Соматотерапия и психотерапия в лечение шизофрении
В целях сближения между соматотерапией и психотерапией высказывалось пожелание, чтобы соматотерапия в большей, чем до сих пор, степени учитывала характер тех переживаний, которые связаны для больного с различными способами лечения. Многие авторы уже указывали, что для успеха инсулиновой терапии необходимо одновременное проведение и психотерапии. Что же касается обоснования этих требований и указаний, в какой форме и в какой момент следует приступать к психотерапевтическому воздействию и какую роль вообще оно должно играть в общей системе лечения, то в этой области высказывания очень скудны. Понятно поэтому, что Kalinowsky, например, сомневается в том, чтобы психотерапия могла что-либо добавить к успехам соматического лечения. Связь с психотерапией шизофрении может осуществиться лишь тогда, когда соматотерапевт освободится от мысли, будто терапевтическое вмешательство может исходить только из соматического воздействия и только ему обязано своим успехом,- независимо от того, выражается ли этот успех в физиологическом отдыхе и восстановлении, в перестройке обмена веществ, в возникновении общего синдрома адаптации или в перекрытии психотического переживания органическими синдромами. Как подчеркнули уже Bleuler, Hoff и др., необходимо отказаться от преобладающего до сих пор взгляда, будто больной шизофренией роковым образом находится во власти патологического процесса и совершенно против него беззащитен, будто он пассивно "претерпевает" нагрянувшую бурю психотического хаоса, утраты личной активности и опустошенного мира. Одно из важнейших открытий современной науки о шизофрении заключается в том, что за больным признана в рамках его психотических процессов собственная активность, которая в большинстве случаев идет, конечно, ложными путями, но тем не менее содержит в себе момент самозащиты, борьбы, что и выражается в формуле: "неудачная попытка самоисцеления". Необходимо поэтому уделять больше внимания тому, каково значение применяющихся теперь соматических методов не только для сознательных, но и для бессознательных переживаний больного, что они приводят в движение и что подавляют, как они перерабатываются, короче - как переживаются.
Кое-что здесь могут помочь выяснить переживания здоровых испытуемых. Действие на них инсулина, правда, не очень значительно и далеко не столь драматично и многообразно, как на многих больных шизофренией, что, быть может, подтверждает мнение von Baeyer о связи терапевтического эффекта с патологическими явлениями. Сообщается, что с нарастанием гипогликемии настроение несколько изменяется то в сторону эйфории, то в сторону тревожности, но всегда находится в тесной связи с соматическими процессами. После пробуждения от гипогликемической комы наступает растерянность, порой страх, переходящий затем в эйфорию, которая доходит до ощущения величайшего блаженства. До комы и после нее у здоровых, по-видимому, чаще, чем у больных, наступают описанные у Benedeck, Weil и др. аномалии восприятия.
В самоописаниях умеющих хорошо наблюдать, надежных и доступных больных шизофренией приводится множество ощущений и переживаний, особенно в стадии выхода из коматозного состояния. Это часто подтверждается внешним поведением больных. Нередко больной в значительной мере сознательно переживает не внезапную, а медленно развивающуюся реинтеграцию своей личности, ее восстановление, он чувствует, что к нему возвращается умение управлять моторикой, речью, а также правильно мыслить и ориентироваться в себе самом и в окружающем мире. Этот процесс неоднократно проходит через отдельные ступени онтогенетического развития. От больного можно услышать, что он при пробуждении должен "приноровиться" к действительности, что он прибегает все-ступени от далекого детства до своего теперешнего взрослого состояния, причем это восстановление происходит не пассивно: чтобы из беспорядочного хаоса медленно подняться к свету сознания и ясной ориентировки, больной должен активно, участвовать в этом процессе и чувствовать, что и он за него несет ответственность. Но еще важнее, чтобы больной неизменно переживал эту реинтеграцию как возвращение из мира смерти, небытия, дезинтеграции, атомизации к себе самому и к привычному для него миру. Место небытия, хаоса может также занять "мир воды", "мир льда". Возврат к жизни нередко осознается от начала до конца и часто переживается в весьма драматической форме, облекаясь в многообразные образы и символы. Вначале безмерно велико чувство потерянности: "Я нахожусь на какой-то бесконечной равнине, словно на краю света, там, где небо соприкасается с землей, и я совершенно одинок". Иные больные чувствуют себя разрезанными на куски, разорванными, состоящими из двух половин, из добра и зла: единство души и тела нарушено, дело доходит до тяжелейших переживаний деперсонализации. Процесс "оживления" часто ощущается больным как тяжелая работа, как единоборство, как мучительное усилие, порой как борьба не на жизнь, а насмерть. После полного пробуждения преобладает чувство избавления, освобождения, счастья; один больной сравнил это "оживание" со вступительными тактами 5-й симфонии Бетховена.
Не приходится сомневаться в том, что подобные интенсивные, глубоко врезающиеся в сознание, потрясающие все существование больного и притом повторяющиеся в течение ряда дней переживания могут быть источником существенных перемен, толчков и даже вторжений в спонтанное течение психических процессов у больного шизофренией. Этим и создается точка одновременного приложения психотерапии, которая может использовать всю эту массу переживаний, вовлечь ее в осуществление своей терапевтической программы и подвергнуть переработке.
В самоописании Bersot, который проделал над самим собой эксперимент с электрошоком, наряду с легкими мнестическими выпадениями; на первом плане стоит пережитое после пробуждения изменившееся отношение к прошлому: это прошлое казалось уже больше, чем прошлым, все его события ушли куда-то бесконечно далеко; но далеким казалось и то, что автор делал в момент пробуждения. Даже спустя несколько часов прошлое все еще казалось в каком-то отдалении, словно отделенное широким рвом, представлялось менее личным.
В этом описании совершенно отсутствует, как отметил уже von Baeyer, момент страха, которому Schildge и Jung отводят в своих исследованиях "шокового страха" главное место. При химическом вызывании судорог страх действительно представляет весьма регулярное и крайне нежелательное сопутствующее явление. При электрошоке он наблюдается сравнительно редко, если ограждать больных от неприятных внешних впечатлений (вид аппаратуры или хрипящего другого больного, только что прошедшего через эту процедуру, рассказы соседей по палате). Во всяком случае первичные ауры страха, если и бывают, то амнезируются. Современная техника судорожного лечения с наркозом, с выключением двигательных судорожных компонентов благодаря применению мышечных релаксантов при одновременном применении управляемого дыхания освобождает больного от каких бы то ни было переживаний во время самого шока, в особенности же от страха. Описанные Schildge и Jung переживания в момент пробуждения с чувством мучительной отчужденности и внутренней пустоты, жуткости и потрясения основ самого существования в прочих описаниях упоминаются редко и почти всегда подвергаются амнезии. Они во всяком случае не так отчетливы и сильны, как соответствующие (правда, гораздо более дифференцированные) переживания после пробуждения от инсулиновой комы.
Наиболее характерным в описаниях больных для их внутреннего состояния после электросудорожного припадка, что субъективно ощущается сильнее всего, часто описывается в одинаковых выражениях и связано непосредственно с аутоэкспериментом Bersot, является "цезура" в непрерывном потоке переживаний. Дело здесь не в какой-либо утрате воспоминаний (наблюдающиеся здесь иногда легкие мнестические нарушения не играют в этом случае никакой роли); наоборот, прошлое может быть в любой момент воспроизведено во всех своих подробностях, но оно лишено характера переживания. Образы воспоминания утратили свою яркость, прошлое ушло куда-то в бесконечную даль и не имеет никакого отношения к настоящему. По отношению к прошлому больной находится как бы в пустоте.
Этот разрыв ("цезура") потока переживаний и побледнение содержания прошлого не могут иметь для психотерапии большого непосредственного значения, поскольку она нуждается как раз в таких переживаниях, которые были бы переработкой прошлой жизни. Не следует, однако, упускать из виду, что разрыв в непрерывном потоке переживаний по меньшей мере облегчает какое-то новое начало, не говоря уже о том, что выключение того, что было прежде, носит всегда лишь временный характер. С этой точки зрения электросудорожная терапия может все же представлять для психотерапии косвенную ценность. Кроме того, благодаря изменению в настроении больного (например, при тяжелом кататоническом ступоре, при витальных депрессиях в рамках шизофренного процесса и т. д.) она довольно часто помогает терапевту преодолеть неконтактность больного.
В отношении нейролептических средств Heimann установил, что однократный прием ларгактила вызывает у здорового человека наряду с легкой оглушенностью в первой фазе и известными вегетативными явлениями (сухость во рту, носу и зеве) также апатию, ослабление внутренних импульсов, которое можно определить как расстройство инициативы. К аналогичным выводам приходит и Ernst, проделавший над собой эксперимент с ларгактилом: после довольно длительного, приема этого препарата у него выступили в качестве главных симптомов апатия, потеря инициативы и внутренних импульсов.
Если же говорить о таких наблюдающихся при длительном лечении нежелательных и по большей части скоропреходящих осложнениях, как тремор, беспокойство, подчас дисфорические расстройства настроения, то описания больных подтверждают результаты экспериментов, произведенных здоровыми исследователями над собой. И здесь также главное заключается в оскудении спонтанности и в понижении реакций на внутренние и внешние эмоциональные раздражители. Больные становятся безучастными, они заявляют, что их активность подорвана, что у них нет никакого желания что-либо предпринять. Интенсивность переживаний вследствие этого заторможена, хотя никаких качественных изменений это не носит и никаких новых эмоций не создает. Однако, как указал Bente, ослабленная медикаментами активность субъективно не всегда воспринимается как нечто благотворное и успокаивающее. У стенических лиц она может восприниматься как угроза внутренней динамике, против чего поднимается стихийное раздражение. Это, впрочем, относится к исключениям, которые встречаются скорее у невротиков, в состоянии депрессии и тревоги и т. п., чем у больных шизофренией.
Из этой характеристики эффекта нейролептических средств следует, во-первых, что в результате общего притупления эмоциональности и импульсивности больные шизофренией становятся спокойнее и уходят от своих бредовых настроений и галлюцинаций; во-вторых, этот временный эффект может ввести в заблуждение относительно подлинного состояния больного, ибо развитие шизофренного процесса может еще продолжаться. Для индивидуальной и коллективной неаналитической психотерапии притупление эмоций и импульсов посредством применения нейролептических средств имеет большое значение. Ослабление внутреннего напряжения, подавление негативизма и агрессивности часто приводят к прорыву аутизма и возможности большего контакта с больным, чего иными путями достигнуть, пожалуй, невозможно. При формах с острым возбуждением необходимо предварительное лечение хлорпромазином или резерпином, чтобы затем можно было приступить к психотерапевтическим мероприятиям.
Иначе складывается положение для аналитической психотерапии шизофрении. Даже в тех случаях, когда единичных назначений нейролептических средств избежать нельзя, систематическое "тормозящее" лечение больше мешает, чем помогает. Например, в отличие от инсулиновой терапии этот метод не вскрывает в переживаниях больного ничего такого, что можно было бы использовать для психотерапевтической переработки. Наоборот, подвижность, динамичность, внутренняя психологическая борьба - все это оказывается у больного парализованным подчас в такой степени, что аналитическая работа становится невозможной.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Макс
Кое-что здесь могут помочь выяснить переживания здоровых испытуемых. Действие на них инсулина, правда, не очень значительно и далеко не столь драматично и многообразно, как на многих больных шизофренией, что, быть может, подтверждает мнение von Baeyer о связи терапевтического эффекта с патологическими явлениями. Сообщается, что с нарастанием гипогликемии настроение несколько изменяется то в сторону эйфории, то в сторону тревожности, но всегда находится в тесной связи с соматическими процессами. После пробуждения от гипогликемической комы наступает растерянность, порой страх, переходящий затем в эйфорию, которая доходит до ощущения величайшего блаженства. До комы и после нее у здоровых, по-видимому, чаще, чем у больных, наступают описанные у Benedeck, Weil и др. аномалии восприятия.
В самоописаниях умеющих хорошо наблюдать, надежных и доступных больных шизофренией приводится множество ощущений и переживаний, особенно в стадии выхода из коматозного состояния. Это часто подтверждается внешним поведением больных. Нередко больной в значительной мере сознательно переживает не внезапную, а медленно развивающуюся реинтеграцию своей личности, ее восстановление, он чувствует, что к нему возвращается умение управлять моторикой, речью, а также правильно мыслить и ориентироваться в себе самом и в окружающем мире. Этот процесс неоднократно проходит через отдельные ступени онтогенетического развития. От больного можно услышать, что он при пробуждении должен "приноровиться" к действительности, что он прибегает все-ступени от далекого детства до своего теперешнего взрослого состояния, причем это восстановление происходит не пассивно: чтобы из беспорядочного хаоса медленно подняться к свету сознания и ясной ориентировки, больной должен активно, участвовать в этом процессе и чувствовать, что и он за него несет ответственность. Но еще важнее, чтобы больной неизменно переживал эту реинтеграцию как возвращение из мира смерти, небытия, дезинтеграции, атомизации к себе самому и к привычному для него миру. Место небытия, хаоса может также занять "мир воды", "мир льда". Возврат к жизни нередко осознается от начала до конца и часто переживается в весьма драматической форме, облекаясь в многообразные образы и символы. Вначале безмерно велико чувство потерянности: "Я нахожусь на какой-то бесконечной равнине, словно на краю света, там, где небо соприкасается с землей, и я совершенно одинок". Иные больные чувствуют себя разрезанными на куски, разорванными, состоящими из двух половин, из добра и зла: единство души и тела нарушено, дело доходит до тяжелейших переживаний деперсонализации. Процесс "оживления" часто ощущается больным как тяжелая работа, как единоборство, как мучительное усилие, порой как борьба не на жизнь, а насмерть. После полного пробуждения преобладает чувство избавления, освобождения, счастья; один больной сравнил это "оживание" со вступительными тактами 5-й симфонии Бетховена.
Не приходится сомневаться в том, что подобные интенсивные, глубоко врезающиеся в сознание, потрясающие все существование больного и притом повторяющиеся в течение ряда дней переживания могут быть источником существенных перемен, толчков и даже вторжений в спонтанное течение психических процессов у больного шизофренией. Этим и создается точка одновременного приложения психотерапии, которая может использовать всю эту массу переживаний, вовлечь ее в осуществление своей терапевтической программы и подвергнуть переработке.
В самоописании Bersot, который проделал над самим собой эксперимент с электрошоком, наряду с легкими мнестическими выпадениями; на первом плане стоит пережитое после пробуждения изменившееся отношение к прошлому: это прошлое казалось уже больше, чем прошлым, все его события ушли куда-то бесконечно далеко; но далеким казалось и то, что автор делал в момент пробуждения. Даже спустя несколько часов прошлое все еще казалось в каком-то отдалении, словно отделенное широким рвом, представлялось менее личным.
В этом описании совершенно отсутствует, как отметил уже von Baeyer, момент страха, которому Schildge и Jung отводят в своих исследованиях "шокового страха" главное место. При химическом вызывании судорог страх действительно представляет весьма регулярное и крайне нежелательное сопутствующее явление. При электрошоке он наблюдается сравнительно редко, если ограждать больных от неприятных внешних впечатлений (вид аппаратуры или хрипящего другого больного, только что прошедшего через эту процедуру, рассказы соседей по палате). Во всяком случае первичные ауры страха, если и бывают, то амнезируются. Современная техника судорожного лечения с наркозом, с выключением двигательных судорожных компонентов благодаря применению мышечных релаксантов при одновременном применении управляемого дыхания освобождает больного от каких бы то ни было переживаний во время самого шока, в особенности же от страха. Описанные Schildge и Jung переживания в момент пробуждения с чувством мучительной отчужденности и внутренней пустоты, жуткости и потрясения основ самого существования в прочих описаниях упоминаются редко и почти всегда подвергаются амнезии. Они во всяком случае не так отчетливы и сильны, как соответствующие (правда, гораздо более дифференцированные) переживания после пробуждения от инсулиновой комы.
Наиболее характерным в описаниях больных для их внутреннего состояния после электросудорожного припадка, что субъективно ощущается сильнее всего, часто описывается в одинаковых выражениях и связано непосредственно с аутоэкспериментом Bersot, является "цезура" в непрерывном потоке переживаний. Дело здесь не в какой-либо утрате воспоминаний (наблюдающиеся здесь иногда легкие мнестические нарушения не играют в этом случае никакой роли); наоборот, прошлое может быть в любой момент воспроизведено во всех своих подробностях, но оно лишено характера переживания. Образы воспоминания утратили свою яркость, прошлое ушло куда-то в бесконечную даль и не имеет никакого отношения к настоящему. По отношению к прошлому больной находится как бы в пустоте.
Этот разрыв ("цезура") потока переживаний и побледнение содержания прошлого не могут иметь для психотерапии большого непосредственного значения, поскольку она нуждается как раз в таких переживаниях, которые были бы переработкой прошлой жизни. Не следует, однако, упускать из виду, что разрыв в непрерывном потоке переживаний по меньшей мере облегчает какое-то новое начало, не говоря уже о том, что выключение того, что было прежде, носит всегда лишь временный характер. С этой точки зрения электросудорожная терапия может все же представлять для психотерапии косвенную ценность. Кроме того, благодаря изменению в настроении больного (например, при тяжелом кататоническом ступоре, при витальных депрессиях в рамках шизофренного процесса и т. д.) она довольно часто помогает терапевту преодолеть неконтактность больного.
В отношении нейролептических средств Heimann установил, что однократный прием ларгактила вызывает у здорового человека наряду с легкой оглушенностью в первой фазе и известными вегетативными явлениями (сухость во рту, носу и зеве) также апатию, ослабление внутренних импульсов, которое можно определить как расстройство инициативы. К аналогичным выводам приходит и Ernst, проделавший над собой эксперимент с ларгактилом: после довольно длительного, приема этого препарата у него выступили в качестве главных симптомов апатия, потеря инициативы и внутренних импульсов.
Если же говорить о таких наблюдающихся при длительном лечении нежелательных и по большей части скоропреходящих осложнениях, как тремор, беспокойство, подчас дисфорические расстройства настроения, то описания больных подтверждают результаты экспериментов, произведенных здоровыми исследователями над собой. И здесь также главное заключается в оскудении спонтанности и в понижении реакций на внутренние и внешние эмоциональные раздражители. Больные становятся безучастными, они заявляют, что их активность подорвана, что у них нет никакого желания что-либо предпринять. Интенсивность переживаний вследствие этого заторможена, хотя никаких качественных изменений это не носит и никаких новых эмоций не создает. Однако, как указал Bente, ослабленная медикаментами активность субъективно не всегда воспринимается как нечто благотворное и успокаивающее. У стенических лиц она может восприниматься как угроза внутренней динамике, против чего поднимается стихийное раздражение. Это, впрочем, относится к исключениям, которые встречаются скорее у невротиков, в состоянии депрессии и тревоги и т. п., чем у больных шизофренией.
Из этой характеристики эффекта нейролептических средств следует, во-первых, что в результате общего притупления эмоциональности и импульсивности больные шизофренией становятся спокойнее и уходят от своих бредовых настроений и галлюцинаций; во-вторых, этот временный эффект может ввести в заблуждение относительно подлинного состояния больного, ибо развитие шизофренного процесса может еще продолжаться. Для индивидуальной и коллективной неаналитической психотерапии притупление эмоций и импульсов посредством применения нейролептических средств имеет большое значение. Ослабление внутреннего напряжения, подавление негативизма и агрессивности часто приводят к прорыву аутизма и возможности большего контакта с больным, чего иными путями достигнуть, пожалуй, невозможно. При формах с острым возбуждением необходимо предварительное лечение хлорпромазином или резерпином, чтобы затем можно было приступить к психотерапевтическим мероприятиям.
Иначе складывается положение для аналитической психотерапии шизофрении. Даже в тех случаях, когда единичных назначений нейролептических средств избежать нельзя, систематическое "тормозящее" лечение больше мешает, чем помогает. Например, в отличие от инсулиновой терапии этот метод не вскрывает в переживаниях больного ничего такого, что можно было бы использовать для психотерапевтической переработки. Наоборот, подвижность, динамичность, внутренняя психологическая борьба - все это оказывается у больного парализованным подчас в такой степени, что аналитическая работа становится невозможной.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Макс