Лекарственные воспалительные заболевания дыхательной системы
Происхождение этих заболеваний аллергическое, инфекционное или аспирационное. Аллергически обусловленные процессы - шоковые фрагменты - риниты, бронхиты, пневмонии и др.
Инфекционно обусловленные процессы возникают в результате смены первоначального инфекционного агента другими или вследствие эндо- и экзогенной суперинфекции.
Считают, что в первом случае новый инфекционный агент был налицо в инфекционном очаге вместе с основным возбудителем, но количественно преобладал основной микроорганизм. После устранения последнего под влиянием соответствующего химиотерапевтического средства второй агент, устойчивый к примененному препарату, начинает размножаться вместо основного микроорганизма и вызывает рецидив инфекции. Так, например, при пневмонии, вызванной смешанной инфекцией грам-положительных кокков и грамотрицательных микроорганизмов (клебсиелла и др.) и леченной пенициллином, рецидив может быть вызван нечувствительными к пенициллину клебсиеллами (бактериями Фридлендера) и (или) устойчивыми к пенициллину стафилококками.
При эндогенной инфекции также по лимфатическому, кровному или интраканаликулярному пути вторгаются микроорганизмы нормальной микробной флоры слизистых, кожи и кишечника и заполняют «вакуум» в освободившемся под влиянием этиологического лечения первоначального возбудителя очаге. Эти, вторично внедрившиеся в очаг микроорганизмы в основном апатогенны, но ввиду их устойчивости к антибиотикам (по меньшей мере к обычно применяемым антибиотикам) они могут в известных условиях, например, при локальном понижении защитных сил, вызвать рецидив (иногда более тяжелый и более трудно поддающийся лечению, чем первоначальное заболевание) инфекции. Условия для возникновения эндогенной суперинфекции и смены инфекционного агента - наличие смешанной инфекции, локальное ослабление защитных сил - чаще всего налицо при хронических заболеваниях (бронхиты, бронхоэктазы и др.), пневмониях, и поэтому рецидивы инфекции, обусловленные этими механизмами, возникают чаще при бронхоэктазах и других хронических болезнях.
Экзогенная суперинфекция отличается от эндогенной по тому, что вторично внедрившиеся в очаг инфекции микроорганизмы (стафилококки, грамотрицательные бактерии и др.) во время лечения химиотерапевтическими средствами или после него ведут свое начало из внешней, наиболее часто больничной среды.
Необходимо, однако, сказать, что эти три механизма у постели больного трудно можно разграничить совершенно точно. Во всех случаях роль лекарств (антибиотиков, кортикостероидов, цитостатических препаратов) в возникновении инфекционных процессов, независимо от механизма их возникновения, косвенная. Кроме того, для развития лекарственного инфекционного процесса необходимо также много других условий - понижение общих и местных защитных сил, обезвоживание организма, в частности дыхательных путей, например вследствие гипервентиляции при отравлении аспирином, сильно инфицированная внешняя среда и др. Вот почему такие инфекции чаще встречаются у детей и стариков, у больных тяжелыми общими заболеваниями (диабет и др.), при ослабленной местной защите вследствие наличия тяжелой эмфиземы легких, бронхоэктазов, ателектаза при раке легкого, при кавернах, легочных эмболиях и др., в больничной обстановке (ввиду гораздо больших возможностей экзогенной суперинфекции, чем в домашних условиях). Значение имеет также и вид применяемых медикаментов. Возникшие в связи с применением кортикостероидов и цитостатиков инфекции (как и при лучевом лечении) объясняют понижением защитных сил организма под влиянием этих средств. Как известно, они угнетают не только малигненные, но и здоровые клетки, и тем самым понижают образование антител, или же угнетают гемопоэз. Для примера можно привести лекарственный агранулоцитоз, который может осложниться инфекционной пневмонией. Что касается антибиотиков, то возможности развития суперинфекции наблюдаются больше при лечении высокими дозами пенициллина и при лечении тетрациклинами. Особенно часто встречаются лекарственно обусловленные инфекции дыхательной системы при комбинированном лечении химиотерапевтическими средствами, цитостатическими препаратами и кортикостероидами лейкозов, опухолей и др. Важным моментом также, кроме того, является и продолжительность лечения. Так например, изменения нормальной флоры верхних дыхательных путей при лечении антибиотиками особенно сильно выражены при более длительном лечении (на протяжении нескольких недель и дольше), несмотря на то, что некоторые изменения в этом отношении наступают еще в первые дни лечения.
Возбудителями вызванных лекарствами воспалительных процессов в дыхательной системе являются стафилококки (устойчивые к пенициллину и другим антибиотикам), кишечная палочка, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, микробактерии туберкулеза, кандидоз и реже - Geotrichum, Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Rhizomucor paraziticus. Инфекции, вызванные кандидами и Geotrichum, считаются преимущественно эндогенными. Criptococcus neoformans поражает дыхательную систему, особенно при наличии лимфогранулематоза, лейкемии и др..
К аспирационным лекарственным заболеваниям относят липоидную пневмонию и некоторые аспирационные пневмонии при коматозных состояниях, вызванных отравлениями снотворными и другими лекарствами.
Воспалительные заболевания дыхательных органов, вызванные действием токсических газов, паров и мельчайших порошков, представляют объект токсикологии. Ввиду непосредственно раздражающего действия на дыхательную систему в малых концентрациях эти агенты вызывают трахеобронхиты, а в больших - легочный отек и бронхопневмонии, а иногда и кровоизлияния в легких. При ряде лекарственных воздействий и прежде всего при медикаментозных отравлениях, однако, могут развиться воспалительные дыхательные процессы инфекционного, аспирационного или аллергического происхождения, так что границы между токсикологической и «нормальной» (не токсикологической) лекарственной патологией не совсем четкие.
Инфекционно обусловленные процессы возникают в результате смены первоначального инфекционного агента другими или вследствие эндо- и экзогенной суперинфекции.
Считают, что в первом случае новый инфекционный агент был налицо в инфекционном очаге вместе с основным возбудителем, но количественно преобладал основной микроорганизм. После устранения последнего под влиянием соответствующего химиотерапевтического средства второй агент, устойчивый к примененному препарату, начинает размножаться вместо основного микроорганизма и вызывает рецидив инфекции. Так, например, при пневмонии, вызванной смешанной инфекцией грам-положительных кокков и грамотрицательных микроорганизмов (клебсиелла и др.) и леченной пенициллином, рецидив может быть вызван нечувствительными к пенициллину клебсиеллами (бактериями Фридлендера) и (или) устойчивыми к пенициллину стафилококками.
При эндогенной инфекции также по лимфатическому, кровному или интраканаликулярному пути вторгаются микроорганизмы нормальной микробной флоры слизистых, кожи и кишечника и заполняют «вакуум» в освободившемся под влиянием этиологического лечения первоначального возбудителя очаге. Эти, вторично внедрившиеся в очаг микроорганизмы в основном апатогенны, но ввиду их устойчивости к антибиотикам (по меньшей мере к обычно применяемым антибиотикам) они могут в известных условиях, например, при локальном понижении защитных сил, вызвать рецидив (иногда более тяжелый и более трудно поддающийся лечению, чем первоначальное заболевание) инфекции. Условия для возникновения эндогенной суперинфекции и смены инфекционного агента - наличие смешанной инфекции, локальное ослабление защитных сил - чаще всего налицо при хронических заболеваниях (бронхиты, бронхоэктазы и др.), пневмониях, и поэтому рецидивы инфекции, обусловленные этими механизмами, возникают чаще при бронхоэктазах и других хронических болезнях.
Экзогенная суперинфекция отличается от эндогенной по тому, что вторично внедрившиеся в очаг инфекции микроорганизмы (стафилококки, грамотрицательные бактерии и др.) во время лечения химиотерапевтическими средствами или после него ведут свое начало из внешней, наиболее часто больничной среды.
Необходимо, однако, сказать, что эти три механизма у постели больного трудно можно разграничить совершенно точно. Во всех случаях роль лекарств (антибиотиков, кортикостероидов, цитостатических препаратов) в возникновении инфекционных процессов, независимо от механизма их возникновения, косвенная. Кроме того, для развития лекарственного инфекционного процесса необходимо также много других условий - понижение общих и местных защитных сил, обезвоживание организма, в частности дыхательных путей, например вследствие гипервентиляции при отравлении аспирином, сильно инфицированная внешняя среда и др. Вот почему такие инфекции чаще встречаются у детей и стариков, у больных тяжелыми общими заболеваниями (диабет и др.), при ослабленной местной защите вследствие наличия тяжелой эмфиземы легких, бронхоэктазов, ателектаза при раке легкого, при кавернах, легочных эмболиях и др., в больничной обстановке (ввиду гораздо больших возможностей экзогенной суперинфекции, чем в домашних условиях). Значение имеет также и вид применяемых медикаментов. Возникшие в связи с применением кортикостероидов и цитостатиков инфекции (как и при лучевом лечении) объясняют понижением защитных сил организма под влиянием этих средств. Как известно, они угнетают не только малигненные, но и здоровые клетки, и тем самым понижают образование антител, или же угнетают гемопоэз. Для примера можно привести лекарственный агранулоцитоз, который может осложниться инфекционной пневмонией. Что касается антибиотиков, то возможности развития суперинфекции наблюдаются больше при лечении высокими дозами пенициллина и при лечении тетрациклинами. Особенно часто встречаются лекарственно обусловленные инфекции дыхательной системы при комбинированном лечении химиотерапевтическими средствами, цитостатическими препаратами и кортикостероидами лейкозов, опухолей и др. Важным моментом также, кроме того, является и продолжительность лечения. Так например, изменения нормальной флоры верхних дыхательных путей при лечении антибиотиками особенно сильно выражены при более длительном лечении (на протяжении нескольких недель и дольше), несмотря на то, что некоторые изменения в этом отношении наступают еще в первые дни лечения.
Возбудителями вызванных лекарствами воспалительных процессов в дыхательной системе являются стафилококки (устойчивые к пенициллину и другим антибиотикам), кишечная палочка, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, микробактерии туберкулеза, кандидоз и реже - Geotrichum, Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus, Rhizomucor paraziticus. Инфекции, вызванные кандидами и Geotrichum, считаются преимущественно эндогенными. Criptococcus neoformans поражает дыхательную систему, особенно при наличии лимфогранулематоза, лейкемии и др..
К аспирационным лекарственным заболеваниям относят липоидную пневмонию и некоторые аспирационные пневмонии при коматозных состояниях, вызванных отравлениями снотворными и другими лекарствами.
Воспалительные заболевания дыхательных органов, вызванные действием токсических газов, паров и мельчайших порошков, представляют объект токсикологии. Ввиду непосредственно раздражающего действия на дыхательную систему в малых концентрациях эти агенты вызывают трахеобронхиты, а в больших - легочный отек и бронхопневмонии, а иногда и кровоизлияния в легких. При ряде лекарственных воздействий и прежде всего при медикаментозных отравлениях, однако, могут развиться воспалительные дыхательные процессы инфекционного, аспирационного или аллергического происхождения, так что границы между токсикологической и «нормальной» (не токсикологической) лекарственной патологией не совсем четкие.