Тиреоидит Хашимото, симптомы и диагностика
Тиреоидит Хашимото - это хроническое воспаление щитовидной железы с выраженными лимфоцитарными инфильтратами. В начальной стадии заболевания выявляют умеренное увеличение щитовидной железы; в конечной - преобладают симптомы ее функциональной недостаточности.
Морфология. На основании гистологических данных выделяют разные формы тиреоидита Хашимото с определенными клиническими и иммунологическими особенностями. Подходы к Классификации заболевания постоянно совершенствуются, так как в ткани щитовидной железы с признаками воспаления наблюдают региональные морфологические различия.
Senhauser предлагает выделять следующие формы тиреоидита Хашимото.
1. Форма с выраженной клеточной инфильтрацией. При оксифильном варианте обнаруживают инфильтрацию лимфоцитами. Нередко отмечают фолликулоподобные образования с зародышевыми центрами. Структура фолликула в различной степени разрушена, и коллоид локализуется в интерстициальной ткани. Эпителиальные клетки фолликулов, дегенеративно измененные, увеличены, богаты митохондриями и хорошо окрашиваются эозином (клетки Ашкенази-Гюртле). Базальная мембрана повреждена, фолликулы уменьшены в объеме, коллоид интенсивно окрашен. Эту форму наблюдают преимущественно у женщин среднего возраста.
При базофильном варианте инфильтрация лимфоцитами и эозинофильная метаплазия выражены незначительно. Фолликулы часто не дифференцируются из-за поглощения коллоида макрофагами, которые проникают в просвет фолликула. В обоих случаях возможны гиперпластические изменения, однако при оксифильной форме отсутствует выраженная эозинофилия. Эти варианты чаще выявляют у молодых женщин, а также у подростков и детей.
В указанных вариантах, между которыми имеются переходные формы, фиброзные изменения, как правило, незначительны, однако они прогрессируют в процессе заболевания. При пальпации щитовидная железа мягкой консистенции; регионарные лимфатические узлы гиперплазированы, но очень редко определяются. Заболевают преимущественно женщины.
2. Фиброзная форма. Она встречается реже, характеризуется гиперплазией клеток соединительной ткани щитовидной железы. Эпителиальные клетки дегенеративно или некротически изменены. Клеточная инфильтрация незначительна. Это соответствует в основном гистологической картине при зобе Риделя, однако фиброз капсулы не выражен. При пальпации щитовидная железа плотной консистенции в соответствии с фиброзными изменениями. При быстром прогрессировании заболевания может возникнуть подозрение на злокачественную опухоль. Эту форму чаще наблюдают у мужчин.
Иммунология. Реакции гуморального иммунитета. Тиреоидит Хашимото является заболеванием щитовидной железы с выраженным аутоиммунным процессом. С помощью разных иммунологических тестов в сыворотках 99% больных выявляют аутоантитела к тиреоглобулину. При фиброзной форме их титр наиболее высок: в 90% случаев он может превышать 1:1 000 000. Количественный анализ позволил определить повышенное содержание белка антител в сыворотке больных- 19 мг/мл.
Коэффициент связывания тиреоглобулина в сыворотке таких больных, определяемый с помощью РИМ, в 80-100% случаев достигает максимального значения - 5 мг/мл. РПГА менее специфична, чем реакция преципитации в агаровом геле. Последняя положительна практически только при тиреоидите Хашимото.
Часто в сыворотке больных выявляют антитела к коллоидному антигену 2. В РСК с микросомным антигеном их титры составляют 1:128-1:512. Длительная заместительная терапия гормонами щитовидной железы, а также оперативное вмешательство могут привести к снижению уровней антител.
Реакция преципитации с тиреоглобулином (при выраженной клеточной инфильтрации, оксифильном варианте) положительна только в 4% случаев. Даже высокочувствительная РПГА может быть отрицательной. Напротив, титр комплементсвязывающих антител в РСК, как правило, выше и может достигать 1:2000. Иммуноморфологический анализ с добавлением анти-IgG-сыворотки, меченной флюорохромом, показал, что связывание антител может происходить также in vivo.
Относительно часто при тиреоидите Хашимото выявляют антитела к коллоидному антигену 2. У больных с выраженной клеточной инфильтрацией (базофильный вариант) титр антител к тиреоглобулину более низкий и обнаруживают их часто только с помощью иммунофлюоресценции. В целом антитела к тиреоглобулину и микросомному антигену при тиреоидите Хашимото определяют в 60% случаев, ко второму коллоидному антигену - в 30%, к мембранному антигену - почти всегда. Антитела к рецепторам ТТГ выявляют при иммунном тиреоидите несколько реже. В прогрессирующей стадии тиреоидита Хашимото, сопровождающейся деструкцией ткани щитовидной железы, уровень антител вновь снижается. У 5% больных антитела можно обнаружить только с помощью иммунофлюоресценции. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями щитовидной Железы представляет определенную сложность. В этих случаях необходимо исследовать концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке. При этом исходят из того, что у больных тиреоидитом Хашимото она довольно высока, при очаговых тиреоидитах, как и при других заболеваниях щитовидной железы, напротив, не превышает нормы. Антитела, ответственные за повышение уровня Ig в сыворотке, до настоящего времени не идентифицированы.
Реакции клеточного иммунитета в 45-80% случаев позволяют выявить признаки сенсибилизации. Ответственные антигены, участвующие в этих реакциях, еще неизвестны. Положительные результаты чаще получают при использовании экстрактов ткани щитовидной железы, чем отдельных антигенов (тиреоглобулина, микросомного антигена). Относительно чаще доказательством иммунного ответа служит реакция с митохондриальным антигеном. При оценке клеточного иммунитета аутоантитела обнаруживают даже при их относительно низкой продукции (при тиреоидите Хашимото с выраженной клеточной инфильтрацией чаще, чем при его фиброзной форме). Аналогичные исследования, проведенные в эксперименте, позволяют считать, что факторы клеточного иммунитета играют решающую роль в патогенезе этих заболеваний.
Привлекает внимание тот факт, что при тиреоидите Хашимото (как и при гипертиреозе) абсолютное количество Т-лимфоцитов периферической крови обычно увеличивается. Это наблюдение нельзя объяснить только выявлением гормонов. Разными авторами описано увеличение числа тиреоглобулинсвязывающих лимфоцитов периферической крови.
Если первоначально иммунный ответ организма связывали только с реакциями клеточного иммунитета, то в настоящее время полагают, что определенное значение имеют и гуморальные факторы (активность В-клеток).
Клеточную реакцию замедленного типа при внутрикожной пробе с использованием экстрактов щитовидной железы можно оценивать как признак стимуляции В-клеток, поскольку возможна корреляция с титром аутоантител (феномен Артюса).
Симптомы. По данным аутопсии процент выявления тиреоидита Хашимото составляет 0,8-2.
Заболеваемость у женщин в 4 раза выше, чем у мужчин. Предельный возраст больных около 60 лет. Очень часто наблюдают семейные формы тиреоидита Хашимото и гипертиреоза, а также продукцию специфических антител у родственников больных.
Заболевание развивается постепенно, вначале характерные симптомы отсутствуют. Обычно отмечают безболезненное, прогрессирующее увеличение щитовидной железы, чувство давления в области ушей и затылка. При пальпации железа может быть различной консистенции, в зависимости от стадии и формы заболевания, которые определяют с помощью биопсии. Мягкую консистенцию регистрируют при выраженной клеточной инфильтрации стромы. При фиброзной форме тиреоидита Хашимото щитовидная железа плотной консистенции. Поверхность зоба ровная, чаще бугристая. Шейные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. При быстром клеточном росте необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью.
В начальной стадии функция щитовидной железы в основном не изменяется, иногда наблюдают транзиторную форму тиреотоксикоза. В процессе заболевания вследствие гибели ткани железы возникают выраженные симптомы гипотиреоза. Заболевание может протекать длительно. Конечной стадией, по всей вероятности, является первичная микседема. Очень редко наблюдают подострую форму.
Диагностика. Анализ крови больных с тиреоидитом Хашимото - без особенностей, лишь незначительно повышена СОЭ. По данным электрофореза, содержание глобулинов в сыворотке увеличено. При исследовании функции щитовидной железы характерных изменений не обнаруживают. В активной стадии заболевания часто определяют интенсивный обмен йода при уменьшении его содержания в тироцитах, вследствие чего выявляют нормальное или усиленное поглощение этого вещества щитовидной железой с быстрым обменом. Наряду с этим наблюдают недостаточное поглощение йода с поступлением в кровь его неактивных соединений. При прогрессировании заболевания появляются симптомы гипотиреоза. Уровень PBI не так информативен, как показатель активности тироксина. ТТГ стимулирует функцию щитовидной железы незначительно. Напротив, трийодтиронин может снижать обмен йода, что указывает на нормальную регуляцию функции железы. Сцинтиграфия часто демонстрирует дефекты в виде пятна.
Дифференциальный диагноз. Результаты иммунологических исследований играют особую роль. У больных с неосложненным узловым зобом сывороточные аутоантитела выявляют только в исключительных случаях. Реакция преципитации и РСК почти всегда отрицательны. При зобе Риделя отмечают воспалительный процесс с разрастанием фиброзной соединительной ткани в паренхиме и капсуле щитовидной железы. Антитела к антигенам ткани щитовидной железы обнаруживают редко. На основании результатов гистологического исследования можно предположить, что зоб Риделя является фиброзным вариантом тиреоидита Хашимото. Вероятно, существует связь с фиброзными изменениями другой локализации. В достаточном количестве встречаются IgA-продуцирующие плазматические клетки в грануляционной ткани.
Морфология. На основании гистологических данных выделяют разные формы тиреоидита Хашимото с определенными клиническими и иммунологическими особенностями. Подходы к Классификации заболевания постоянно совершенствуются, так как в ткани щитовидной железы с признаками воспаления наблюдают региональные морфологические различия.
Senhauser предлагает выделять следующие формы тиреоидита Хашимото.
1. Форма с выраженной клеточной инфильтрацией. При оксифильном варианте обнаруживают инфильтрацию лимфоцитами. Нередко отмечают фолликулоподобные образования с зародышевыми центрами. Структура фолликула в различной степени разрушена, и коллоид локализуется в интерстициальной ткани. Эпителиальные клетки фолликулов, дегенеративно измененные, увеличены, богаты митохондриями и хорошо окрашиваются эозином (клетки Ашкенази-Гюртле). Базальная мембрана повреждена, фолликулы уменьшены в объеме, коллоид интенсивно окрашен. Эту форму наблюдают преимущественно у женщин среднего возраста.
При базофильном варианте инфильтрация лимфоцитами и эозинофильная метаплазия выражены незначительно. Фолликулы часто не дифференцируются из-за поглощения коллоида макрофагами, которые проникают в просвет фолликула. В обоих случаях возможны гиперпластические изменения, однако при оксифильной форме отсутствует выраженная эозинофилия. Эти варианты чаще выявляют у молодых женщин, а также у подростков и детей.
В указанных вариантах, между которыми имеются переходные формы, фиброзные изменения, как правило, незначительны, однако они прогрессируют в процессе заболевания. При пальпации щитовидная железа мягкой консистенции; регионарные лимфатические узлы гиперплазированы, но очень редко определяются. Заболевают преимущественно женщины.
2. Фиброзная форма. Она встречается реже, характеризуется гиперплазией клеток соединительной ткани щитовидной железы. Эпителиальные клетки дегенеративно или некротически изменены. Клеточная инфильтрация незначительна. Это соответствует в основном гистологической картине при зобе Риделя, однако фиброз капсулы не выражен. При пальпации щитовидная железа плотной консистенции в соответствии с фиброзными изменениями. При быстром прогрессировании заболевания может возникнуть подозрение на злокачественную опухоль. Эту форму чаще наблюдают у мужчин.
Иммунология. Реакции гуморального иммунитета. Тиреоидит Хашимото является заболеванием щитовидной железы с выраженным аутоиммунным процессом. С помощью разных иммунологических тестов в сыворотках 99% больных выявляют аутоантитела к тиреоглобулину. При фиброзной форме их титр наиболее высок: в 90% случаев он может превышать 1:1 000 000. Количественный анализ позволил определить повышенное содержание белка антител в сыворотке больных- 19 мг/мл.
Коэффициент связывания тиреоглобулина в сыворотке таких больных, определяемый с помощью РИМ, в 80-100% случаев достигает максимального значения - 5 мг/мл. РПГА менее специфична, чем реакция преципитации в агаровом геле. Последняя положительна практически только при тиреоидите Хашимото.
Часто в сыворотке больных выявляют антитела к коллоидному антигену 2. В РСК с микросомным антигеном их титры составляют 1:128-1:512. Длительная заместительная терапия гормонами щитовидной железы, а также оперативное вмешательство могут привести к снижению уровней антител.
Реакция преципитации с тиреоглобулином (при выраженной клеточной инфильтрации, оксифильном варианте) положительна только в 4% случаев. Даже высокочувствительная РПГА может быть отрицательной. Напротив, титр комплементсвязывающих антител в РСК, как правило, выше и может достигать 1:2000. Иммуноморфологический анализ с добавлением анти-IgG-сыворотки, меченной флюорохромом, показал, что связывание антител может происходить также in vivo.
Относительно часто при тиреоидите Хашимото выявляют антитела к коллоидному антигену 2. У больных с выраженной клеточной инфильтрацией (базофильный вариант) титр антител к тиреоглобулину более низкий и обнаруживают их часто только с помощью иммунофлюоресценции. В целом антитела к тиреоглобулину и микросомному антигену при тиреоидите Хашимото определяют в 60% случаев, ко второму коллоидному антигену - в 30%, к мембранному антигену - почти всегда. Антитела к рецепторам ТТГ выявляют при иммунном тиреоидите несколько реже. В прогрессирующей стадии тиреоидита Хашимото, сопровождающейся деструкцией ткани щитовидной железы, уровень антител вновь снижается. У 5% больных антитела можно обнаружить только с помощью иммунофлюоресценции. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями щитовидной Железы представляет определенную сложность. В этих случаях необходимо исследовать концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке. При этом исходят из того, что у больных тиреоидитом Хашимото она довольно высока, при очаговых тиреоидитах, как и при других заболеваниях щитовидной железы, напротив, не превышает нормы. Антитела, ответственные за повышение уровня Ig в сыворотке, до настоящего времени не идентифицированы.
Реакции клеточного иммунитета в 45-80% случаев позволяют выявить признаки сенсибилизации. Ответственные антигены, участвующие в этих реакциях, еще неизвестны. Положительные результаты чаще получают при использовании экстрактов ткани щитовидной железы, чем отдельных антигенов (тиреоглобулина, микросомного антигена). Относительно чаще доказательством иммунного ответа служит реакция с митохондриальным антигеном. При оценке клеточного иммунитета аутоантитела обнаруживают даже при их относительно низкой продукции (при тиреоидите Хашимото с выраженной клеточной инфильтрацией чаще, чем при его фиброзной форме). Аналогичные исследования, проведенные в эксперименте, позволяют считать, что факторы клеточного иммунитета играют решающую роль в патогенезе этих заболеваний.
Привлекает внимание тот факт, что при тиреоидите Хашимото (как и при гипертиреозе) абсолютное количество Т-лимфоцитов периферической крови обычно увеличивается. Это наблюдение нельзя объяснить только выявлением гормонов. Разными авторами описано увеличение числа тиреоглобулинсвязывающих лимфоцитов периферической крови.
Если первоначально иммунный ответ организма связывали только с реакциями клеточного иммунитета, то в настоящее время полагают, что определенное значение имеют и гуморальные факторы (активность В-клеток).
Клеточную реакцию замедленного типа при внутрикожной пробе с использованием экстрактов щитовидной железы можно оценивать как признак стимуляции В-клеток, поскольку возможна корреляция с титром аутоантител (феномен Артюса).
Симптомы. По данным аутопсии процент выявления тиреоидита Хашимото составляет 0,8-2.
Заболеваемость у женщин в 4 раза выше, чем у мужчин. Предельный возраст больных около 60 лет. Очень часто наблюдают семейные формы тиреоидита Хашимото и гипертиреоза, а также продукцию специфических антител у родственников больных.
Заболевание развивается постепенно, вначале характерные симптомы отсутствуют. Обычно отмечают безболезненное, прогрессирующее увеличение щитовидной железы, чувство давления в области ушей и затылка. При пальпации железа может быть различной консистенции, в зависимости от стадии и формы заболевания, которые определяют с помощью биопсии. Мягкую консистенцию регистрируют при выраженной клеточной инфильтрации стромы. При фиброзной форме тиреоидита Хашимото щитовидная железа плотной консистенции. Поверхность зоба ровная, чаще бугристая. Шейные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. При быстром клеточном росте необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью.
В начальной стадии функция щитовидной железы в основном не изменяется, иногда наблюдают транзиторную форму тиреотоксикоза. В процессе заболевания вследствие гибели ткани железы возникают выраженные симптомы гипотиреоза. Заболевание может протекать длительно. Конечной стадией, по всей вероятности, является первичная микседема. Очень редко наблюдают подострую форму.
Диагностика. Анализ крови больных с тиреоидитом Хашимото - без особенностей, лишь незначительно повышена СОЭ. По данным электрофореза, содержание глобулинов в сыворотке увеличено. При исследовании функции щитовидной железы характерных изменений не обнаруживают. В активной стадии заболевания часто определяют интенсивный обмен йода при уменьшении его содержания в тироцитах, вследствие чего выявляют нормальное или усиленное поглощение этого вещества щитовидной железой с быстрым обменом. Наряду с этим наблюдают недостаточное поглощение йода с поступлением в кровь его неактивных соединений. При прогрессировании заболевания появляются симптомы гипотиреоза. Уровень PBI не так информативен, как показатель активности тироксина. ТТГ стимулирует функцию щитовидной железы незначительно. Напротив, трийодтиронин может снижать обмен йода, что указывает на нормальную регуляцию функции железы. Сцинтиграфия часто демонстрирует дефекты в виде пятна.
Дифференциальный диагноз. Результаты иммунологических исследований играют особую роль. У больных с неосложненным узловым зобом сывороточные аутоантитела выявляют только в исключительных случаях. Реакция преципитации и РСК почти всегда отрицательны. При зобе Риделя отмечают воспалительный процесс с разрастанием фиброзной соединительной ткани в паренхиме и капсуле щитовидной железы. Антитела к антигенам ткани щитовидной железы обнаруживают редко. На основании результатов гистологического исследования можно предположить, что зоб Риделя является фиброзным вариантом тиреоидита Хашимото. Вероятно, существует связь с фиброзными изменениями другой локализации. В достаточном количестве встречаются IgA-продуцирующие плазматические клетки в грануляционной ткани.