Циклотимная мания, особая психопатология


Мании, ведущим симптомом которых является больше беспорядочная веселость, чем психомоторное возбуждение, встречаются гораздо реже, чем эндогенные депрессии. Если поставить на первое место в качестве типологического критерия расторможение, то пришлось бы до беспредельности расширить понятие маниакального психоза, а этот синдром, пронизывающий насквозь всю частную психиатрию, оказался бы возведенным в ранг нозологической единицы. Подобное расширение понятия мании мы находим еще у Kraepelin. Среди психотических процессов, которые описаны у него как маниакальные, имеется очень много таких случаев, которые мы в настоящее время отнесли бы скорее к шизофренному кругу. Kraepelin, как известно, даже при наличии тяжелых параноидных симптомов при постановке диагноза отдавал предпочтение симптому возбуждения.

Вместо веселой приподнятости мы нередко находим при мании раздраженную "затравленность", которая может быть первичной, т. е. непосредственно связанной с гипотетическим соматозом. Ее следует отличать от психологически понятной вторичной раздраженности как ответа на ненавистные ограничения, налагаемые больничным режимом и неизбежным подавлением гиперактивности больного.

Психомоторное тяготение к разрядке, которое вовсе не обусловлено кататимными факторами, может, подобно любви к склокам, дойти до резкого возбуждения. Zeh установил следующие клинико-психопатологические синдромы циклотимной мании: 1) форма "веселая", радостная с экзальтацией физического самочувствия; 2) "раздраженная", гневливо-сварливая; 3) "возбужденная"; 4) со скачкой идей; 5) "спутанная"; 6) "экспансивная".

Когда говорят о том, что мания является как бы зеркальной противоположностью депрессии, то сюда нужно внести немаловажные оговорки. Расторможенность и вихрь идей являются, конечно, прямой противоположностью депрессивной заторможенности импульсов и мыслей, точно так же, как эндогенная приподнятость настроения противоположна тоске. Если, однако, внимательнее присмотреться к этому вихревому мышлению, то обнаружатся некоторые особенности в более легких маниакальных стадиях; "вихрь идей" с его обилием новых ассоциаций может быть, несомненно, оригинальным и продуктивным, но это меняется с изменением степени тяжести психоза. Тогда вихрь идей обнаруживает поразительное сходство с мышлением при ажитированной депрессии и совсем уже не является противоположностью заторможенного мышления. Прислушиваясь к речевой продукции таких больных или вчитываясь в их бесконечные письма, заявления и т. п., мы видим, что с нарастанием тяжести мании духовный радиус действия все сокращается и что все сводится здесь к вращению по маленькому кругу. Поверхностная игра ассоциаций и деловитая шумливость еще маскируют отсутствие идей и продуктивности. Впрочем, мании с классическим вихрем идей высокой степени не так уж часты.

Больные с просто веселой приподнятостью и без чрезмерной расторможенности сообщают порой о необыкновенном обогащении своей эмоциональной жизни и притом не только в силу повышенно-радостного настроения, но и вследствие их повышенной эмоциональной впечатлительности. По выздоровлении такие больные заявляют иногда, что нормальная способность переживания представляется им бесцветной и серой.

В области бредообразования при мании мы не находим чего-либо противоположного трем бредовым темам депрессии. Маниакальные идеи величия лишь отчасти можно сравнить с депрессивными бредовыми переживаниями. Вполне, конечно, можно сопоставлять друг с другом депрессивное самоуничижение с некритичной самопереоценкой при мании. Чего, однако, мы никогда не видели при мании, так это, например, переживание метафизического подъема, которое могло бы послужить параллелью депрессивному бреду греховности. Нам известны лишь редкие религиозно-маниакальные переживания благодати, да и те были все без исключения совершенно мимолетными. У одного находившегося в маниакальном состоянии больного, чья метафизическая серьезность показалась нам странной (речь шла о глубоком религиозном переломе), обнаружились вскоре параноидные симптомы, и оказалось - как это нередко бывает при резко выраженной мании - что это было маниакальное начало шизофренного психоза. Не подлежит сомнению, что неустойчивость мании противодействует развитию и углублению бреда. Если иметь в виду, с какой силой и каким упорством "въедается" в существование больного депрессивная тоска и как глубоко и полно захватывает его меланхолия, тогда в сравнении с этим радостная приподнятость при мании покажется нам мимолетной вспышкой, фейерверком. В то время как при депрессиях мысль целиком поглощена какой-нибудь узкой тревожной темой, маниакальная экспансивность не может надолго задержаться ни на одной теме. Иначе обстоит дело при более легких маниях, которые подчас очень трудно отличить от стойкого возбуждения гипертимных психопатических личностей, вследствие того, что и у них наблюдаются "плоские волны" эндотимной природы по отношению к активности и расторможенности. Подобные формы обычно считались кверулянтской мономанией и параноическими развитиями вне рамок шизофренных психозов.

Больные очень редко описывают соматические ощущения, которые можно было бы в качестве "витальных" противопоставить витальной тоске. Порой слышим такие слова, как "неутомимость" или "ощущение мощи", но все это в высшей степени расплывчато. Custance сообщает, что в начале фазы маниакального возбуждения, "задолго до появления какой бы то ни было реакции в духовной сфере", он ощущал "приятное щекотание в позвоночнике" и "чувство теплоты и удовольствия в области солнечного сплетения".

Первичная ипохондрия, которая представляет собой психопатологически особенно резко очерченный синдром, также не имеет соответствующей ей параллели в маниакальном "бреде здоровья", а весьма диффузная многоречивость и расточительность неспособного к критике маниакального больного не может соперничать с сосредоточенностью депрессивного нигилистического бреда обнищания.

В мании совершенно отсутствует охарактеризованная выше типология депрессии с ее двумя столь резко друг другу противостоящими группами, ясно сознающими свою болезнь, с одной стороны, и целиком погруженными в свою депрессивно-бредовую тревогу - с другой. Я не знаю ни одного примера, чтобы какой-нибудь страдающий манией больной на высоте психоза думал о своей болезни так, как это бывает при первом из обоих упомянутых типов эндогенной депрессии. Маниакальное чувство приподнятости и радостного всемогущества, некритически счастливое согласие личности с самой собой - все это настолько захватывает человека, что уже психологически он не в состоянии взглянуть на себя со стороны. Это отметил и Фрейд, указав, что при мании Я и идеал Я ("сверх Я") слиты воедино.

При состояниях депрессии сознание направлено главным образом на психомоторное торможение. За этим следует витальная тоска, если только больной не попытается посредством чувства виновности интерпретировать эту тоску как естественную реакцию на свою нравственную неполноценность. Можно сказать, что в депрессии тем скорее утрачивается не только сознание болезни, но и самое ощущение ее, чем интенсивнее болезнь переходит в витально-волевую сферу и захватывает сферу чувства ценностей.

По выходе из маниакального психоза прежде всего начинает критически оцениваться фаза возбуждения, особенно в тех случаях, когда наглядно видны реальные последствия нецелесообразных поступков. Тогда больной с неохотой должен признать, что у него было "нервное перевозбуждение". Это происходит преимущественно с людьми гипертимного темперамента. Когда же за маниакальной стадией следует депрессивная, то события предшествовавшей фазы часто дают повод к самообвинениям. Это возможно и в тех случаях, когда личность, пережившая маниакальную фазу, по своей конституции субдепрессивна.

В целом можно сказать, что по всей своей симптоматологии мании резко выраженных степеней отличаются большей личностной отчужденностью, чем депрессии, если судить по исходной личности. Даже если мания в фазе веселой приподнятости и окрыленности имеет в себе нечто привлекательное, все же человек в состоянии депрессии, как правило, более отзывчив и чуток, чем в состоянии нелепо-веселой экзальтации.

Во время маниакальных состояний мы никогда не видели навязчивых симптомов, которые при эндогенных депрессиях, наоборот, появляются нередко, исчезают вместе с психозом и могут быть совершенно сходны с навязчивостями у тревожно-мнительных психопатов. Иногда из анамнеза обнаруживается, что уже до наступления психоза имелась некоторая склонность к ананкастическим переживаниям, которые при депрессии временно усиливаются. Навязчивости могут также в качестве продромов предшествовать и шизофренным психозам.

Спутанные мании могут на высоте возбуждения временно сопровождаться шизофренной симптоматикой. К. Schneider называет это "перекипанием" мании. С затуханием мании исчезает и атипическая симптоматология. При мании с тяжелым возбуждением, как и при бурно ажитированных меланхолиях, бывают, хотя и редко, фазы помрачения сознания. Эти состояния, которые прежде рассматривались как нечто единое, именуемое "аменцией", вместе с психозами совершенно другой структуры, требуют, чтобы диагноз циклотимной мании проверялся по двум направлениям: с одной стороны, необходимо исключить начинающуюся шизофрению, с другой - соматически обусловленный психоз.

Мания не имеет столь типичной возрастной окраски, какую мы находим в депрессии, хотя ряд авторов, например Lechler и Zeh, используя данные многомерной диагностики Kretschmer, недавно обнаружили и здесь ряд возрастных особенностей. Однако столь типичных изменений, которые мы находим при депрессивных психозах инволюционного возраста с усилением элементов ажитированной тревожности и склонностью к параноидным образованиям, при мании не бывает.

На основании изучения историй болезни 355 больных старше 65 лет Lechler пришел к заключению, что циклотимные (в подавляющем большинстве депрессивные) и шизофренные психозы феноменологически все больше сближаются между собой, а потому в поперечном разрезе дифференциальный диагноз здесь уже невозможен. В противоположность нам этот автор утверждает, что в циклотимных или шизофренных психозах, выступающих в связи с артериосклерозом или сенильностью, мы имеем дело с психозами не "симптоматическими", а "высвобожденными" эндогенными. Zeh выделяет следующие возрастные особенности циклотимной мании: в отличие от "чистой по стилю" картины мании зрелого возраста в мании инволюционного возраста мы наблюдаем беспокойство, подавленность и возбуждение, а в старческом возрасте - опустошенность и оцепенение при более или менее выраженном наличии органических знаков.

Нозологический характер впервые возникающих в инволюционном возрасте депрессивных и параноидных психозов (особенно в тех случаях, когда обнаруживаются одновременно или фазно маниакально-депрессивные и шизофренные симптомы) до сих пор является предметом споров. Что же касается инволюционной мании, служащей параллелью инволюционной меланхолии, то существование ее никогда серьезно не оспаривалось.

Анализ патопластики, а также выявление психореактивного высвобождения при депрессивных психозах вызывают в клинической практике больше трудностей, чем маниакальные психозы. Патологических психических реакций маниакального характера, которые внушали бы серьезные диагностические сомнения в смысле отграничения их от эндогенной мании, практически мы не знаем. Но вместе с тем постоянно наблюдается симптоматическое выступание маниакального типа психозов; (равно как и шизофреноформных состояний) в рамках симптоматических психозов с циркулярным течением. Schneider полагает, что симптоматическую манию труднее отличить от циклотимной, чем депрессивное состояние при острых соматических заболеваниях от циклотимной депрессии. По его мнению, на основе чисто психопатологической картины, т. е., не исключив предварительно соматически обусловленного психоза и не приняв во внимание течения болезни, редко можно распознать циклотимную манию, так как маниформные картины в общем "более расплывчаты". К. Schneider подчеркивает далее, что маниакальный прогрессивный паралич и даже маниформные синдромы при шизофрении ближе к циклотимной мании, чем депрессивно-токсические или депрессивные хронические органические, а также депрессивно-шизофренные состояния к циклотимной депрессии.

Необходимо также указать, что, помимо выраженных психопатологических картин циклотимных депрессий и маний, встречается много абортивных, только начинающихся или затухающих случаев. Однако такие случаи сравнительно редко попадают в поле зрения врача, да и диагностически они представляют иногда большие трудности. Нередко поэтому вдруг какое-нибудь неожиданное самоубийство подтверждает диагноз, который казался сомнительным. В случаях маниакальных заболеваний помещение в клинику часто происходит лишь тогда, когда дело дошло до тяжелых материальных убытков, до прямых преступлений или грубых половых эксцессов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ганс

Еще по теме:


Люда, 15.12.2012 05:07:38
Помогите, у моего мужа мания, он хочет поцеловать меня ТАМ, но через мои трусы. Мне стыдно, и как с этим бороться? Можно ли его из-за этого поместить в психбольницу, а то совсем достал, маньяк-извращенец.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: