Прямая кишка, типы прямой кишки
Прямая кишка развивается из концевого отдела эмбриональной кишечной трубки зародыша, оканчивающейся в первые месяцы утробной жизни слепым замкнутым расширением (терминальная кишка). Впоследствии поверхностный листок эктодермы на участке, соответствующем заднепроходному отверстию, начинает втягиваться по направлению к терминальной кишке и, по мере достижения ее конца, постепенно срастается с ним. Разделяющая их экто-эндодермальная перегородка разрывается и кишечная трубка получает выход наружу.
Но это еще не анус, в буквальном смысле этого слова, так как здесь, кроме кишки, имеются вольфовы тела, мюллеровы ходы и аллантоис, открывающиеся в
общую полость - эктодермальную клоаку. В последующем путем образования фронтальной перегородки, разделяющей клоаку на переднюю и заднюю камеры, получается прямая кишка в том виде, в каком мы ее себе представляем.
Как ни странно, до сих пор еще не существует единого представления о том, какой именно отрезок дистального отдела толстого кишечника нужно принимать за прямую кишку, где кончается сигмовидная кишка и где она переходит в прямую. Отчасти это объясняется тем, что прямая кишка изобилует разнообразием своих форм, и «аномалии» ее развития встречаются настолько часто, что иногда бывает просто трудно решить, где же собственно кончается «норма» и начинается «аномалии».
До Вальдеера под прямой кишкой подразумевали дистальный отрезок толстого кишечника от мыса крестца до заднепроходного отверстия. Вальдеер же, основываясь на анатомических и физиологических соображениях, ввел другое представление о прямой кишке, которою придерживается большинство анатомов и хирургов.
Согласно этому представлению, верхний отдел кишки, простирающийся от крестцового мыса до уровня III крестцового позвонка, не имеет отношения к прямой кишке, а относится к толстому кишечнику и именуется colon pelvinum.
Colon pelvinum имеет свою брыжейку и со всех сторон покрыт брюшиной.
Под собственно rectum в настоящее время понимают дистальный участок толстого кишечника, лишенный брыжейки и простирающийся от III крестцового позвонка до заднего прохода.
В прямой кишке анатомически и физиологически различают два самостоятельных отдела: тазовую часть кишки, располагающуюся выше тазовой диафрагмы, длиной 12-14 см и промежностную часть ее - отрезок, располагающийся под тазовой диафрагмой и имеющий длину 2,5-3 см. Таким образом, общая длина прямой кишки без ее изгибов, по современным представлениям, равняется 15-17 см. Средний и верхний отделы partis pelvinae представляют собой расширенную часть кишки и носят название ампулы. Ампула прямой кишки является резервуаром каловых масс и наиболее подвижным отделом ее, в то время как pars analis представляет собой щель и обладает ограниченной смещаемостью.
Самая нижняя часть ампулы покоится на сухожильно-мышечной пластинке, образованной путем слияния обеих мышц, поднимающих задний проход. С боков ампулы прямой кишки расположены fossa pararectalia peritonei, в которых обычно располагаются петли кишок. При сильном вздутии ампулы петли кишок вытесняются, и тогда ампула, будучи наполнена каловыми массами, может занимать все пространство около прямокишечных впадин брюшины.
Обычно ампула прямой кишки пуста и обладает способностью к расширению. При этом окружность ее увеличивается в 2-3 раза против обычного.
Кеню в прямой кишке различает три отдела: верхний - отрезок над леваторами, средний - отрезок между леваторами и наружным сфинктером, и, наконец, нижний - отрезок между наружным сфинктером и анусом.
Соответственно этому Гасселен делит прямую кишку на pars supraampularis, pars ampularis и pars sphincterica. Такое деление имеет известное преимущество, так как при выпадении прямой кишки мы обыкновенно сталкиваемся с большими или меньшими изменениями в одном из этих отделов кишки, сообразно чему и выбираем тот или иной метод оперативного вмешательства на одном из этих отделов.
Прямая кишка на своем протяжении делает изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях; задняя стенка тазовой части прямой кишки, повторяя изгиб крестца и копчика, создает первое искривление в сагиттальной плоскости flexura sacralis с развитой ампулой; благодаря тонким, легко растяжимым стенкам сагиттальная кривизна ее при этом слабо выражена. Промежностная часть прямой кишки создает второе искривление в сагиттальной плоскости - вниз и назад - flexura perinealis.
По фронтальной плоскости прямая кишка имеет также два основных искривления - одно вправо, а другое влево. Это обстоятельство позволяет в случае необходимости мобилизовать во время операции прямую кишку и вывести ее наружу на 8-10 см.
Прямая кишка, следуя изгибу крестца и копчика, лежит на тонкой фиброзной клетчатке, толщину которой А. Ю. Созон-Ярошевич определил в 0,5 см.
Не будучи благодаря этому тесно спаянной с передней поверхностью крестца и копчика, прямая кишка в этом участке относительно подвижна и при некоторых обстоятельствах может легко смещаться.
Методика профильных снимков прямой кишки с контрастной массой позволила нам установить, что при всяким выпадении прямая кишка неизменно отходит от крестцово-копчиковой кривизны, на которой она обычно покоится. Благодаря контрастной взвеси, введенной в прямую кишку, на рентгенограммах образуется «щель» Между очерченной контрастом стенкой прямой кишки и тенью, образуемой передней поверхностью крестца и
копчика.
Ширина этой «щели» на рентгеновских снимках здоровых людей соответствует литературным данным и приблизительно равна 0,5 см. На всех рентгенограммах, произведенных у больных с выпадением прямой кишки. Она значительно превышает эту норму, достигая иногда ширины в несколько сантиметров.
В этих случаях прямая кишка на участке крестцово-копчиковой кривизны утрачивает свой обычный изгиб по фронтальной плоскости и почти отвесно свисает, отойдя на 2-3 см вперед. Эта картина повторяется на всех 95 рентгенограммах, произведенных нами у больных с выпадением прямой кишки.
Установленная таким образом закономерность отхождения прямой кишки от крестцово-копчиковой кривизны у лиц с выпадением прямой кишки имеет большое значение для выяснения механизма развития этого страдания и во многом предопределяет характер наших рациональных мероприятий в борьбе с ним.
Ампула прямой кишки бывает или сильно выражена, напоминая собой колбу, или же она выражена слабо и равномерно расширена в виде цилиндра. В первом случае мы имеем ампулярный тип прямой кишки, а во втором - цилиндрический. Тот или иной тип прямой кишки легко устанавливается рентгенограммой, произведенной при наполнении ее контрастной массой.
У животных наблюдается преимущественно цилиндрический тип прямой кишки, который у взрослого человека, по данным В. В. Москаленко, встречается лишь в 31% всех случаев.
Ампулярный тип прямой кишки у человека встречается в 69%. М. В. Алферов у всех больных с выпадением прямой кишки, обследованных им рентгенологически с контрастной массой, находил ампулярный тип прямой кишки.
В последнее время существование ампулярной формы прямой кишки отрицается, хотя ряд авторов при рентгенологических исследованиях установил такую форму прямой кишки приблизительно в 15% всех случаев.
При ампулярном типе прямой кишки distantio ano-coccygea меньше 3,5 см, при цилиндрическом же типе - больше.
У детей distantio ano-coccygea превышает 3,5 см, и прямая кишка в подавляющем большинстве случаев имеет цилиндрическую форму.
По мнению А. В. Старкова, ампулярная форма прямой кишки способствует застою в ней содержимого, развитию катаральных процессов и часто сопровождается расширением вен (геморрой).
Эту же мысль, но только в более широком понимании проводит и А. В. Мельников, когда он относит хронические запоры на счет несовершенства типа в смысле положения прямой кишки.
Но это еще не анус, в буквальном смысле этого слова, так как здесь, кроме кишки, имеются вольфовы тела, мюллеровы ходы и аллантоис, открывающиеся в
общую полость - эктодермальную клоаку. В последующем путем образования фронтальной перегородки, разделяющей клоаку на переднюю и заднюю камеры, получается прямая кишка в том виде, в каком мы ее себе представляем.
Как ни странно, до сих пор еще не существует единого представления о том, какой именно отрезок дистального отдела толстого кишечника нужно принимать за прямую кишку, где кончается сигмовидная кишка и где она переходит в прямую. Отчасти это объясняется тем, что прямая кишка изобилует разнообразием своих форм, и «аномалии» ее развития встречаются настолько часто, что иногда бывает просто трудно решить, где же собственно кончается «норма» и начинается «аномалии».
До Вальдеера под прямой кишкой подразумевали дистальный отрезок толстого кишечника от мыса крестца до заднепроходного отверстия. Вальдеер же, основываясь на анатомических и физиологических соображениях, ввел другое представление о прямой кишке, которою придерживается большинство анатомов и хирургов.
Согласно этому представлению, верхний отдел кишки, простирающийся от крестцового мыса до уровня III крестцового позвонка, не имеет отношения к прямой кишке, а относится к толстому кишечнику и именуется colon pelvinum.
Colon pelvinum имеет свою брыжейку и со всех сторон покрыт брюшиной.
Под собственно rectum в настоящее время понимают дистальный участок толстого кишечника, лишенный брыжейки и простирающийся от III крестцового позвонка до заднего прохода.
В прямой кишке анатомически и физиологически различают два самостоятельных отдела: тазовую часть кишки, располагающуюся выше тазовой диафрагмы, длиной 12-14 см и промежностную часть ее - отрезок, располагающийся под тазовой диафрагмой и имеющий длину 2,5-3 см. Таким образом, общая длина прямой кишки без ее изгибов, по современным представлениям, равняется 15-17 см. Средний и верхний отделы partis pelvinae представляют собой расширенную часть кишки и носят название ампулы. Ампула прямой кишки является резервуаром каловых масс и наиболее подвижным отделом ее, в то время как pars analis представляет собой щель и обладает ограниченной смещаемостью.
Самая нижняя часть ампулы покоится на сухожильно-мышечной пластинке, образованной путем слияния обеих мышц, поднимающих задний проход. С боков ампулы прямой кишки расположены fossa pararectalia peritonei, в которых обычно располагаются петли кишок. При сильном вздутии ампулы петли кишок вытесняются, и тогда ампула, будучи наполнена каловыми массами, может занимать все пространство около прямокишечных впадин брюшины.
Обычно ампула прямой кишки пуста и обладает способностью к расширению. При этом окружность ее увеличивается в 2-3 раза против обычного.
Кеню в прямой кишке различает три отдела: верхний - отрезок над леваторами, средний - отрезок между леваторами и наружным сфинктером, и, наконец, нижний - отрезок между наружным сфинктером и анусом.
Соответственно этому Гасселен делит прямую кишку на pars supraampularis, pars ampularis и pars sphincterica. Такое деление имеет известное преимущество, так как при выпадении прямой кишки мы обыкновенно сталкиваемся с большими или меньшими изменениями в одном из этих отделов кишки, сообразно чему и выбираем тот или иной метод оперативного вмешательства на одном из этих отделов.
Прямая кишка на своем протяжении делает изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях; задняя стенка тазовой части прямой кишки, повторяя изгиб крестца и копчика, создает первое искривление в сагиттальной плоскости flexura sacralis с развитой ампулой; благодаря тонким, легко растяжимым стенкам сагиттальная кривизна ее при этом слабо выражена. Промежностная часть прямой кишки создает второе искривление в сагиттальной плоскости - вниз и назад - flexura perinealis.
По фронтальной плоскости прямая кишка имеет также два основных искривления - одно вправо, а другое влево. Это обстоятельство позволяет в случае необходимости мобилизовать во время операции прямую кишку и вывести ее наружу на 8-10 см.
Прямая кишка, следуя изгибу крестца и копчика, лежит на тонкой фиброзной клетчатке, толщину которой А. Ю. Созон-Ярошевич определил в 0,5 см.
Не будучи благодаря этому тесно спаянной с передней поверхностью крестца и копчика, прямая кишка в этом участке относительно подвижна и при некоторых обстоятельствах может легко смещаться.
Методика профильных снимков прямой кишки с контрастной массой позволила нам установить, что при всяким выпадении прямая кишка неизменно отходит от крестцово-копчиковой кривизны, на которой она обычно покоится. Благодаря контрастной взвеси, введенной в прямую кишку, на рентгенограммах образуется «щель» Между очерченной контрастом стенкой прямой кишки и тенью, образуемой передней поверхностью крестца и
копчика.
Ширина этой «щели» на рентгеновских снимках здоровых людей соответствует литературным данным и приблизительно равна 0,5 см. На всех рентгенограммах, произведенных у больных с выпадением прямой кишки. Она значительно превышает эту норму, достигая иногда ширины в несколько сантиметров.
В этих случаях прямая кишка на участке крестцово-копчиковой кривизны утрачивает свой обычный изгиб по фронтальной плоскости и почти отвесно свисает, отойдя на 2-3 см вперед. Эта картина повторяется на всех 95 рентгенограммах, произведенных нами у больных с выпадением прямой кишки.
Установленная таким образом закономерность отхождения прямой кишки от крестцово-копчиковой кривизны у лиц с выпадением прямой кишки имеет большое значение для выяснения механизма развития этого страдания и во многом предопределяет характер наших рациональных мероприятий в борьбе с ним.
Ампула прямой кишки бывает или сильно выражена, напоминая собой колбу, или же она выражена слабо и равномерно расширена в виде цилиндра. В первом случае мы имеем ампулярный тип прямой кишки, а во втором - цилиндрический. Тот или иной тип прямой кишки легко устанавливается рентгенограммой, произведенной при наполнении ее контрастной массой.
У животных наблюдается преимущественно цилиндрический тип прямой кишки, который у взрослого человека, по данным В. В. Москаленко, встречается лишь в 31% всех случаев.
Ампулярный тип прямой кишки у человека встречается в 69%. М. В. Алферов у всех больных с выпадением прямой кишки, обследованных им рентгенологически с контрастной массой, находил ампулярный тип прямой кишки.
В последнее время существование ампулярной формы прямой кишки отрицается, хотя ряд авторов при рентгенологических исследованиях установил такую форму прямой кишки приблизительно в 15% всех случаев.
При ампулярном типе прямой кишки distantio ano-coccygea меньше 3,5 см, при цилиндрическом же типе - больше.
У детей distantio ano-coccygea превышает 3,5 см, и прямая кишка в подавляющем большинстве случаев имеет цилиндрическую форму.
По мнению А. В. Старкова, ампулярная форма прямой кишки способствует застою в ней содержимого, развитию катаральных процессов и часто сопровождается расширением вен (геморрой).
Эту же мысль, но только в более широком понимании проводит и А. В. Мельников, когда он относит хронические запоры на счет несовершенства типа в смысле положения прямой кишки.