Лекарственные септические костные неврозы
Асептический костный некроз или аваскулярный костный некроз - так называется образование некротического участка дегенеративного характера в эпифизах костей. Чаще всего его обнаруживают в головках бедренных, плечевых, пястных и плюсневых костей. Он может наступить первично или вторично. При первичных формах, какими являются, например, болезнь Лега-Кальве-Пертеса в молодом возрасте и болезнь Чандлера у взрослых, причина заболевания неизвестна. Вторичная форма наступает вследствие нарушения кровоснабжения кости в связи с некоторым основным заболеванием - повторяющиеся травмы, переломы костей, некоторые заболевания общего характера, как: гемоглобинозы, гемолитические анемии, болезнь Гоше, кессонная болезнь, ревматоидный артрит, псориаз и пр. Ряд наблюдений, проведенных в последние годы, показал, однако, что асептические костные некрозы, в основном развивающиеся в головке бедренной кости, могут наступить и при лечении большими дозами кортикостероидов.
Этиология. По мнению Heimann, первый случай костного некроза, по-видимому, наблюдали в 1952 г., однако, первый подробно изученный случай заболевания был описан Pietrogrande и Mestromarino в 1957 г. Sutton собрал до 1963 г. включительно всего 70 описанных в литературе случаев, среди которых 8 их собственных. Сюда относятся больные самыми разнообразными заболеваниями, такими, как: ревматоидный артрит, коллагенозы, саркоидоз, артрозы, подагра, легочные болезни, а также и некоторые кожные заболевания.
Перечисленные заболевания требуют длительного лечения более высокими или меньшими дозами кортикостероидных препаратов. В связи с этим правильно ставится вопрос об основном этиологическом факторе, который приводит к возникновению заболевания, - о кортикостероидах или об основном заболевании, по поводу которого они применяются. При рассмотрении различных заболеваний, становится ясным, что костные некрозы наблюдаются не только при ревматоидном артрите и коллагенозах (которые, как известно, могут сами по себе вызывать некроз костей), но и при заболеваниях, которые не вызывают некрозов костей, как например, кожные болезни, артрозы, подострый бактериальный эндокардит, легочные заболевания и др. Число больных перечисленными заболеваниями значительно - оно составляет около 1/3 заболеваний. Как видно, основное заболевание само по себе не может быть этиологическим фактором возникновения асептических костных некрозов. Кроме того, согласно Edstrom, асептические костные некрозы наступают самопроизвольно у больных ревматоидным артритом только при наличии длительного (не менее 10 лет) активного воспалительного процесса. Кроме того, по продолжительности заболевания их можно разделить на две группы. В первую группу входят больные, у которых лечение кортикостероидами начато вскоре после появления первых клинических признаков ревматоидного артрита, а асептический костный некроз наступил через несколько месяцев или несколько лет после начала лечения. Вторую группу составляют больные, у которых активная фаза ревматоидного артрита существует долгие годы, но асептический кожный некроз развился после применения кортикостероидов для лечения. Только у второй группы больных может появиться сомнение относительно этиологического значения проводимого лечения. Сам факт однако, что асептические кожные некрозы возникают при чрезвычайно широком круге разнообразных основных заболеваний, леченных кортикостероидами, но значительно чаще при ревматоидном полиартрите и коллагенозах, свидетельствует о том, что эти заболевания являются предрасполагающим фактором для их возникновения. Некоторые авторы сомневаются в этиологическом значении кортикостероидов, имея в виду большое разнообразие их дозировки и длительности применения этих препаратов, при которых наступал костный некроз. Однако приводимые этими авторами доводы несостоятельны, так как такое же возражение можно сделать и в отношении появления осложнений после применения и других медикаментов. Не следует пренебрегать различием в индивидуальной переносимости лекарств, которая иногда бывает значительной и придает разнообразный облик этим осложнениям у разных больных. Значение вида применяемого кортикостероидного препарата также не особенно большое. Более существенное значение имеют применяемая доза и длительность лечения. Sutton, однако, не придает большого значения размеру дозы, так как не устанавливают строгой корреляции между дозой, частотой и скоростью появления, а также и тяжестью клинических проявлений. Только у одного из их больных доза была выше средней. Не играет существенной роли и способ применения - пероральный или парентеральный. Это же можно сказать и в отношении различий по полу.
Самый короткий интервал, который наблюдали от начала лечения до появления первых клинических признаков костного некроза, - 3 недели, а самый длинный - от 54 до 96 недель.
Патогенез заболевания не выяснен. Предполагают, что в основе его лежит нарушение кровообращения в костях, и без того незначительное в области эпифизов ввиду немногочисленности и отсутствия связи конечных артериальных разветвлений с другими сосудами. Нарушение вызывается повышенной вязкостью и повышенной свертываемостью крови в связи с лечением кортикостероидами. Johnson считает, что длительное лечение высокими дозами кортикостероидов вызывает развитие васкулита (индуцированный кортизоном васкулит), который именно ответствен за нарушение кровообращения в костях. Нет оснований считать, что в основе костного некроза лежат механические моменты - компрессионные переломы, наступившие в связи с остеопорозом. Этим механизмом легко можно объяснить развитие остеонекроза головки бедренной кости, но нельзя объяснить остеонекроза головок других костей, особенно плечевой и пястных, которые не подвергаются механической нагрузке под влиянием веса тела.
Патологоанатомическая находка бывает различной в зависимости от стадии заболевания - развитие костного некроза, разрастание грануляционной ткани, а затем образование фиброза. При секвестрации инфаркта образуются поверхностные узуры с неравными краями. Суставной хрящ остается незатронутым, так как он имеет собственное кровоснабжение.
Клинический асептический костный некроз характеризуется двумя признаками - болью и ограничением движения. Позднее могут развиться атрофии мышц. Боль локализуется обычно в области пораженного участка кости. В некоторых случаях, однако, она может иррадиировать по протяжению конечности и сопровождаться спазмами мышц. При поражении головки бедренной кости боль может локализоваться только в коленном суставе. Чаще всего боли наступают медленно и прогрессирующе усиливаются. Они сильнее всего выражены в начальной, некротической стадии заболевания, после чего постепенно ослабевают. Serre и Simon описывают, однако, случай, когда клинические проявления наступили сразу, остро.
Движение ограничивается в различной степени - иногда до состояния полной неподвижности. Наступает хромота, которая иногда бывает значительной. При поражении головки бедренной кости абдукция, аддукция и ротация ноги ограничены.
Клинические признаки заболевания сохраняются на протяжении нескольких месяцев до года, после чего постепенно исчезают.
Из описанных до сих пор 70 случаев у 69 больных были поражены головки бедренных костей (чаще обоесторонне, чем односторонне), у 3 больных были одновременно поражены одна или обе головки плечевых костей. У одного больного была поражена только одна головка плечевых костей.
У больных ревматоидным артритом очень часто заболевание поражает одновременно и головки пястных костей.
При лабораторных исследованиях не обнаруживают специфических изменений.
Характерна рентгеновская находка. Она зависит от размеров и стадии поражения и может отсутствовать в начальной, некротической стадии заболевания, когда именно боль наиболее сильна. Первые рентгенологические проявления обычно наступают в стадии реваскуляризации. В области вертлужной впадины они характеризуются уплотнением кости, в котором обнаруживают иногда очаги просветления. Изменения эпифизов пораженных костей состоят в появлении треугольной формы очага поражения, расположенного основанием к суставному хрящу, причем в нем можно обнаружить очаговые просветления. Когда образуется секвестр, налицо узура различной глубины с негладкими краями. В стадии выздоровления нередко обнаруживают артрозные изменения пораженных суставов.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду туберкулезное заболевание сустава. Диагноз основывается на предшествующем лечении кортикостероидами, на отсутствии клинических и лабораторных данных на наличие туберкулеза, на благоприятной эволюции процесса, на результате проведенной в случае надобности костной пункционной биопсии.
Лечение состоит в немедленном прекращении приема кортикостероидов, в применении анаболических гормонов и сосудорасширяющих средств; движение следует ограничивать. При значительной деформации головки пораженной бедренной кости следует обсудить вопрос оперативного лечения - артропластики или артродеза. Это лечение дает хорошие результаты в 69% случаев.
Прогноз заболевания хороший. Оно излечивается в течение нескольких месяцев до одного года. В тяжелых случаях часто развиваются значительная деформация головки пораженной кости и вторичный артроз.
Этиология. По мнению Heimann, первый случай костного некроза, по-видимому, наблюдали в 1952 г., однако, первый подробно изученный случай заболевания был описан Pietrogrande и Mestromarino в 1957 г. Sutton собрал до 1963 г. включительно всего 70 описанных в литературе случаев, среди которых 8 их собственных. Сюда относятся больные самыми разнообразными заболеваниями, такими, как: ревматоидный артрит, коллагенозы, саркоидоз, артрозы, подагра, легочные болезни, а также и некоторые кожные заболевания.
Перечисленные заболевания требуют длительного лечения более высокими или меньшими дозами кортикостероидных препаратов. В связи с этим правильно ставится вопрос об основном этиологическом факторе, который приводит к возникновению заболевания, - о кортикостероидах или об основном заболевании, по поводу которого они применяются. При рассмотрении различных заболеваний, становится ясным, что костные некрозы наблюдаются не только при ревматоидном артрите и коллагенозах (которые, как известно, могут сами по себе вызывать некроз костей), но и при заболеваниях, которые не вызывают некрозов костей, как например, кожные болезни, артрозы, подострый бактериальный эндокардит, легочные заболевания и др. Число больных перечисленными заболеваниями значительно - оно составляет около 1/3 заболеваний. Как видно, основное заболевание само по себе не может быть этиологическим фактором возникновения асептических костных некрозов. Кроме того, согласно Edstrom, асептические костные некрозы наступают самопроизвольно у больных ревматоидным артритом только при наличии длительного (не менее 10 лет) активного воспалительного процесса. Кроме того, по продолжительности заболевания их можно разделить на две группы. В первую группу входят больные, у которых лечение кортикостероидами начато вскоре после появления первых клинических признаков ревматоидного артрита, а асептический костный некроз наступил через несколько месяцев или несколько лет после начала лечения. Вторую группу составляют больные, у которых активная фаза ревматоидного артрита существует долгие годы, но асептический кожный некроз развился после применения кортикостероидов для лечения. Только у второй группы больных может появиться сомнение относительно этиологического значения проводимого лечения. Сам факт однако, что асептические кожные некрозы возникают при чрезвычайно широком круге разнообразных основных заболеваний, леченных кортикостероидами, но значительно чаще при ревматоидном полиартрите и коллагенозах, свидетельствует о том, что эти заболевания являются предрасполагающим фактором для их возникновения. Некоторые авторы сомневаются в этиологическом значении кортикостероидов, имея в виду большое разнообразие их дозировки и длительности применения этих препаратов, при которых наступал костный некроз. Однако приводимые этими авторами доводы несостоятельны, так как такое же возражение можно сделать и в отношении появления осложнений после применения и других медикаментов. Не следует пренебрегать различием в индивидуальной переносимости лекарств, которая иногда бывает значительной и придает разнообразный облик этим осложнениям у разных больных. Значение вида применяемого кортикостероидного препарата также не особенно большое. Более существенное значение имеют применяемая доза и длительность лечения. Sutton, однако, не придает большого значения размеру дозы, так как не устанавливают строгой корреляции между дозой, частотой и скоростью появления, а также и тяжестью клинических проявлений. Только у одного из их больных доза была выше средней. Не играет существенной роли и способ применения - пероральный или парентеральный. Это же можно сказать и в отношении различий по полу.
Самый короткий интервал, который наблюдали от начала лечения до появления первых клинических признаков костного некроза, - 3 недели, а самый длинный - от 54 до 96 недель.
Патогенез заболевания не выяснен. Предполагают, что в основе его лежит нарушение кровообращения в костях, и без того незначительное в области эпифизов ввиду немногочисленности и отсутствия связи конечных артериальных разветвлений с другими сосудами. Нарушение вызывается повышенной вязкостью и повышенной свертываемостью крови в связи с лечением кортикостероидами. Johnson считает, что длительное лечение высокими дозами кортикостероидов вызывает развитие васкулита (индуцированный кортизоном васкулит), который именно ответствен за нарушение кровообращения в костях. Нет оснований считать, что в основе костного некроза лежат механические моменты - компрессионные переломы, наступившие в связи с остеопорозом. Этим механизмом легко можно объяснить развитие остеонекроза головки бедренной кости, но нельзя объяснить остеонекроза головок других костей, особенно плечевой и пястных, которые не подвергаются механической нагрузке под влиянием веса тела.
Патологоанатомическая находка бывает различной в зависимости от стадии заболевания - развитие костного некроза, разрастание грануляционной ткани, а затем образование фиброза. При секвестрации инфаркта образуются поверхностные узуры с неравными краями. Суставной хрящ остается незатронутым, так как он имеет собственное кровоснабжение.
Клинический асептический костный некроз характеризуется двумя признаками - болью и ограничением движения. Позднее могут развиться атрофии мышц. Боль локализуется обычно в области пораженного участка кости. В некоторых случаях, однако, она может иррадиировать по протяжению конечности и сопровождаться спазмами мышц. При поражении головки бедренной кости боль может локализоваться только в коленном суставе. Чаще всего боли наступают медленно и прогрессирующе усиливаются. Они сильнее всего выражены в начальной, некротической стадии заболевания, после чего постепенно ослабевают. Serre и Simon описывают, однако, случай, когда клинические проявления наступили сразу, остро.
Движение ограничивается в различной степени - иногда до состояния полной неподвижности. Наступает хромота, которая иногда бывает значительной. При поражении головки бедренной кости абдукция, аддукция и ротация ноги ограничены.
Клинические признаки заболевания сохраняются на протяжении нескольких месяцев до года, после чего постепенно исчезают.
Из описанных до сих пор 70 случаев у 69 больных были поражены головки бедренных костей (чаще обоесторонне, чем односторонне), у 3 больных были одновременно поражены одна или обе головки плечевых костей. У одного больного была поражена только одна головка плечевых костей.
У больных ревматоидным артритом очень часто заболевание поражает одновременно и головки пястных костей.
При лабораторных исследованиях не обнаруживают специфических изменений.
Характерна рентгеновская находка. Она зависит от размеров и стадии поражения и может отсутствовать в начальной, некротической стадии заболевания, когда именно боль наиболее сильна. Первые рентгенологические проявления обычно наступают в стадии реваскуляризации. В области вертлужной впадины они характеризуются уплотнением кости, в котором обнаруживают иногда очаги просветления. Изменения эпифизов пораженных костей состоят в появлении треугольной формы очага поражения, расположенного основанием к суставному хрящу, причем в нем можно обнаружить очаговые просветления. Когда образуется секвестр, налицо узура различной глубины с негладкими краями. В стадии выздоровления нередко обнаруживают артрозные изменения пораженных суставов.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду туберкулезное заболевание сустава. Диагноз основывается на предшествующем лечении кортикостероидами, на отсутствии клинических и лабораторных данных на наличие туберкулеза, на благоприятной эволюции процесса, на результате проведенной в случае надобности костной пункционной биопсии.
Лечение состоит в немедленном прекращении приема кортикостероидов, в применении анаболических гормонов и сосудорасширяющих средств; движение следует ограничивать. При значительной деформации головки пораженной бедренной кости следует обсудить вопрос оперативного лечения - артропластики или артродеза. Это лечение дает хорошие результаты в 69% случаев.
Прогноз заболевания хороший. Оно излечивается в течение нескольких месяцев до одного года. В тяжелых случаях часто развиваются значительная деформация головки пораженной кости и вторичный артроз.