Выбор метода лечения и операции при выпадении прямой кишки
Какие же клинико-анатомические явления, обычно сопутствуют выпадению прямой кишки и на что должно быть обращено наше внимание при оперативном лечении этого заболевания?
Ответом на этот вопрос является тот симптомокомплекс, который имеет место в полном своем объеме или частично при всяком выпадении прямой кишки, а именно: недостаточность сфинктера, слабость тазового дна при низком стоянии дугласова пространства, недостаточность верхних креплений кишки при чрезмерно длинной и свисающей тазовой части ее, наконец, мегасигма, обычно спускающаяся в полость малого таза, - и все это на фоне нарушения нервно-мышечного аппарата.
В зависимости от этих состояний, которые легко могут быть установлены при клиническом и особенно рентгенологическом исследовании больного, должен быть избран и характер воздействия, причем не только в отношении метода оперативного вмешательства, но и в отношении путей его. Так как ни один из имеющихся способов не гарантирует от рецидивов, нужно признать лучшей ту операцию, которая наименее травматична и не только меньше нарушает норму, а, наоборот, создает условия, приближающиеся к последней, и которая более физиологична. Только с этой позиции можно критически оценить каждый из имеющихся способов, выбрать лучший из них как допустимый и исключить все то, что является неоправданным нагромождением, сбивающим с толку малоискушенного хирурга.
Примерный план врачебных мероприятий при различных видах выпадения прямой кишки представляется нам в следующем виде.
1. При наличии у больного чрезвычайно подвижного тазового отдела кишки и удлиненной сигмы, при поперечно расположенном корне ее брыжейки, когда петли последней, располагаясь горизонтально, свисают ко дну малого таза, показана чрезбрюшинная операция типа колопексии (операция Ермоленко или разработанная нами; иногда, соблюдая осторожность, можно применить операцию Радзиевского).
2. Если, кроме указанных в пункте 1 изменений со стороны толстой кишки и ее брыжейки, устанавливается еще чрезмерное отхождение стенки прямой кишки от крестцово-копчикового изгиба, одной колопексии нередко оказывается недостаточно. В этих случаях колопексию рекомендуется дополнить ректопексией при помощи комбинированного способа, предложенного В. М. Святухиным. В отдельных случаях колопексию с успехом дополняет операция типа Кадьян-Брунна.
3. Если же наряду с изменениями, отмеченными в пункте 1, имеется налицо зияние заднего прохода и при пальцевом исследовании устанавливается расслабление сфинктера прямой кишки, то колопексию нужно дополнить одним из методов, суживающих задний проход или предназначенных для сфинктеропластики. Для достижения первой цели мы считаем уместной операцию Кадьян-Брунна как наиболее физиологичную и легко выполнимую, для второй же цели (сфинктеропластика) можно применить при расслаблении сфинктера операцию Керера, а при полной атрофии его - операцию типа Фаермана. В этих же случаях иногда можно применить операцию, предложенную И. А. Агеенко.
4. При сочетании у больного изменений, указанных в пунктах 1, 2 и 3, т. е. при изменениях со стороны сигмы и тазового отдела прямой кишки, при резком отхождении задней стенки ее от кривизны крестца и копчика, а также при наличии изменений со стороны заднего прохода и сфинктера, лучшим мероприятием является серия последовательных операций (ректопексия, колопексия, пластика тазового дна и сфинктера).
5. При отсутствии изменений со стороны тазовой части прямой кишки и сигмы, но при наличии нарушений, указанных в пунктах 1 и 2, показана комбинация одного из рекомендованных методов ректопексии с операцией Кадьян-Брунна или ей подобной.
6. При наличии только изменений в отношении задней стенки прямой кишки и кривизны крестца и копчика можно ограничиться операцией типа ректопексии.
7. Наконец, при наличии изменений только со стороны заднего прохода или сфинктера с умеренной длиной отрезка выпадающей прямой кишки одна лишь операция Кадьян-Брунна нередко обеспечивает стойкий успех.
8. Вмешательства на тазовом дне показаны при наличии промежностной грыжи или при комбинации ее с выпадением прямой кишки. В первом случае мы имеем «скрытое» выпадение прямой кишки, во втором - выпадающий при натуживании отрезок ее.
В случае выпадения прямой кишки обширного объема, когда имеются необратимые изменения со стороны ее слизистой и жома (некрозы, атрофия или гипертрофический ректит), показана операция типа резекции. При обширных выпадениях с вышеперечисленными изменениями со стороны стенки кишки и ее жома, при недержании кала и пр. (выпадение третьей и четвертой степени) показан метод Микулича. Особенно эта операция показана при гипертрофии слизистой с локальными изъязвлениями ее. Если в этих случаях общее состояние больного не позволяет применить операцию Микулича, то следует вспомнить о малотравматичном методе, предложенном Вайлехнером.
При умеренно выраженных перечисленных выше изменениях с небольшой длиной выпадающего отрезка кишки, самостоятельно вправляющегося, можно с успехом применить операцию Рен-Делорм-Бира.
Изменения в тканях при выпадении прямой кишки располагаются на том или ином расстоянии друг от друга на всем протяжении от заднего прохода до корня S-образной кишки, так что охватить их одновременно одной из имеющихся операций невозможно. Отсюда и вытекают те не совсем удовлетворяющие нас результаты, которые получаются после лечения выпадения прямой кишки любым отдельно взятым методом.
Прежде чем решиться на операцию, нужно изучить каждый случай выпадения прямой кишки, учесть и ясно представить себе все его особенности. Только при этом условии можно избрать подходящий метод операции или сочетание методов для каждого отдельного случая. Нет ничего пагубнее, как придерживаться стандарта, «облюбованного» способа или же из авторского самолюбия применять только свой способ, независимо от формы и характера конкретного случая болезни.
Особенности анатомо-физиологического склада организма, его наследственные предпосылки и, наконец, трудовой режим больного после операции должны являться руководящими в тактике хирурга не только в отношении выбора объема и характера оперативного вмешательства и показаний к нему, но и в отношении рекомендации в части поведения больного в соответствии с его специальностью и условиями труда и быта. Строгая индивидуализация в подборе методов оперативного лечения, рационализация режима после операции служат залогом успеха в наших усилиях при лечении.
В то время как у взрослых должен быть сразу поставлен вопрос об операции, в раннем детском возрасте поспешность в этом отношении ничем не оправдывается. Наиболее правильной тактикой в отношении больных детей будет следующая.
1. В свежих случаях выпадения нужно применять консервативное лечение, а именно: ношение пелотов, массаж сфинктера прямой кишки, борьба с запорами, поносами и детскими бронхитами, ликвидация глистных заболеваний (если таковые имеют место), - словом, всячески способствовать устранению моментов, обусловливающих повышение внутрибрюшного давления.
2. В застарелых же случаях, не поддающихся длительному, рационально предпринятому консервативному лечению, когда наступают стойкие явления функциональной недостаточности прямой кишки, показано оперативное вмешательство.
3. Последнее должно быть как можно менее травматичным, быстро выполнимым и исключающим грубые изменения во взаимоотношениях прямой кишки с окружающими ее органами и тканями.
В этом отношении наиболее подходящей операцией является метод, предложенный Экегорном, как отвечающий всем вышеперечисленным требованиям и дающий в общем неплохие результаты.
4. Выпадение прямой кишки у детей до семилетнего возраста, в период незаконченного формирования таза и, соответственно этому, расположения тазовых органов, как правило, не должно подвергаться оперативному лечению (80% выпадений прямой кишки у детей исчезают самопроизвольно по мере их роста, формирования таза, но при условии соответствующего режима).
Для обеспечения стойкого выздоровления следует уделять внимание трудовому режиму больного после операции, исключая благоприятные для развития рецидивов моменты (изнуряющий труд, повышение внутрибрюшного давления, запоры, поносы и т. д.).
Это требует согласованной работы лечащего врача, врачебно-контрольных комиссий, трудовой экспертизы и комиссий охраны труда на предприятиях.
После операции по поводу выпадения прямой кишки требуется перевод больных с тяжелого физического труда на более легкий, исключающий повышение внутрибрюшного давления. В тех случаях, когда это требование соблюдается, получаются более стойкие результаты, и наоборот, там, где перевод на более легкий труд не обеспечивается, обычно наступают рецидивы. Частота этих рецидивов во многом зависит от имеющихся у больных анатомо-физиологических предпосылок к выпадению прямой кишки, запущенности случая и степени выпадения по нашей классификации.
Не говоря уже о случаях четвертой степени выпадения прямой кишки, обычно встречающихся у стариков, когда больные явно нетрудоспособны и являются тяжелыми инвалидами, носители выпадения прямой кишки третьей степени после операции обязательно должны быть переведены на тот или иной срок в инвалиды II группы или, в зависимости от их профессии, III группы. Только такой индивидуализированный подход в каждом случае может обеспечить терапевтический успех.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов
Ответом на этот вопрос является тот симптомокомплекс, который имеет место в полном своем объеме или частично при всяком выпадении прямой кишки, а именно: недостаточность сфинктера, слабость тазового дна при низком стоянии дугласова пространства, недостаточность верхних креплений кишки при чрезмерно длинной и свисающей тазовой части ее, наконец, мегасигма, обычно спускающаяся в полость малого таза, - и все это на фоне нарушения нервно-мышечного аппарата.
В зависимости от этих состояний, которые легко могут быть установлены при клиническом и особенно рентгенологическом исследовании больного, должен быть избран и характер воздействия, причем не только в отношении метода оперативного вмешательства, но и в отношении путей его. Так как ни один из имеющихся способов не гарантирует от рецидивов, нужно признать лучшей ту операцию, которая наименее травматична и не только меньше нарушает норму, а, наоборот, создает условия, приближающиеся к последней, и которая более физиологична. Только с этой позиции можно критически оценить каждый из имеющихся способов, выбрать лучший из них как допустимый и исключить все то, что является неоправданным нагромождением, сбивающим с толку малоискушенного хирурга.
Примерный план врачебных мероприятий при различных видах выпадения прямой кишки представляется нам в следующем виде.
1. При наличии у больного чрезвычайно подвижного тазового отдела кишки и удлиненной сигмы, при поперечно расположенном корне ее брыжейки, когда петли последней, располагаясь горизонтально, свисают ко дну малого таза, показана чрезбрюшинная операция типа колопексии (операция Ермоленко или разработанная нами; иногда, соблюдая осторожность, можно применить операцию Радзиевского).
2. Если, кроме указанных в пункте 1 изменений со стороны толстой кишки и ее брыжейки, устанавливается еще чрезмерное отхождение стенки прямой кишки от крестцово-копчикового изгиба, одной колопексии нередко оказывается недостаточно. В этих случаях колопексию рекомендуется дополнить ректопексией при помощи комбинированного способа, предложенного В. М. Святухиным. В отдельных случаях колопексию с успехом дополняет операция типа Кадьян-Брунна.
3. Если же наряду с изменениями, отмеченными в пункте 1, имеется налицо зияние заднего прохода и при пальцевом исследовании устанавливается расслабление сфинктера прямой кишки, то колопексию нужно дополнить одним из методов, суживающих задний проход или предназначенных для сфинктеропластики. Для достижения первой цели мы считаем уместной операцию Кадьян-Брунна как наиболее физиологичную и легко выполнимую, для второй же цели (сфинктеропластика) можно применить при расслаблении сфинктера операцию Керера, а при полной атрофии его - операцию типа Фаермана. В этих же случаях иногда можно применить операцию, предложенную И. А. Агеенко.
4. При сочетании у больного изменений, указанных в пунктах 1, 2 и 3, т. е. при изменениях со стороны сигмы и тазового отдела прямой кишки, при резком отхождении задней стенки ее от кривизны крестца и копчика, а также при наличии изменений со стороны заднего прохода и сфинктера, лучшим мероприятием является серия последовательных операций (ректопексия, колопексия, пластика тазового дна и сфинктера).
5. При отсутствии изменений со стороны тазовой части прямой кишки и сигмы, но при наличии нарушений, указанных в пунктах 1 и 2, показана комбинация одного из рекомендованных методов ректопексии с операцией Кадьян-Брунна или ей подобной.
6. При наличии только изменений в отношении задней стенки прямой кишки и кривизны крестца и копчика можно ограничиться операцией типа ректопексии.
7. Наконец, при наличии изменений только со стороны заднего прохода или сфинктера с умеренной длиной отрезка выпадающей прямой кишки одна лишь операция Кадьян-Брунна нередко обеспечивает стойкий успех.
8. Вмешательства на тазовом дне показаны при наличии промежностной грыжи или при комбинации ее с выпадением прямой кишки. В первом случае мы имеем «скрытое» выпадение прямой кишки, во втором - выпадающий при натуживании отрезок ее.
В случае выпадения прямой кишки обширного объема, когда имеются необратимые изменения со стороны ее слизистой и жома (некрозы, атрофия или гипертрофический ректит), показана операция типа резекции. При обширных выпадениях с вышеперечисленными изменениями со стороны стенки кишки и ее жома, при недержании кала и пр. (выпадение третьей и четвертой степени) показан метод Микулича. Особенно эта операция показана при гипертрофии слизистой с локальными изъязвлениями ее. Если в этих случаях общее состояние больного не позволяет применить операцию Микулича, то следует вспомнить о малотравматичном методе, предложенном Вайлехнером.
При умеренно выраженных перечисленных выше изменениях с небольшой длиной выпадающего отрезка кишки, самостоятельно вправляющегося, можно с успехом применить операцию Рен-Делорм-Бира.
Изменения в тканях при выпадении прямой кишки располагаются на том или ином расстоянии друг от друга на всем протяжении от заднего прохода до корня S-образной кишки, так что охватить их одновременно одной из имеющихся операций невозможно. Отсюда и вытекают те не совсем удовлетворяющие нас результаты, которые получаются после лечения выпадения прямой кишки любым отдельно взятым методом.
Прежде чем решиться на операцию, нужно изучить каждый случай выпадения прямой кишки, учесть и ясно представить себе все его особенности. Только при этом условии можно избрать подходящий метод операции или сочетание методов для каждого отдельного случая. Нет ничего пагубнее, как придерживаться стандарта, «облюбованного» способа или же из авторского самолюбия применять только свой способ, независимо от формы и характера конкретного случая болезни.
Особенности анатомо-физиологического склада организма, его наследственные предпосылки и, наконец, трудовой режим больного после операции должны являться руководящими в тактике хирурга не только в отношении выбора объема и характера оперативного вмешательства и показаний к нему, но и в отношении рекомендации в части поведения больного в соответствии с его специальностью и условиями труда и быта. Строгая индивидуализация в подборе методов оперативного лечения, рационализация режима после операции служат залогом успеха в наших усилиях при лечении.
В то время как у взрослых должен быть сразу поставлен вопрос об операции, в раннем детском возрасте поспешность в этом отношении ничем не оправдывается. Наиболее правильной тактикой в отношении больных детей будет следующая.
1. В свежих случаях выпадения нужно применять консервативное лечение, а именно: ношение пелотов, массаж сфинктера прямой кишки, борьба с запорами, поносами и детскими бронхитами, ликвидация глистных заболеваний (если таковые имеют место), - словом, всячески способствовать устранению моментов, обусловливающих повышение внутрибрюшного давления.
2. В застарелых же случаях, не поддающихся длительному, рационально предпринятому консервативному лечению, когда наступают стойкие явления функциональной недостаточности прямой кишки, показано оперативное вмешательство.
3. Последнее должно быть как можно менее травматичным, быстро выполнимым и исключающим грубые изменения во взаимоотношениях прямой кишки с окружающими ее органами и тканями.
В этом отношении наиболее подходящей операцией является метод, предложенный Экегорном, как отвечающий всем вышеперечисленным требованиям и дающий в общем неплохие результаты.
4. Выпадение прямой кишки у детей до семилетнего возраста, в период незаконченного формирования таза и, соответственно этому, расположения тазовых органов, как правило, не должно подвергаться оперативному лечению (80% выпадений прямой кишки у детей исчезают самопроизвольно по мере их роста, формирования таза, но при условии соответствующего режима).
Для обеспечения стойкого выздоровления следует уделять внимание трудовому режиму больного после операции, исключая благоприятные для развития рецидивов моменты (изнуряющий труд, повышение внутрибрюшного давления, запоры, поносы и т. д.).
Это требует согласованной работы лечащего врача, врачебно-контрольных комиссий, трудовой экспертизы и комиссий охраны труда на предприятиях.
После операции по поводу выпадения прямой кишки требуется перевод больных с тяжелого физического труда на более легкий, исключающий повышение внутрибрюшного давления. В тех случаях, когда это требование соблюдается, получаются более стойкие результаты, и наоборот, там, где перевод на более легкий труд не обеспечивается, обычно наступают рецидивы. Частота этих рецидивов во многом зависит от имеющихся у больных анатомо-физиологических предпосылок к выпадению прямой кишки, запущенности случая и степени выпадения по нашей классификации.
Не говоря уже о случаях четвертой степени выпадения прямой кишки, обычно встречающихся у стариков, когда больные явно нетрудоспособны и являются тяжелыми инвалидами, носители выпадения прямой кишки третьей степени после операции обязательно должны быть переведены на тот или иной срок в инвалиды II группы или, в зависимости от их профессии, III группы. Только такой индивидуализированный подход в каждом случае может обеспечить терапевтический успех.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов