Психопатология и клиника эндогенных депрессивных и маниакальных психозов


Общепринятые термины "маниакально-депрессивный психоз", "циркулярный психоз" "циклотимия" вызывают иногда недоразумения, так как создается впечатление, что фазовая смена обоих полюсов составляет сущность этого заболевания. Это ни в коем случае не соответствует действительности. Выражение "маниакально-депрессивные психозы" неточно даже с точки зрения порядка этих слов, поскольку депрессивные фазы гораздо чаще маниакальных. Следовательно, для диагноза совсем не обязательно, чтобы мании и депрессии наблюдались у одного и того же больного.

Что касается психопатологии аффективных психозов вообще, то на первое место мы ставим здесь, согласно их важности, аффекты грусти и соответственно веселости. Беспричинно тоскливое или веселое настроение имеет для диагностики большее значение, чем часто с ним связанные явления заторможенности или возбуждения. Тоскливость и заторможенность, вообще говоря, чаще сочетаются друг с другом, чем тоскливость и возбуждение, но второе сочетание нередко выступает при депрессиях в пожилом возрасте. Тревога как преобладающий аффект может сопровождаться заторможенностью или беспокойством; ажитированная тревога и здесь чаще наблюдается в более поздних возрастах. При мании сочетание веселости с психомоторным беспокойством - обычное явление, тогда как маниакальный ступор существует преимущественно в кратких психиатрических руководствах и оказывается в большинстве случаев шизофренным мутизмом.

Особенно важно содержание депрессивных тревог и забот. Наблюдаются беспричинные идеи самообвинения (при религиозной установке - чувство греховности и уверенность в своей гибели), темой которых служат ничтожнейшие поступки или упущения, или чистейшие фантазии, но которые могут также потонуть в полном исчезновении чувства собственной ценности. Мы говорим о первичных чувствах вины, которые возникают и развиваются вместе с психозом, а после выздоровления утрачивают для больного свою понятность. В огромном большинстве случаев испытанное при этом экзистенциальное потрясение проходит без всяких последствий для дальнейшей жизни больного. Вторичные чувства вины касаются упущений, промахов и т. п., находящихся в связи с депрессивной заторможенностью и нерешительностью. Они относятся скорее к психологически ощутимой реактивной надстройке даже в том случае, если вследствие всегда имеющегося депрессивно-пессимистического фона отличаются по своим масштабам от "нормальной" депрессивной реакции. Далее мы встречаем первичную, беспричинную ипохондрию и столь же беспричинную уверенность в своем обнищании. К. Schneider удачно выразился, что психоз раскрывает первичные тревоги человека. Подытоживая, можно сказать, что это есть забота о спасении души, о невредимости тела, о материальных нуждах и насущном пропитании.

Мания не дает столь резко очерченных и характерных психопатологических явлений. Маниакальная веселость и депрессивная тоска, конечно, две противоположности, а самообесценению у больного с депрессией противостоит самопереоценка больного с маниакальным состоянием. Противоположностями являются также заторможенность и возбуждение, но здесь уже нет столь строгой антитезы, хотя бы потому, что бывают не только заторможенные, но и ажитированные состояния меланхолии. Антропологически столь необыкновенно значительному явлению, как тревога, можно противопоставить на маниакальном полюсе лишь патологическое отсутствие всяких жизненных тревог или довольно туманную житейскую бодрость, доведенную самопереоценкой, слабостью критики и расторможенностью импульсов до карикатуры. Хотя при мании чувство собственной ценности приобретает эйфорическую окраску, после первоначального желания заключить в свои объятия весь мир ("обнимитесь, миллионы!") в дальнейшем наступает своеобразная диссоциация с побледнением чувств чужой ценности. Резонанс чужих ценностей все больше и больше затухает. Это совсем не регистрируется в эгоцентрическом самовозвышении, тогда как отсутствие резонанса при депрессии переживается как мучительная вина вследствие собственной неполноценности.

Поэтому для диагноза депрессивного или маниакального состояния патологически измененный в ту или другую сторону аффект имеет большее значение, чем заторможенность или возбуждение. Об этих психомоторных аномалиях можно сказать с еще большим правом, чем об аномалиях настроения, что они наблюдаются при самых различных клинических вариантах болезни. Лишь в сочетании симптомов они могут иметь некоторое значение для диагноза, но отнюдь не в изолированном виде.

Основной симптом "витальной тоски", как правило, значительно чаще связан с эндогенной депрессией, тогда как аффективной приподнятости при мании далеко не столь часто сопутствуют ощутимые для больного изменения общих соматических чувств.

Типично маниакальные симптомы чаще наблюдаются вне маниакально-депрессивных психозов, чем упомянутые выше основные симптомы циклотимной депрессии. С точки зрения поперечного разреза в данный момент дифференциальная диагностика между маниакально-подобными состояниями, подлинными маниями или "псевдоманиакально" начинающейся шизофренией часто, пожалуй, невозможна. Начинающийся прогрессивный паралич со слабо еще выраженным дефектом некоторое время также может быть поразительно похож на манию.

При соматически обусловленных психозах часто проявляются, подобно шизофреноподобным, и маниакальноподобные симптомы. В одной из наших прежних работ о циклотимном синдроме и явлениях мозговой атрофии мы высказывали мнение по поводу спора между Specht и Воnhoeffer о том, что в психопатологической симптоматике при соматически обусловленных психозах циклотимному синдрому нужно отвести законное место.

В связи с этим необходимо напомнить, что шизофренные симптомы первого ранга в понимании К. Schneider ни в коем случае нельзя рассматривать "специфически" и что свое значение в дифференциальной диагностике они приобретают лишь тогда, когда установлено, что они возникли не на почве соматически обусловленных психозов. Имеются отдельные симптомы циклотимной депрессии, которые, несомненно, очень редко наблюдаются вне рамок этой болезни. Сюда относится в первую очередь первичное чувство вины, а во вторую - витальная депрессия. Первичная ипохондрия часто встречается и при шизофрениях, причем сущность дела заключается не только в том, что здесь обязательно наблюдаются телесные галлюцинации или будто обманы восприятия непременно должны носить характер "сделанных". Этому интересному типу психоза Huber дал название койнестетической шизофрении. Иногда не могут быть также отграничены от ипохондрии, в рамках эндогенных депрессий ипохондрические реакции и патологическое развитие у определенных психопатических личностей. Мы наблюдаем, наконец, страх обнищания не только при эндогенных депрессиях (часто в поздних возрастах), но и при инволюционных, артериосклеротических и сенильных психических расстройствах. В этой кажущейся диагностической многозначности существенную помощь оказывает то обстоятельство, что вне маниакально-депрессивных психозов указанные бредовые темы возникают то инициально, то эпизодически, но всегда как преходящие явления, в большинстве случаев в сопровождении других симптомов данного заболевания. Так, например, начинающееся помрачение сознания делириозного характера преобразует прежде "типичный" циклотимно-депрессивный симптом в явление симптоматическое, и то же мы видим, когда после начальной чисто депрессивной стадии возникают шизофренные симптомы первого ранга.

Что касается "витальной тоски", к которой придется еще вернуться в связи с другими вопросами, то ее наличие свидетельствует с большой вероятностью о циклотимной депрессии. Необходимо, однако, иметь в виду, что тяжелая реактивная депрессия может, настолько сильно нарушить общие соматические ощущения, что ее нередко трудно отличить от "витальной тоски" при циклотимии. Это все же не значит, что витальная тоска с точки зрения своего диагностического значения может быть поставлена наравне с шизофренными симптомами первого ранга, ибо в рамках патологических психических реакций и развитии эти симптомы именно и не наблюдаются. При этом мы не имеем в виду диффузный "параноид", который следует отличать от шизофрении.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ганс

Еще по теме:


Гоша, 15.12.2012 05:05:39
Я санитаром работаю - вижу их каждый день, но на первый взгляд вы никогда не определите, в шизе человек или нет.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: