Инструментальные вмешательства при лечении сердечных болезней
При удалении застойного отека, скопившегося в полостях тела и в перикарде, кардиолог иногда вынужден прибегать к инструментальным вмешательствам. Если урегулированием работы сердца или применением мочегонных средств не удастся удалить скопление жидкости, приходится прибегать к пункции.
Асцит удаляется при помощи пункции живота. Перед вмешательством перкуссией следует убедиться в том, что на выбранном для пункции месте действительно имеется жидкость (содержание воздуха в кишках легко могут быть обнаружено при помощи перкуссии). На левой стороне, в середине линии, соединяющей передний подвздошный гребень с пупком, кожа живота подготавливается точно так же, как и при проведении других брюшных операций (промывание спиртом, смазывание йодом). При помощи 2-4%-ного раствора новокаина операционное поле обезболивается и более толстой инъекционной иглой проводится пробная пункция. Затем скальпелем на коже и на поверхностной фасции мышц живота проводится разрез в 1 - 1,5 см. Троакаром прокалывается брюшная стенка; давление на троакар должно быть сильным и равномерным, однако, нужно следить за тем, чтобы при этом не. потерять правильное направление инструмента. Если конец троакара попал в свободную брюшную полость, что ощущается по сокращению сопротивления, мандрен удаляется и вытекающая из брюшной полости жидкость собирается в заранее подготовленный мерительный цилиндр. Опытный ассистент должен оказывать равномерное давление на живот в степени, соответствующей вытеканию жидкости. Давлением мы не хотим выжимать жидкость, а заботимся лишь о том, чтобы сдавливать живот, соответственно течению жидкости. После окончания вмешательства мандрен опять помещается в троакар, брюшная стенка вокруг последнего сжимается и быстрым движением троакар вытягивается. Операционная рана закрывается наложением скобок и стерильной повязкой. После пункции полотенцем или простыней накладывается широкая плотная повязка на живот, чтобы с прекращением давления в брюшной полости сосуды последней не смогли внезапно растянуться и вызвать коллапс. Скобки удаляются через 4 дня.
Скопившийся в грудной полости транссудат обычно удаляется лишь в том случае, если его количество столь большое, что он затрудняет дыхание. Однако, иногда по еще не выясненному механизму откачивание небольшого количества жидкости улучшает состояние больного и ускоряет дальнейшее всасывание и выделение жидкости. Техника проведения пункции грудной полости такая же, как и при плеврите или при эмпиеме. Нужно следить за тем, чтобы в грудную полость не попадало значительного количества воздуха, потому что это может вызвать одышку или же усилить уже существующую одышку.
Пункция околосердечной сумки производится только тогда, если скопившаяся в ней жидкость препятствует диастолическому расширению сердца и угрожает жизни больного. При установлении показаний к проведению операции нужно исключить возможность сращений перикарда, потому что фиксированный рубцами миокард обычно очень тонкий, и игла, прокалываемая через рубцовую ткань, легко может повредить стенку желудочка. Небольшое количество жидкости удалять оперативным путем нецелесообразно и не разрешается. Пункцию перикарда приходится проводить также и в случае гнойного перикардита, когда после откачивания гноя через иглу впрыскивается - соответственно возбудителю - пенициллин, стрептомицин или другой антибиотик. После подготовки к операции кожа и подкожная клетчатка обезболиваются. Обезболивание проводится немного во внутрь от верхушечного толчка, соответственно IV-ому межреберью, 2%-ным раствором новокаина. Затем тонкой иглой осторожно прокалываются мягкие ткани до тех пор, пока не чувствуется сопротивления париетального перикарда. В частях сердца, соответствующих месту укола, нет более крупных ветвей коронарных сосудов, и тонкостенное правое предсердие также расположено далеко. Если кончик иглы попадает в перикардиальный мешок, нужно попытаться откачать жидкость. При гнойном перикардите тонкой иглой не удается откачать гной и пункцию следует повторить более толстой иглой. Если попытка не увенчается успехом, кончик иглы медленно оттягивается и затем осторожно продвигается вперед в другом направлении. Бывает, что слой жидкости такой тонкий, что у кончика троакара можно ощущать движение сердца. В таких случаях нужно быть осторожным, кончик иглы оттягивается и размещается в сумке перикарда в другом направлении. Катастрофа наступает только тогда если случайно повреждается тонкая стенка правого предсердия или какая-нибудь коронарная ветвь. После окончания пункции рана стерильно закрывается. В случае гнойного перикардита целесообразно провести хирургическое вскрытие и дренирование полости перикарда.
В случае осумкованного экссудата, расположенного на задней или нижней поверхности сердца, можно попытаться провести пункцию перикарда со стороны надчревной области по методу Марфана или же сзади, через легкие. Это последний метод можно применять лишь тогда, если в перикарде имеется не гной, а кровь или серозный экссудат, угрожающий жизни больного. Это вмешательство только в руках опытного врача безопасное и успешное. Со стороны надчревной области пункция значительно проще. Ребенок помещается, подпирая ему спину, таким образом, чтобы мечевидный отросток выдавался. Изогнутой иглой Марфана проводится осторожный прокол под грудину, и игла проводится вдоль внутренней поверхности грудины до перикарда.
Разрешение сращений перикарда входит уже в задачу не кардиолога а хирурга.
Пункция вен. При сердечной декомпенсации повышенное венозное давление является за счет усиленного обратного притока крови одним из факторов, стимулирующих сердечную деятельность. Таким образом понижать венозное давление пункцией можно лишь тогда, если его степень значительно большая, чем какую может перенести сердце при данном его состоянии. В случае недостаточности правой половины сердца высокое кровяное давление сопрягается с повышением минутного объема. После проведения укола в вену при помощи ранее неэффективных мочегонных средств можно добиться значительного диуреза. Прокол проводится в какую-нибудь из вен плеча, а у младенцев, в крайнем случае в поперечном синусе. Укол в вену проводится толстой иглой и соответственно величине давления, возрасту и весу ребенка удаляется 100-120 мл крови. В стационаре при этом можно измерять величину венозного давления, и если оно уже не превышает 20 мм водного столба, то пункция прекращается.
Интракардиальную инъекцию мы проводим тогда, если при острой сердечной слабости наступает синкопе или кажущаяся клиническая смерть, или же если смерть ребенка без этого кажется неизбежной. В 1 мл-вый шприц набирается 0,1 мг 1%0-ного раствора адреналина и 0,2 мл кардиазола. Кожа смазывается йодом и тонкой, длинной иглой слева в IV-ом межреберьи возле грудины проводится укол. Проходя через мускулатуру расположенного впереди правого желудочка (что видно по более свободному движению иглы), насасывается шприц, и если в него входит кровь, то вводят медикаменты. При должном опыте медикамент можно ввести через правый желудочек (при операциях на грудной полости также и непосредственно) в левый желудочек. Вызываемое уколом раздражение иногда приводит к возникновению нескольких сокращений, которые обычно изгоняют кровь вместе с адреналином дальше в аорту и оттуда в венечные сосуды.
Необходимость проведения пункции синуса (сагиттальной пазухи) в младенческом возрасте возникает тогда, когда подкожные вены настолько спали, что туда нельзя ввести медикамент и оттуда нельзя взять кровь. В таких случаях пункция синуса часто является единственной возможностью вмешательства. Младенца нужно на столе положить на спину так, чтобы черепная крышка находилась у края стола. Выщупывается задний (обращенный к затылку) угол большого родничка и толстой иглой с коротким острием, нанесенной на 1 мл-вый шприц, медленно сверлящими движениями мы пытаемся проникнуть в продольную пазуху. Если игла попала в пазуху, то мы наклоняем голову младенца немного назад и вниз, чтобы избежать аспирации воздуха.
Внутриартериальное введение проводится тогда, если вены спавшие и непригодные для проведения инъекции и если по какой-нибудь причине нельзя провести пункцию синуса. Для этой цели наиболее пригодной является височная артерия или ее ветви. Эта артерия лежит на твердой основе и покрыта только кожей. Проведение инъекции такое же, как и при внутривенном введении. Этим путем можно ввести только очень небольшое количество самых необходимых медикаментов, растворенных в изотоническом растворе, причем очень медленно, с перерывами.
Асцит удаляется при помощи пункции живота. Перед вмешательством перкуссией следует убедиться в том, что на выбранном для пункции месте действительно имеется жидкость (содержание воздуха в кишках легко могут быть обнаружено при помощи перкуссии). На левой стороне, в середине линии, соединяющей передний подвздошный гребень с пупком, кожа живота подготавливается точно так же, как и при проведении других брюшных операций (промывание спиртом, смазывание йодом). При помощи 2-4%-ного раствора новокаина операционное поле обезболивается и более толстой инъекционной иглой проводится пробная пункция. Затем скальпелем на коже и на поверхностной фасции мышц живота проводится разрез в 1 - 1,5 см. Троакаром прокалывается брюшная стенка; давление на троакар должно быть сильным и равномерным, однако, нужно следить за тем, чтобы при этом не. потерять правильное направление инструмента. Если конец троакара попал в свободную брюшную полость, что ощущается по сокращению сопротивления, мандрен удаляется и вытекающая из брюшной полости жидкость собирается в заранее подготовленный мерительный цилиндр. Опытный ассистент должен оказывать равномерное давление на живот в степени, соответствующей вытеканию жидкости. Давлением мы не хотим выжимать жидкость, а заботимся лишь о том, чтобы сдавливать живот, соответственно течению жидкости. После окончания вмешательства мандрен опять помещается в троакар, брюшная стенка вокруг последнего сжимается и быстрым движением троакар вытягивается. Операционная рана закрывается наложением скобок и стерильной повязкой. После пункции полотенцем или простыней накладывается широкая плотная повязка на живот, чтобы с прекращением давления в брюшной полости сосуды последней не смогли внезапно растянуться и вызвать коллапс. Скобки удаляются через 4 дня.
Скопившийся в грудной полости транссудат обычно удаляется лишь в том случае, если его количество столь большое, что он затрудняет дыхание. Однако, иногда по еще не выясненному механизму откачивание небольшого количества жидкости улучшает состояние больного и ускоряет дальнейшее всасывание и выделение жидкости. Техника проведения пункции грудной полости такая же, как и при плеврите или при эмпиеме. Нужно следить за тем, чтобы в грудную полость не попадало значительного количества воздуха, потому что это может вызвать одышку или же усилить уже существующую одышку.
Пункция околосердечной сумки производится только тогда, если скопившаяся в ней жидкость препятствует диастолическому расширению сердца и угрожает жизни больного. При установлении показаний к проведению операции нужно исключить возможность сращений перикарда, потому что фиксированный рубцами миокард обычно очень тонкий, и игла, прокалываемая через рубцовую ткань, легко может повредить стенку желудочка. Небольшое количество жидкости удалять оперативным путем нецелесообразно и не разрешается. Пункцию перикарда приходится проводить также и в случае гнойного перикардита, когда после откачивания гноя через иглу впрыскивается - соответственно возбудителю - пенициллин, стрептомицин или другой антибиотик. После подготовки к операции кожа и подкожная клетчатка обезболиваются. Обезболивание проводится немного во внутрь от верхушечного толчка, соответственно IV-ому межреберью, 2%-ным раствором новокаина. Затем тонкой иглой осторожно прокалываются мягкие ткани до тех пор, пока не чувствуется сопротивления париетального перикарда. В частях сердца, соответствующих месту укола, нет более крупных ветвей коронарных сосудов, и тонкостенное правое предсердие также расположено далеко. Если кончик иглы попадает в перикардиальный мешок, нужно попытаться откачать жидкость. При гнойном перикардите тонкой иглой не удается откачать гной и пункцию следует повторить более толстой иглой. Если попытка не увенчается успехом, кончик иглы медленно оттягивается и затем осторожно продвигается вперед в другом направлении. Бывает, что слой жидкости такой тонкий, что у кончика троакара можно ощущать движение сердца. В таких случаях нужно быть осторожным, кончик иглы оттягивается и размещается в сумке перикарда в другом направлении. Катастрофа наступает только тогда если случайно повреждается тонкая стенка правого предсердия или какая-нибудь коронарная ветвь. После окончания пункции рана стерильно закрывается. В случае гнойного перикардита целесообразно провести хирургическое вскрытие и дренирование полости перикарда.
В случае осумкованного экссудата, расположенного на задней или нижней поверхности сердца, можно попытаться провести пункцию перикарда со стороны надчревной области по методу Марфана или же сзади, через легкие. Это последний метод можно применять лишь тогда, если в перикарде имеется не гной, а кровь или серозный экссудат, угрожающий жизни больного. Это вмешательство только в руках опытного врача безопасное и успешное. Со стороны надчревной области пункция значительно проще. Ребенок помещается, подпирая ему спину, таким образом, чтобы мечевидный отросток выдавался. Изогнутой иглой Марфана проводится осторожный прокол под грудину, и игла проводится вдоль внутренней поверхности грудины до перикарда.
Разрешение сращений перикарда входит уже в задачу не кардиолога а хирурга.
Пункция вен. При сердечной декомпенсации повышенное венозное давление является за счет усиленного обратного притока крови одним из факторов, стимулирующих сердечную деятельность. Таким образом понижать венозное давление пункцией можно лишь тогда, если его степень значительно большая, чем какую может перенести сердце при данном его состоянии. В случае недостаточности правой половины сердца высокое кровяное давление сопрягается с повышением минутного объема. После проведения укола в вену при помощи ранее неэффективных мочегонных средств можно добиться значительного диуреза. Прокол проводится в какую-нибудь из вен плеча, а у младенцев, в крайнем случае в поперечном синусе. Укол в вену проводится толстой иглой и соответственно величине давления, возрасту и весу ребенка удаляется 100-120 мл крови. В стационаре при этом можно измерять величину венозного давления, и если оно уже не превышает 20 мм водного столба, то пункция прекращается.
Интракардиальную инъекцию мы проводим тогда, если при острой сердечной слабости наступает синкопе или кажущаяся клиническая смерть, или же если смерть ребенка без этого кажется неизбежной. В 1 мл-вый шприц набирается 0,1 мг 1%0-ного раствора адреналина и 0,2 мл кардиазола. Кожа смазывается йодом и тонкой, длинной иглой слева в IV-ом межреберьи возле грудины проводится укол. Проходя через мускулатуру расположенного впереди правого желудочка (что видно по более свободному движению иглы), насасывается шприц, и если в него входит кровь, то вводят медикаменты. При должном опыте медикамент можно ввести через правый желудочек (при операциях на грудной полости также и непосредственно) в левый желудочек. Вызываемое уколом раздражение иногда приводит к возникновению нескольких сокращений, которые обычно изгоняют кровь вместе с адреналином дальше в аорту и оттуда в венечные сосуды.
Необходимость проведения пункции синуса (сагиттальной пазухи) в младенческом возрасте возникает тогда, когда подкожные вены настолько спали, что туда нельзя ввести медикамент и оттуда нельзя взять кровь. В таких случаях пункция синуса часто является единственной возможностью вмешательства. Младенца нужно на столе положить на спину так, чтобы черепная крышка находилась у края стола. Выщупывается задний (обращенный к затылку) угол большого родничка и толстой иглой с коротким острием, нанесенной на 1 мл-вый шприц, медленно сверлящими движениями мы пытаемся проникнуть в продольную пазуху. Если игла попала в пазуху, то мы наклоняем голову младенца немного назад и вниз, чтобы избежать аспирации воздуха.
Внутриартериальное введение проводится тогда, если вены спавшие и непригодные для проведения инъекции и если по какой-нибудь причине нельзя провести пункцию синуса. Для этой цели наиболее пригодной является височная артерия или ее ветви. Эта артерия лежит на твердой основе и покрыта только кожей. Проведение инъекции такое же, как и при внутривенном введении. Этим путем можно ввести только очень небольшое количество самых необходимых медикаментов, растворенных в изотоническом растворе, причем очень медленно, с перерывами.