблюдаются случаи самопроизвольного заживления прямокишечно-влагалищного свища, однако рассчитывать на это едва ли следует. Обычно такие свищи не заживают, а единственным методом их лечения является операция. Но к операции не следует приступать до тех пор, пока не окончится рубцевание свища и не исчезнут полностью окружающие его грануляции, которые могут быть источником инфекции свежей раны. Подготовка больной к операции калового свища такая же, как и подготовка к операции полного разрыва промежности и прямой кишки.
Типовыми методами операции является метод расщепления и метод иссечения рубца, причем первый имеет в настоящее время наибольшее распространение.
Операции прямокишечно-влагалищных свищей, расположенных в самом нижнем отделе влагалища или в его преддверии. Эти операции являются наиболее благодарными. Методика операции сравнительно проста. Она заключается в рассечении стенки прямой кишки, заднепроходного отверстия и всей промежности от свищевого отверстия, т. е. сводится к созданию полного разрыва промежности третьей степени. Рассечение можно сделать по желобоватому зонду, проведенному через свищевое отверстие во влагалище и выведенному наружу через заднепроходное отверстие. После этого стенку прямой кишки на месте свища со всех сторон отделяют острым путем от стенки влагалища, с которой она связана рубцами. При этом отделении должна быть достигнута полная подвижность, стенки кишки так, чтобы края дефекта в кишке могли быть соединены без натяжения. Прямую кишку, заднепроходной жом, влагалище и промежность зашивают так же, как и при свежем полном разрыве влагалища и промежности третьей степени.
При неполной функции жома заднепроходного отверстия необходимо выделить не только стенку фистулезной кишки из рубцов, но и разошедшиеся и втянувшиеся в глубину концы круговой мышцы заднепроходного жома. Кроме укрепления жома, в подобных случаях нередко приходится делать и пластику плохо зажившей промежности.
Методика операции каловых свищей, расположенных в среднем или в верхнем отделе влагалища. Принцип операции состоит в расщеплении краев рубцовой ткани и отделении стенки кишки от стенки влагалища вокруг свищевого отверстия. Это отделение производят на таком протяжении, чтобы стенка кишки стала достаточно подвижной в области свища и чтобы края его могли быть соединены без всякого натяжения. Для того чтобы дойти до рубца и произвести расщепление рубцовой ткани в области свища, необходимо прежде всего разрезать влагалищную стенку. Разрез может быть продольным: начинается он на 1-2 см выше верхнего края свищевого отверстия и идет до середины этого края, затем обходит края свища с обеих сторон до середины его нижнего края и отсюда идет вниз, тоже не доходи на 1-2 см до края. Из этого разреза расщепляют в обе стороны рубцовую ткань и отделяют стенки влагалища от стенок прямой кишки. Д. Н. Атабеков предлагает при локализации свищевого отверстия в верхнем отделе влагалища, почти у свода делать Т-образный разрез, дающий более широкий доступ к свищевому отверстию в кишке. При локализации свищевого отверстия в нижнем отделе влагалища Д. Н. Атабеков советует применить тот же Т-образный разрез, но в перевернутом виде.
После того как рубцовая ткань будет расщеплена настолько, что стенка кишки станет достаточно подвижной, приступают к наложению швов (мы, как и многие другие, применяем для швов тонкий, но достаточно крепкий кетгут, некоторые хирурги применяют тончайший шелк). Швы проводят не насквозь через всю стенку кишки, а только через мышечный слой, не прокалывая слизистой оболочки. После того как отверстие в кишке будет зашито, зашивают влагалищную рану; края раны в области влагалищного свищевого отверстия можно иссечь отдельно.
Если рубцовая ткань вокруг свища так тонка, что расщепление ее затруднено, то разрез проводят не у самого края свищевого отверстия, а несколько отступя от него, оставив, таким образом, вокруг свищевого отверстия манжетку из слизистой влагалища. При наложении погружных швов эта манжетка будет вворачиваться в просвет кишки и явится как бы пробкой, закрывающей дополнительно отверстие в кишке изнутри.
Следует подчеркнуть, что выбор метода операции калового свища должен в значительной мере основываться на учете в каждом отдельном случае его особенностей (происхождение свища, место, где он расположен, размеры, характер и распространенность окружающей свищ рубцовой ткани), а равно и на учете других сопутствующих условий, как, например, свободный или, наоборот, затрудненный доступ к свищевому отверстию со стороны влагалища и т. п.
Основным методом операции прямокишечно-влагалищных свищей все же является подход к свищевому отверстию со стороны влагалища, расщепление рубцовой ткани между свищевыми отверстиями в прямой кишке и во влагалище, мобилизация стенки кишки на достаточном протяжении вокруг дефекта и изолированное зашивание обоих отверстий - в кишке и во влагалище.
Акушерские прямокишечно-влагалищные свищи чаще образуются после зашивания полного разрыва промежности и большей частью располагаются в нижнем отделе задней влагалищной стенки. Гинекологические прямокишечно-влагалищные свищи локализуются чаще в верхнем отделе влагалища и образуются в результате ранения при гинекологических операциях; реже они возникают при длительном давлении влагалищного пессария, разрыве влагалища при половом акте, повреждении при попытке произвести криминальный аборт и пр. Туберкулезные повреждения нижнего отдела прямой кишки также могут повести к образованию прямокишечно-влагалищного свища. Особенно тяжелые свищи возникают при запущенном раке шейки матки, влагалища, прямой кишки, а также в результате лечения этих заболеваний лучистой энергией, главным образом радием.
Признаки прямокишечно-влагалищного (калового) свища: больная не удерживает кишечных газов и жидкого стула, а при больших свищах не удерживает и твердый кал. Под влиянием раздражающего действия кишечного содержимого покровы наружных половых органов и слизистая влагалища нередко воспалены, появляется экзема, зуд и пр. Особенно тяжело страдает больная при сочетании калового и мочевого свищей.
Распознавание прямокишечно-влагалищного свища обычно нетрудно. Патогноматичен уже сам по себе симптом - недержание газов икала. Исследование производится ложкообразными влагалищными зеркалами, при, помощи которых осматривают стенки влагалища, сначала в области сводов, а затем, оставив подъемник в своде, медленно извлекают наружу заднюю ложку и в это же время внимательно и систематически осматривают заднюю стенку влагалища со всеми ее складками. При этом обычно легко обнаруживают отверстие свища. При большом свищевом отверстии, Если оно не закрыто каловыми массами, видна кайма слизистой оболочки более темной окраски, нежели окраска слизистой влагалища - это выпячивающаяся слизистая прямой кишки. Ясно, что маленький свищ труднее обнаружить, особенно трудно при наличии маленького отверстия во влагалище определить ход и расположение свища в прямой кишке. В этих случаях приходится прибегнуть к зондированию свищевого хода: в обна-руженное на задней влагалищной стенке свищевое отверстие вводят тонкий из гнущегося металла пуговчатый зонд и, осторожно маневрируя им в разных направлениях, продвигают его в глубину до тех пор, пока конец зонда не проникнет в прямую кишку, где его ощутит палец, введенный в прямую кишку. Если свищ находится вблизи заднепроходного отверстия, зонд можно легко вывести наружу. Для диагностики свища можно ввести в прямую кишку окрашенную жидкость и проследить ее появление во влагалище, хотя в этих случаях применение такого метода менее удобно, чем при пузырно-влагалищных свищах. Ценным диагностическим методом, в особенности для точного определения места расположения свища, является ректоскопия.
Наличие калового свища, возникшего вследствие повреждения кишки при операции, распознают обычно на 3-4-й день после операции, когда больной будет сделана очистительная клизма. Если поврежденная кишка была зашита, то несостоятельность швов обнаруживается лишь к концу первой или на второй неделе после операции.
Хотя и наблюдаются случаи самопроизвольного заживления прямокишечно-влагалищного свища, однако рассчитывать на это едва ли следует. Обычно такие свищи не заживают, а единственным методом их лечения является операция. Но к операции не следует приступать до тех пор, пока не окончится рубцевание свища и не исчезнут полностью окружающие его грануляции, которые могут быть источником инфекции свежей раны. Подготовка больной к операции калового свища такая же, как и подготовка к операции полного разрыва промежности и прямой кишки.
Типовыми методами операции является метод расщепления и метод иссечения рубца, причем первый имеет в настоящее время наибольшее распространение.
Операции прямокишечно-влагалищных свищей, расположенных в самом нижнем отделе влагалища или в его преддверии. Эти операции являются наиболее благодарными. Методика операции сравнительно проста. Она заключается в рассечении стенки прямой кишки, заднепроходного отверстия и всей промежности от свищевого отверстия, т. е. сводится к созданию полного разрыва промежности третьей степени. Рассечение можно сделать по желобоватому зонду, проведенному через свищевое отверстие во влагалище и выведенному наружу через заднепроходное отверстие. После этого стенку прямой кишки на месте свища со всех сторон отделяют острым путем от стенки влагалища, с которой она связана рубцами. При этом отделении должна быть достигнута полная подвижность, стенки кишки так, чтобы края дефекта в кишке могли быть соединены без натяжения. Прямую кишку, заднепроходной жом, влагалище и промежность зашивают так же, как и при свежем полном разрыве влагалища и промежности третьей степени.
При неполной функции жома заднепроходного отверстия необходимо выделить не только стенку фистулезной кишки из рубцов, но и разошедшиеся и втянувшиеся в глубину концы круговой мышцы заднепроходного жома. Кроме укрепления жома, в подобных случаях нередко приходится делать и пластику плохо зажившей промежности.
Методика операции каловых свищей, расположенных в среднем или в верхнем отделе влагалища. Принцип операции состоит в расщеплении краев рубцовой ткани и отделении стенки кишки от стенки влагалища вокруг свищевого отверстия. Это отделение производят на таком протяжении, чтобы стенка кишки стала достаточно подвижной в области свища и чтобы края его могли быть соединены без всякого натяжения. Для того чтобы дойти до рубца и произвести расщепление рубцовой ткани в области свища, необходимо прежде всего разрезать влагалищную стенку. Разрез может быть продольным: начинается он на 1-2 см выше верхнего края свищевого отверстия и идет до середины этого края, затем обходит края свища с обеих сторон до середины его нижнего края и отсюда идет вниз, тоже не доходи на 1-2 см до края. Из этого разреза расщепляют в обе стороны рубцовую ткань и отделяют стенки влагалища от стенок прямой кишки. Д. Н. Атабеков предлагает при локализации свищевого отверстия в верхнем отделе влагалища, почти у свода делать Т-образный разрез, дающий более широкий доступ к свищевому отверстию в кишке. При локализации свищевого отверстия в нижнем отделе влагалища Д. Н. Атабеков советует применить тот же Т-образный разрез, но в перевернутом виде.
После того как рубцовая ткань будет расщеплена настолько, что стенка кишки станет достаточно подвижной, приступают к наложению швов (мы, как и многие другие, применяем для швов тонкий, но достаточно крепкий кетгут, некоторые хирурги применяют тончайший шелк). Швы проводят не насквозь через всю стенку кишки, а только через мышечный слой, не прокалывая слизистой оболочки. После того как отверстие в кишке будет зашито, зашивают влагалищную рану; края раны в области влагалищного свищевого отверстия можно иссечь отдельно.
Если рубцовая ткань вокруг свища так тонка, что расщепление ее затруднено, то разрез проводят не у самого края свищевого отверстия, а несколько отступя от него, оставив, таким образом, вокруг свищевого отверстия манжетку из слизистой влагалища. При наложении погружных швов эта манжетка будет вворачиваться в просвет кишки и явится как бы пробкой, закрывающей дополнительно отверстие в кишке изнутри.
Следует подчеркнуть, что выбор метода операции калового свища должен в значительной мере основываться на учете в каждом отдельном случае его особенностей (происхождение свища, место, где он расположен, размеры, характер и распространенность окружающей свищ рубцовой ткани), а равно и на учете других сопутствующих условий, как, например, свободный или, наоборот, затрудненный доступ к свищевому отверстию со стороны влагалища и т. п.
Основным методом операции прямокишечно-влагалищных свищей все же является подход к свищевому отверстию со стороны влагалища, расщепление рубцовой ткани между свищевыми отверстиями в прямой кишке и во влагалище, мобилизация стенки кишки на достаточном протяжении вокруг дефекта и изолированное зашивание обоих отверстий - в кишке и во влагалище.