Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов


Рубец на матке как фактор осложнения беременности и родов Основное внимание должно быть уделено тактике ведения родов после бывшего кесарева сечения. Для правильного решения необходимо предварительно получить представление по следующим вопросам:

1. Какова давность производства операции? Это позволит дать оценку послеоперационному рубцу, в какой мере он является окрепшим. В этом отношении беременность ранее чем через год после операции является нежелательной.

2. Какая была методика операции - корпоральная или в нижнем сегменте матки? По данным почти всех авторов, частота последующего разрыва матки по рубцу происходит значительно чаще после корпорального кесарева сечения. По сводным литературным данным, приведенным А. С. Слепых, частота разрыва матки после корпорального сечения при последующих беременности и родах составляет 11,2%, а после операции в нижнем сегменте только 1,78%. Одной из причин этого, как указывает Б. Л. Басин, является большая рабочая нагрузка на рубец в теле матки, чем в нижнем ее сегменте, благодаря более сильным и продолжительным сокращениям матки в области тела, чем в области нижнего сегмента во время акта родов. По нашему мнению, следует учесть также, что клиническая симптоматология угрожающего разрыва матки в нижнем ее сегменте больше выражена, чем при наличии рубца на теле матки. В результате угроза корпорального разрыва матки часто просматривается, в то время как при рубце в нижнем сегменте она чаще распознается и своевременно ликвидируется. Как показала Р. А. Курбатова, угрожающий разрыв матки в родах распознается в 8 раз чаще при рубце в нижнем сегменте, чем при рубце на теле матки.

3. Какие были в прошлом показания к кесареву сечению? Если эта причина носит постоянный характер, такой, например, как выраженное анатомическое сужение таза при относительно крупном плоде, или наличие зашитого пузырно-влагалищного свища, или рубцовая атрезия влагалища, это предопределяет заранее необходимость повторного кесарева сечения. Здесь следует подчеркнуть, что само по себе анатомическое сужение таза без учета размеров плода (при предшествующих родах и теперь) еще не говорит о необходимости оперативного родоразрешения (если только сужение таза не достигло III степени). Труднее этот вопрос решить при тазовом предлежании плода. До некоторой степени в этом случае может помочь рентгенопельвеометрия или ультразвуковая диагностика.

4. Как протекало заживление операционной раны? Вторичное заживление сигнализирует о неполноценности рубца на матке, однако и первичное заживление не всегда говорит о его полноценности. Как указано выше, при рентгенографии матки еще до наступления беременности даже при гладком течении послеоперационного периода нередко наблюдалась неполноценность рубца, выражающаяся в его местном истончении, наличии ниш и пр. Здесь вопрос упирается в несовершенство техники зашивания краев раны. В этом отношении Б. Л. Басин, основываясь на данных эксперимента на овцах, рекомендует уменьшение этажности швов на матке без погружения узлов в толщу ушиваемого миометрия, а также использование в качестве шовного материала капрона вместо шелка и кетгута, так как он медленно рассасывается и вызывает минимальную воспалительную реакцию со стороны ушиваемой ткани. Следует также учесть возможность неполноценного рубца на матке на почве перенесенного послеродового эндометрита.

5. Где расположена в матке плацента? Известную опасность представляем ее локализация в области операционного рубца, располагая к его несостоятельности.

6. Нет ли клинических проявлений угрожающего разрыва матки при данной беременности? Они нередко бывают стертыми. Особенно важное значение имеет появление болей в области операционного поля, обычно локализованных, иногда еще до начала родов, и резко усиливающихся во время схватки. Они могут сопровождаться истончением рубца, появлением признаков нарушения жизнедеятельности плода, слабостью родовой деятельности, беспокойным поведением роженицы и др. Появление из половых путей кровянистых выделений сигнализирует об уже наступившем разрыве матки. Во всех таких случаях необходимо немедленное оперативное родоразрешение.

Более сложным является вопрос о тактике ведения родов у женщин, перенесших в прошлом чревосечение в связи с разрывом матки в родах. В большинстве таких случаев основной причиной или располагающим фактором являются морфологические изменения стенки матки на почве разных заболеваний, связанных с криминальным вмешательством, воспалительным процессом или с другой патологией. После зашивания такого разрыва стенка матки продолжает оставаться неполноценной в структурном отношении и подвержена повторному нарушению при последующих родах. Б. Л. Басин называет такие разрывы матки гистопатическими, а А. С. Слепых обнаружил, что даже после обычного кесарева сечения с течением времени в области рубца происходит процесс склерозирования и демускуляризации. Не случайно Л. С. Персианинов указывает на необходимость в каждом отдельном случае продумать вопрос о полноценности матки, взять такую беременную или роженицу под особый контроль и своевременно уловить признаки угрожающего ее разрыва. Такая же настороженность должна быть проявлена у рожениц, перенесших в прошлом консервативную миомэктомию, особенно со вскрытием полости матки, а также у лиц, имевших в прошлом перфорацию матки и удаление фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца. Все эти обстоятельства диктуют для врача, ведущего роды, необходимость применять в ряде случаев консервативно-выжидательную тактику, а в отдельных случаях предусмотреть с самого начала хирургическую, особенно при зашитых разрывах матки большой протяженности.

Читать далее Поздний токсикоз беременных как фактор осложнения беременности и родов

Автор:  Светлана Беккер

Еще по теме:




Гость, 14.08.2011 13:07:18
Знакомство с этой патологией имеет значение с нескольких точек зрения. Прежде всего в отношении возникновения аллергических реакций, которые теперь нередко наблюдаются в результате проведенной ранее лекарственной терапии (антибиотиками, сульфаниламидными и другими препаратами). Знание прошлых заболеваний дает возможность выявить остаточные их проявления и дать должную им клиническую оценку. Немаловажное значение имеет ознакомление с перенесенными в прошлом оперативными вмешательствами, например с операцией на сердце (особенно с протезированием), па легких (удаление части или целого легкого), операцией нефрэктомии, зашиванием пузырно-влагалищного свища, операциями на кишечнике и др.). Все эти обстоятельства могут иметь значение при планировании тактики ведения родов.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: