Лечение детей, больных гипотрофией
Ведущим расстройством в генезе гипотрофии является голодание, которое влечет за собой нарушение трофических процессов в организме. Поэтому в лечебном комплексе выделяются группы мероприятий, которые способствуют восстановлению нервно-трофических функций. Это в первую очередь создание оптимальных условий для нормализации функциональной деятельности нервной системы, органов пищеварения при соблюдении строгой профилактики перекрестной инфекции. После создания. оптимальной среды основой лечения должна быть признана диета. Лечение больных с I степенью гипотрофии не требует больших усилий, и его эффективность достигается сравнительно легко. Удовлетворительная толерантность к пище позволяет назначать ребенку питание, количественно и качественно соответствующее его возрастным потребностям.
При II и III степени гипотрофии нужно учитывать снижение толерантности к пище в связи с недостаточной функцией пищеварительных желез. Восстановлению хорошей переносимости пищи способствует использование в лечебном комплексе витаминов, ферментов и гормонов, облегчающих процессы переваривания и усвоения. Но этих лечебных воздействий не всегда бывает достаточно, нужна еще медикаментозная терапия, корригирующая отдельные патогенетические нарушения. Комплекс лечебных мероприятий дополняет стимулирующая терапия.
Доказано быстрое нарастание прибавки массы тела и повышение уровня белков плазмы при помещении детей с гипотрофией в боксы с особым микроклиматом: температурой воздуха 29-30°, относительной влажностью воздуха 60-70%, частым обновлением его - до 150 раз в сутки. Организация температурного режима в помещении, несомненно, положительно влияет на физическое развитие ребенка, поскольку высвобождается энергия, идущая на покрытие расхода тепла.
Оптимальные условия способствуют усилению энергии накопления.
Требуется соблюдать большую осторожность, проводя прогулки в зимнее время, строго контролировать поведение ребенка в первые минуты пребывания на воздухе. Поэтому на прогулку детей с гипотрофией лучше выносить на руках. При побледнении лица и беспокойстве ребенка следует вернуться в помещение. Желательно, чтобы днем ребенок спал на веранде (с открытыми окнами).
Перед прогулкой и сном на веранде ребенку обязательно следует согреть ноги и руки, а если после прогулки они оказываются холодными, то на следующую прогулку ребенка нужно выносить с теплой грелкой. По нашим данным, полученным при исследовании дыхания у 27 детей во время сна на веранде (при температуре +12° и влажности 60%), у них значительно улучшилась функция дыхания и снизилась дыхательная недостаточность, хотя характер вдоха и выдоха у некоторых оставался нарушенным (зазубрины, ступени, удлинение паузы после выдоха). Приток прохладного свежего воздуха, по-видимому, положительно воздействует через нервно-рецепторные аппараты на центральную нервную систему. Улучшение же внешнего дыхания в свою очередь приводит к снижению гипоксемии и к лучшему функционированию регуляторных механизмов.
Все требования, которые предъявляются к одежде маленьких детей, сохраняются и для больных гипотрофией. Однако, учитывая нарушения гемодинамики, понижение температуры на конечностях у этих детей, необходимо утеплять и согревать их не только на прогулке, но и в помещении.
Немалое значение имеют устранение излишних раздражителей, создание обстановки покоя и максимального щажения. Это требование касается не только звуковых и зрительных "перегрузок". Важно снять и чрезмерное раздражение излишней и несоответствующей возрасту пищей, резкими колебаниями температур. Снять раздражитель - значит освободить от работы заинтересованные отделы центральной нервной системы, улучшить регуляцию. Восстановлению возбудимости способствует ласковое отношение к детям, частое общение с ними. При уходе за больным ребенком движения рук персонала должны быть мягкими, спокойными, поглаживающими.
Не менее благотворно на условно-рефлекторную деятельность ребенка влияют физические упражнения, которые обычно начинаются с массажа.
Необходимо улучшать аппетит у больного ребенка, который зависит в определенной мере от нормальной функции нервно-мышечного аппарата, а гимнастика и массаж являются средствами, нормализующими эти функции. Кроме того, при гипотрофии снижен тургор, отмечается ригидность мышц конечностей; поэтому общий массаж иногда дает эффект даже в тех случаях, когда другие лечебные мероприятия безуспешны. После массажа улучшается тургор, восстанавливается нормальный тонус мышц.
Методика упражнений и массажа зависит от степени гипотрофии, клинических проявлений ее, возраста и психомоторного развития больного. Врач, определяющий весь комплекс лечебных воздействий, решает, какие нарушения могут быть устранены посредством массажа и лечебной физкультуры. Нарушением тургор а и гипотонией обусловлена задержка развития статических функций при гипотрофии, и поэтому массаж проводится только при горизонтальном положении ребенка. В случаях ригидности отдельных групп мышц применяется только поглаживающий массаж и только при положительной реакции ребенка. Пассивные упражнения могут быть добавлены, если у ребенка отсутствует гипертонус.
При гипотрофии III степени лечебная физкультура ограничивается поглаживающим массажем, так как попытка производить пассивные движения может усилить существующий гипертонус. Активные движения затруднены из-за выраженного тормозного состояния коры. Массаж следует проводить в помещении с более высокой температурой воздуха (26-28°) и влажностью 50-70% обнажается только та область тела, на которой производится массаж. Персонал не должен во время процедуры громко разговаривать, в палате должно быть тихо. Улучшение состояния ребенка позволяет включать упражнения с рефлекторным разгибанием спины в положении на левом и правом боку. Общая длительность занятия вначале - не более 5-8 мин, нагрузка рассеянная; следует строго учитывать переносимость нагрузки. При II степени гипотрофии ЛФК повышает тонус организма, активизирует и нормализует обменные процессы, стимулирует и тренирует отсутствующие двигательные навыки, улучшает деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повышает неспецифическую сопротивляемость. Помимо приемов поглаживающего массажа в этой фазе могут быть использованы некоторые элементы растирания. При сохранившихся условно-рефлекторных реакциях используются активные движения в соответствии с уровнем развития ребенка, а при исчезновении гипертонии мышц - пассивные гимнастические упражнения. Длительность занятия ЛФК может быть доведена до 10- 12 мин, но упражнения для крупных мышечных групп не следует повторять дважды (повороты, присаживания).
Лечебная физическая культура в комплексной терапии гипотрофии I степени содействует общей стимуляции организма и нормализации основных нервных процессов. В занятие могут быть включены все виды массажа (поглаживание, растирание, разминание и вибрация), но роль его ограничивается подготовкой к активным движениям и заполнению паузы (отдыха) между упражнениями. Пассивные упражнения с приемами массажа показаны при задержке развития определенных навыков. В дальнейшем прибегают к приемам, побуждающим ребенка к активному выполнению движений. Длительность занятия индивидуальная, до 15 мин.
Во время бодрствования рекомендуется чаще брать ребенка на руки, разговаривать с ним, стараться вызвать у него ответную улыбку. В фазе репарации при I степени гипотрофии, если отсутствуют осложняющие гипотрофию заболевания, можно применять некоторые закаливающие мероприятия: воздушные ванны (начиная с 1 мин и постепенно удлиняя до 10 мин), которые удобно проводить при переодевании ребенка, а также поочередно гигиенические (температура воды 36-37°) и лечебные хвойные ванны. Ванна может быть закончена обливанием более прохладной водой (на 1-2° ниже температуры воды в ванне). Эти мероприятия недопустимы при II и особенно III степени гипотрофии.
Стремясь к быстрейшему восстановлению долженствующей массы при увеличении суточного калоража или объема пищи, также нужно строго руководствоваться степенью переносимости пищи.
В некоторых случаях само расстройство питания возникает из-за нарушения соотношения между отдельными ингредиентами пищи.
При изменении состава пищи меняются обмен веществ, функция и трофика тканей. Для восстановления их необходимо корригировать содержание белков, жиров и углеводов в рационе.
Особенно важно позаботиться о восполнении потребности организма в белке - полноценном "строительном" материале для процессов роста, ферментной и гормональной деятельности, формирования как естественного, так и приобретенного иммунитета.
М. С. Маслов рекомендует доводить количество белка до 5-6 г на 1 кг массы. В зарубежной литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии на течение гипотрофии нагрузок, доходящих до 15 г на 1 кг массы в день. О хорошей переносимости белка при гипотрофии сообщают Н. Ф. Толкачевская, Т. А. Балезина, С. Г. Звягинцева и сотрудники. Вместе с тем многолетние наблюдения ряда авторов свидетельствовали о достаточности возрастных норм белка с расчетом его на долженствующую массу тела. Содержание белка при таких расчетах составляет 4,5-5 г/кг.
Как установила Н. Ф. Толкачевская, уже в возрасте 4-6 месяцев у ребенка совершенствуются регуляторные механизмы азотистого обмена и появляется возможность поддерживать необходимый уровень белка с помощью регуляции экскреции азота. При избыточном белковом питании наступают раннее биохимическое созревание ребенка, перенапряжение ренальной экскреции, возникает предрасположение к аллергическим заболеваниям. Эти сведения особенно важны для расчета белковой нагрузки в рационе детей, страдающих гипотрофией, так как у них, возможно, в силу преобладания процессов катаболизма имеется гипераминоацидурия и более высокие цифры аминного азота в крови. Избыточные нагрузки белком будут усугублять последствия ренальной нагрузки, и поэтому при составлении рациона следует использовать смеси, дающие 3-3,5 г/кг белка.
Для больных гипотрофией белки необходимо рассчитывать на долженствующую массу и только для детей со значительным дефицитом массы (гипотрофия II-III степени) расчет ведется на приблизительно долженствующую: масса фактическая плюс 20% от фактической.
Примерный расчет. Ребенок, родившийся с массой 2700 г, в 3 месяца имеет массу 3800 г. Долженствующая масса слагается из долженствующей при рождении и помесячных прибавок: 3000 + 600 + 800 + 800 = 5200 г. Дефицит массы составляет: 5200 - 3800 = 1400 г, т. е. около 30%. Приблизительная долженствующая масса равна: 3800 + 20% от него (760 г), т. е. 3800 + 760 = 4560 г. На эти 4,5 кг и рассчитывается белок пищи.
Общие расчетные данные, однако, никак не могут считаться исчерпывающими. Необходимо учитывать расход белка при лихорадочных реакциях, на обеспечение иммунитета, напряженность нервно-психических процессов. На усвоение азота оказывает влияние и время года. Наиболее низкая ретенция азота наблюдается весной. Правильность выбора нормы белка должна контролироваться динамикой кривой массы и улучшением общего состояния ребенка.
На кривую массы оказывают влияние не только процессы усвоения, но и процессы отложения, которые лучше обеспечиваются углеводами и жирами. Количество необходимых углеводов должно в 4 раза превышать количество получаемого белка. Тогда сохраняется правильное соотношение между пищевыми ингредиентами и обеспечиваются достаточная усвояемость белка, задержка азота в организме. Количество углеводов, так же как и белка, рассчитывается на долженствующую массу. Обычно дети хорошо переносят нагрузку легко усвояемыми углеводами, однако при тяжелых дистрофиях может оказаться нарушенным усвоение даже их. Толерантность к углеводам контролируется гликемическими кривыми. Энтеральная нагрузка сахаром (2 г/кг) позволяет выделить детей с высокой и низкой способностью усваивать углеводы. Решающее значение при оценке толерантности по гликемической кривой имеет гипогликемический показатель. Чем он выше, тем ниже толерантность. Плоская (ареактивная) гликемическая кривая указывает еще и на нарушение процессов всасывания углеводов. В этих случаях часть потребности в углеводах может быть восполнена внутривенно введением глюкозы с последующей инъекцией инсулина. По данным авторов, как энтерально, так и внутривенно введенная глюкоза способствует покрытию энергетических затрат, обеспечивая повышенный у детей с гипотрофией гликолиз, а также уменьшает креатинурию, т. е. сдерживает распад эндогенного белка. В отдельных случаях нагрузку сахаром увеличивают и при грудном вскармливании, и особенно при вскармливании донорским грудным молоком с добавлением глюкозы.
Наиболее сложным является вопрос об удовлетворении потребности ребенка в жирах. Наряду с энергетическим значением их установлено участие жира в иммунных и пластических процессах, влияние на использование белков, минеральных солей и витаминов. Вместе с тем переносимость пищевого жира у детей с гипотрофией нарушается более всего. Назначая его, приходится рассчитывать потребность в жирах не на долженствующую, а на фактическую массу. В. Г. Кисляковская считает возможным рассчитывать на среднюю между существующей (фактической) и долженствующей массой, а недостающее количество жира при вскармливании смесями восполнять жиром печени трески (рыбьим жиром).
Сложность обеспечения жиром детей, страдающих гипотрофией, состоит в том, что потребность в жире должна быть удовлетворена с учетом содержания в пище полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой и арахидоновой). При грудном вскармливании дети получают их в достаточном количестве с молоком матери. В коровьем же молоке количество линолевой кислоты не превышает 2% общего жира, а линоленовая обнаруживается в виде следов. Появились сообщения о возможности добавок к молочным смесям растительного жира. Например, в состав гуманизированных сухих смесей "Малютка" и "Малыш" введены растительные жиры, содержащие линолевую и линоленовую кислоты. Из линоленовой кислоты при участии пиридоксина в организме ребенка образуется арахидоновая кислота с высокой биологической активностью, от содержания которой зависят общее развитие, упитанность, состояние белкового и липидного обмена, иммунная реактивность ребенка.
Рыбий жир характеризуется высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Однако, как вполне правильно отметил А. Ф. Тур, рыбий жир плохо переносится, вызывает дисфункцию желудочно-кишечного тракта и при длительном приеме почти всегда приводит к снижению аппетита. Кроме того, медицинский рыбий жир нестандартен и должен сохранить свое значение как медикаментозный препарат, но если он используется как источник жирорастворимых витаминов, то пищевая ценность его должна быть учтена при расчете жиров. Детям с гипотрофией рыбий жир следует назначать только в период реконвалесценции, начиная с нескольких капель и доводя до 1-3 чайных ложек в сутки в зависимости от возраста. При выборе вида пищи для лечебного питания больных с гипотрофией следует учитывать соотношение между жирами, белками и углеводами, которое при естественном вскармливании составляет 1 : 3 : 6, а при смешанном и при искусственном - 1:1, 5 : 3,5.
Для детей с гипотрофией, которые чаще находятся на смешанном или искусственном вскармливании, выбор смесей ограничивается использованием двутретного и цельного коровьего молока. И то и другое применяется преимущественно в виде кефира. Смесь 3В (В-рис, сладкая, восстановленная из сухой, и кефир В) дается детям до 3 мес. Длительное использование В-риса или кефира В всегда требует коррекции при подсчете ингредиентов. Особенно ощутим при этом дефицит жира, количество которого в смеси В в 2 раза меньше, что требует коррекции сливками (на 100 г смеси - 10 г 10% сливок или 5 г 20%), иначе наступает жировое голодание. Разумеется, такая коррекция возможна в постадаптивный период, т. е. при наступившей устойчивой репарации.
По данным Института питания АМН, все разведения молока могут быть с успехом заменены гуманизированными смесями "Малютка" и "Малыш". Их состав как количественно, так и качественно почти полностью приближается к женскому молоку.
Даже при вскармливании новорожденных детей смесью "Малютка" были получены хорошие результаты (удовлетворительные прибавки массы тела, быстрое восстановление ее после физиологических потерь), что позволяет рассчитывать на хороший эффект при использовании гумманизированных смесей для кормления детей с гипотрофией. В фазе адаптации, по-видимому, рационально использовать смесь "Малютка", а затем переводить ребенка на кормление смесью "Малыш" При апробировании этих смесей дети охотно их ели, не срыгивали, кишечных расстройств у них не наблюдалось, количество пищи не превышало возрастных норм, а развитие детей протекало нормально. В эти смеси впервые были включены растительные жиры (рафинированное, дезодорированное растительное масло), витаминные препараты и минеральные соли.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Лидия Тимошкина
При II и III степени гипотрофии нужно учитывать снижение толерантности к пище в связи с недостаточной функцией пищеварительных желез. Восстановлению хорошей переносимости пищи способствует использование в лечебном комплексе витаминов, ферментов и гормонов, облегчающих процессы переваривания и усвоения. Но этих лечебных воздействий не всегда бывает достаточно, нужна еще медикаментозная терапия, корригирующая отдельные патогенетические нарушения. Комплекс лечебных мероприятий дополняет стимулирующая терапия.
Организация среды и режима
При лечении больного гипотрофией учитываются нарушения со стороны органов и систем, влияющих на динамику массы тела. Ребенок с гипотрофией по сравнению со здоровыми детьми того же возраста имеет диспропорцию в отношении массы к поверхности тела, т. е. меньшей массе соответствует относительно большая поверхность тела, что требует излишней выработки энергии на единицу поверхности тела для поддержания постоянной его температуры. В этом отношении интересна трактовка дистрофии венгерским педиатром Кулином, который считает, что гипотрофия (дистрофия) III степени не является проблемой сложного нарушения обмена веществ и рассматривает несоответствие анаболизма и катаболизма как результат нарушения соотношения между поверхностью тела и массой. По Кулину, большая затрата энергии на поддержание теплового баланса исключает возможность пластических процессов. Не соглашаясь с автором в понимании сущности гипотрофии как заболевания, можно учесть его высказывания о необходимости создания температурного режима для больных гипотрофией с целью сохранения у них теплового баланса.Доказано быстрое нарастание прибавки массы тела и повышение уровня белков плазмы при помещении детей с гипотрофией в боксы с особым микроклиматом: температурой воздуха 29-30°, относительной влажностью воздуха 60-70%, частым обновлением его - до 150 раз в сутки. Организация температурного режима в помещении, несомненно, положительно влияет на физическое развитие ребенка, поскольку высвобождается энергия, идущая на покрытие расхода тепла.
Оптимальные условия способствуют усилению энергии накопления.
Требуется соблюдать большую осторожность, проводя прогулки в зимнее время, строго контролировать поведение ребенка в первые минуты пребывания на воздухе. Поэтому на прогулку детей с гипотрофией лучше выносить на руках. При побледнении лица и беспокойстве ребенка следует вернуться в помещение. Желательно, чтобы днем ребенок спал на веранде (с открытыми окнами).
Перед прогулкой и сном на веранде ребенку обязательно следует согреть ноги и руки, а если после прогулки они оказываются холодными, то на следующую прогулку ребенка нужно выносить с теплой грелкой. По нашим данным, полученным при исследовании дыхания у 27 детей во время сна на веранде (при температуре +12° и влажности 60%), у них значительно улучшилась функция дыхания и снизилась дыхательная недостаточность, хотя характер вдоха и выдоха у некоторых оставался нарушенным (зазубрины, ступени, удлинение паузы после выдоха). Приток прохладного свежего воздуха, по-видимому, положительно воздействует через нервно-рецепторные аппараты на центральную нервную систему. Улучшение же внешнего дыхания в свою очередь приводит к снижению гипоксемии и к лучшему функционированию регуляторных механизмов.
Все требования, которые предъявляются к одежде маленьких детей, сохраняются и для больных гипотрофией. Однако, учитывая нарушения гемодинамики, понижение температуры на конечностях у этих детей, необходимо утеплять и согревать их не только на прогулке, но и в помещении.
Немалое значение имеют устранение излишних раздражителей, создание обстановки покоя и максимального щажения. Это требование касается не только звуковых и зрительных "перегрузок". Важно снять и чрезмерное раздражение излишней и несоответствующей возрасту пищей, резкими колебаниями температур. Снять раздражитель - значит освободить от работы заинтересованные отделы центральной нервной системы, улучшить регуляцию. Восстановлению возбудимости способствует ласковое отношение к детям, частое общение с ними. При уходе за больным ребенком движения рук персонала должны быть мягкими, спокойными, поглаживающими.
Не менее благотворно на условно-рефлекторную деятельность ребенка влияют физические упражнения, которые обычно начинаются с массажа.
Необходимо улучшать аппетит у больного ребенка, который зависит в определенной мере от нормальной функции нервно-мышечного аппарата, а гимнастика и массаж являются средствами, нормализующими эти функции. Кроме того, при гипотрофии снижен тургор, отмечается ригидность мышц конечностей; поэтому общий массаж иногда дает эффект даже в тех случаях, когда другие лечебные мероприятия безуспешны. После массажа улучшается тургор, восстанавливается нормальный тонус мышц.
Методика упражнений и массажа зависит от степени гипотрофии, клинических проявлений ее, возраста и психомоторного развития больного. Врач, определяющий весь комплекс лечебных воздействий, решает, какие нарушения могут быть устранены посредством массажа и лечебной физкультуры. Нарушением тургор а и гипотонией обусловлена задержка развития статических функций при гипотрофии, и поэтому массаж проводится только при горизонтальном положении ребенка. В случаях ригидности отдельных групп мышц применяется только поглаживающий массаж и только при положительной реакции ребенка. Пассивные упражнения могут быть добавлены, если у ребенка отсутствует гипертонус.
При гипотрофии III степени лечебная физкультура ограничивается поглаживающим массажем, так как попытка производить пассивные движения может усилить существующий гипертонус. Активные движения затруднены из-за выраженного тормозного состояния коры. Массаж следует проводить в помещении с более высокой температурой воздуха (26-28°) и влажностью 50-70% обнажается только та область тела, на которой производится массаж. Персонал не должен во время процедуры громко разговаривать, в палате должно быть тихо. Улучшение состояния ребенка позволяет включать упражнения с рефлекторным разгибанием спины в положении на левом и правом боку. Общая длительность занятия вначале - не более 5-8 мин, нагрузка рассеянная; следует строго учитывать переносимость нагрузки. При II степени гипотрофии ЛФК повышает тонус организма, активизирует и нормализует обменные процессы, стимулирует и тренирует отсутствующие двигательные навыки, улучшает деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повышает неспецифическую сопротивляемость. Помимо приемов поглаживающего массажа в этой фазе могут быть использованы некоторые элементы растирания. При сохранившихся условно-рефлекторных реакциях используются активные движения в соответствии с уровнем развития ребенка, а при исчезновении гипертонии мышц - пассивные гимнастические упражнения. Длительность занятия ЛФК может быть доведена до 10- 12 мин, но упражнения для крупных мышечных групп не следует повторять дважды (повороты, присаживания).
Лечебная физическая культура в комплексной терапии гипотрофии I степени содействует общей стимуляции организма и нормализации основных нервных процессов. В занятие могут быть включены все виды массажа (поглаживание, растирание, разминание и вибрация), но роль его ограничивается подготовкой к активным движениям и заполнению паузы (отдыха) между упражнениями. Пассивные упражнения с приемами массажа показаны при задержке развития определенных навыков. В дальнейшем прибегают к приемам, побуждающим ребенка к активному выполнению движений. Длительность занятия индивидуальная, до 15 мин.
Во время бодрствования рекомендуется чаще брать ребенка на руки, разговаривать с ним, стараться вызвать у него ответную улыбку. В фазе репарации при I степени гипотрофии, если отсутствуют осложняющие гипотрофию заболевания, можно применять некоторые закаливающие мероприятия: воздушные ванны (начиная с 1 мин и постепенно удлиняя до 10 мин), которые удобно проводить при переодевании ребенка, а также поочередно гигиенические (температура воды 36-37°) и лечебные хвойные ванны. Ванна может быть закончена обливанием более прохладной водой (на 1-2° ниже температуры воды в ванне). Эти мероприятия недопустимы при II и особенно III степени гипотрофии.
Диетотерапия
Для того чтобы избежать перераздражающего действия пищи на желудочно-кишечный тракт, прибегают к принципу "омолаживания" режима кормления и самой пищи, т. е. назначают более частые кормления, используют женское молоко или смеси, предназначенные для детей более раннего возраста.Стремясь к быстрейшему восстановлению долженствующей массы при увеличении суточного калоража или объема пищи, также нужно строго руководствоваться степенью переносимости пищи.
В некоторых случаях само расстройство питания возникает из-за нарушения соотношения между отдельными ингредиентами пищи.
При изменении состава пищи меняются обмен веществ, функция и трофика тканей. Для восстановления их необходимо корригировать содержание белков, жиров и углеводов в рационе.
Особенно важно позаботиться о восполнении потребности организма в белке - полноценном "строительном" материале для процессов роста, ферментной и гормональной деятельности, формирования как естественного, так и приобретенного иммунитета.
М. С. Маслов рекомендует доводить количество белка до 5-6 г на 1 кг массы. В зарубежной литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии на течение гипотрофии нагрузок, доходящих до 15 г на 1 кг массы в день. О хорошей переносимости белка при гипотрофии сообщают Н. Ф. Толкачевская, Т. А. Балезина, С. Г. Звягинцева и сотрудники. Вместе с тем многолетние наблюдения ряда авторов свидетельствовали о достаточности возрастных норм белка с расчетом его на долженствующую массу тела. Содержание белка при таких расчетах составляет 4,5-5 г/кг.
Как установила Н. Ф. Толкачевская, уже в возрасте 4-6 месяцев у ребенка совершенствуются регуляторные механизмы азотистого обмена и появляется возможность поддерживать необходимый уровень белка с помощью регуляции экскреции азота. При избыточном белковом питании наступают раннее биохимическое созревание ребенка, перенапряжение ренальной экскреции, возникает предрасположение к аллергическим заболеваниям. Эти сведения особенно важны для расчета белковой нагрузки в рационе детей, страдающих гипотрофией, так как у них, возможно, в силу преобладания процессов катаболизма имеется гипераминоацидурия и более высокие цифры аминного азота в крови. Избыточные нагрузки белком будут усугублять последствия ренальной нагрузки, и поэтому при составлении рациона следует использовать смеси, дающие 3-3,5 г/кг белка.
Для больных гипотрофией белки необходимо рассчитывать на долженствующую массу и только для детей со значительным дефицитом массы (гипотрофия II-III степени) расчет ведется на приблизительно долженствующую: масса фактическая плюс 20% от фактической.
Примерный расчет. Ребенок, родившийся с массой 2700 г, в 3 месяца имеет массу 3800 г. Долженствующая масса слагается из долженствующей при рождении и помесячных прибавок: 3000 + 600 + 800 + 800 = 5200 г. Дефицит массы составляет: 5200 - 3800 = 1400 г, т. е. около 30%. Приблизительная долженствующая масса равна: 3800 + 20% от него (760 г), т. е. 3800 + 760 = 4560 г. На эти 4,5 кг и рассчитывается белок пищи.
Общие расчетные данные, однако, никак не могут считаться исчерпывающими. Необходимо учитывать расход белка при лихорадочных реакциях, на обеспечение иммунитета, напряженность нервно-психических процессов. На усвоение азота оказывает влияние и время года. Наиболее низкая ретенция азота наблюдается весной. Правильность выбора нормы белка должна контролироваться динамикой кривой массы и улучшением общего состояния ребенка.
На кривую массы оказывают влияние не только процессы усвоения, но и процессы отложения, которые лучше обеспечиваются углеводами и жирами. Количество необходимых углеводов должно в 4 раза превышать количество получаемого белка. Тогда сохраняется правильное соотношение между пищевыми ингредиентами и обеспечиваются достаточная усвояемость белка, задержка азота в организме. Количество углеводов, так же как и белка, рассчитывается на долженствующую массу. Обычно дети хорошо переносят нагрузку легко усвояемыми углеводами, однако при тяжелых дистрофиях может оказаться нарушенным усвоение даже их. Толерантность к углеводам контролируется гликемическими кривыми. Энтеральная нагрузка сахаром (2 г/кг) позволяет выделить детей с высокой и низкой способностью усваивать углеводы. Решающее значение при оценке толерантности по гликемической кривой имеет гипогликемический показатель. Чем он выше, тем ниже толерантность. Плоская (ареактивная) гликемическая кривая указывает еще и на нарушение процессов всасывания углеводов. В этих случаях часть потребности в углеводах может быть восполнена внутривенно введением глюкозы с последующей инъекцией инсулина. По данным авторов, как энтерально, так и внутривенно введенная глюкоза способствует покрытию энергетических затрат, обеспечивая повышенный у детей с гипотрофией гликолиз, а также уменьшает креатинурию, т. е. сдерживает распад эндогенного белка. В отдельных случаях нагрузку сахаром увеличивают и при грудном вскармливании, и особенно при вскармливании донорским грудным молоком с добавлением глюкозы.
Наиболее сложным является вопрос об удовлетворении потребности ребенка в жирах. Наряду с энергетическим значением их установлено участие жира в иммунных и пластических процессах, влияние на использование белков, минеральных солей и витаминов. Вместе с тем переносимость пищевого жира у детей с гипотрофией нарушается более всего. Назначая его, приходится рассчитывать потребность в жирах не на долженствующую, а на фактическую массу. В. Г. Кисляковская считает возможным рассчитывать на среднюю между существующей (фактической) и долженствующей массой, а недостающее количество жира при вскармливании смесями восполнять жиром печени трески (рыбьим жиром).
Сложность обеспечения жиром детей, страдающих гипотрофией, состоит в том, что потребность в жире должна быть удовлетворена с учетом содержания в пище полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой и арахидоновой). При грудном вскармливании дети получают их в достаточном количестве с молоком матери. В коровьем же молоке количество линолевой кислоты не превышает 2% общего жира, а линоленовая обнаруживается в виде следов. Появились сообщения о возможности добавок к молочным смесям растительного жира. Например, в состав гуманизированных сухих смесей "Малютка" и "Малыш" введены растительные жиры, содержащие линолевую и линоленовую кислоты. Из линоленовой кислоты при участии пиридоксина в организме ребенка образуется арахидоновая кислота с высокой биологической активностью, от содержания которой зависят общее развитие, упитанность, состояние белкового и липидного обмена, иммунная реактивность ребенка.
Рыбий жир характеризуется высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. Однако, как вполне правильно отметил А. Ф. Тур, рыбий жир плохо переносится, вызывает дисфункцию желудочно-кишечного тракта и при длительном приеме почти всегда приводит к снижению аппетита. Кроме того, медицинский рыбий жир нестандартен и должен сохранить свое значение как медикаментозный препарат, но если он используется как источник жирорастворимых витаминов, то пищевая ценность его должна быть учтена при расчете жиров. Детям с гипотрофией рыбий жир следует назначать только в период реконвалесценции, начиная с нескольких капель и доводя до 1-3 чайных ложек в сутки в зависимости от возраста. При выборе вида пищи для лечебного питания больных с гипотрофией следует учитывать соотношение между жирами, белками и углеводами, которое при естественном вскармливании составляет 1 : 3 : 6, а при смешанном и при искусственном - 1:1, 5 : 3,5.
Для детей с гипотрофией, которые чаще находятся на смешанном или искусственном вскармливании, выбор смесей ограничивается использованием двутретного и цельного коровьего молока. И то и другое применяется преимущественно в виде кефира. Смесь 3В (В-рис, сладкая, восстановленная из сухой, и кефир В) дается детям до 3 мес. Длительное использование В-риса или кефира В всегда требует коррекции при подсчете ингредиентов. Особенно ощутим при этом дефицит жира, количество которого в смеси В в 2 раза меньше, что требует коррекции сливками (на 100 г смеси - 10 г 10% сливок или 5 г 20%), иначе наступает жировое голодание. Разумеется, такая коррекция возможна в постадаптивный период, т. е. при наступившей устойчивой репарации.
По данным Института питания АМН, все разведения молока могут быть с успехом заменены гуманизированными смесями "Малютка" и "Малыш". Их состав как количественно, так и качественно почти полностью приближается к женскому молоку.
Даже при вскармливании новорожденных детей смесью "Малютка" были получены хорошие результаты (удовлетворительные прибавки массы тела, быстрое восстановление ее после физиологических потерь), что позволяет рассчитывать на хороший эффект при использовании гумманизированных смесей для кормления детей с гипотрофией. В фазе адаптации, по-видимому, рационально использовать смесь "Малютка", а затем переводить ребенка на кормление смесью "Малыш" При апробировании этих смесей дети охотно их ели, не срыгивали, кишечных расстройств у них не наблюдалось, количество пищи не превышало возрастных норм, а развитие детей протекало нормально. В эти смеси впервые были включены растительные жиры (рафинированное, дезодорированное растительное масло), витаминные препараты и минеральные соли.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Лидия Тимошкина